董西蓮，鄭秀萍，陰 瑞，張 潔

目標(biāo)管理（management by objectives，MBO）是以目標(biāo)為導(dǎo)向的系統(tǒng)管理方法，依據(jù)行為科學(xué)理論，以人為中心，讓管理人員和工作人員共同參與目標(biāo)的制定，在目標(biāo)的實施過程中實行自我控制，調(diào)動組織成員的積極性，并對結(jié)果進(jìn)行考核、評價和獎懲的一種管理制度［1］。臨床護(hù)理路徑（CNP）是病人在住院期間的護(hù)理模式，是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共同制定的以病人為中心，從生理、心理、社會、疾病等方面進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理的一整套工作計劃。將目標(biāo)管理應(yīng)用于臨床護(hù)理路徑，目的是優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)行為，更好地規(guī)范臨床護(hù)理路徑，有效減少護(hù)理缺陷發(fā)生率，保證路徑中各項治療、護(hù)理、健康指導(dǎo)等能按時、正確、高質(zhì)量地完成，減少康復(fù)延遲及資源浪費，使病人獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。我院于2006年開始實施單病種臨床路徑管理，作為首批應(yīng)用科室，通過不斷地探索改進(jìn)，我科于2010年6月開始將目標(biāo)管理引入腹腔鏡子宮全切臨床護(hù)理路徑中，效果良好?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我科2010年6月—2013年5月腹腔鏡子宮全切病人180例為觀察組，2007年6月—2010年5月腹腔鏡子宮全切病人168例為對照組。兩組病人年齡、病程、病種、病情比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 對照組采用臨床護(hù)理路徑方法管理病人。觀察組將目標(biāo)管理法與臨床護(hù)理路徑相結(jié)合管理病人，對臨床護(hù)理路徑的管理流程分別按目標(biāo)管理的4個步驟設(shè)計和實施，包括目標(biāo)體系的制定、責(zé)任的分工、目標(biāo)的實施及目標(biāo)結(jié)果的考核評價。

1.2.1.1 制定目標(biāo)體系 實行目標(biāo)管理，建立一套完整的目標(biāo)體系是關(guān)鍵［2，3］。首先在原有臨床護(hù)理路徑管理委員會的基礎(chǔ)上，成立目標(biāo)管理委員會，形成院級、科級及個案管理者三級管理組織。院方目標(biāo)管理委員會由醫(yī)務(wù)部和護(hù)理部專職人員負(fù)責(zé)，對目標(biāo)管理在臨床護(hù)理路徑中實施質(zhì)量進(jìn)行統(tǒng)一管理；科室目標(biāo)管理小組由科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)，主要協(xié)調(diào)各部門工作及專業(yè)指導(dǎo)，負(fù)責(zé)對目標(biāo)的制定與監(jiān)督，在目標(biāo)的制定中力求切合實際并具體化；個案管理者由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)目標(biāo)管理臨床護(hù)理路徑的實施、記錄、監(jiān)督、問題的反饋等。

1.2.1.2 明確職責(zé)分工 目標(biāo)體系制定后，對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其對目標(biāo)體系的認(rèn)同，對路徑的實施流程和各自的職責(zé)充分了解，確保路徑的順利實施。

1.2.1.3 實施目標(biāo) 病人入院后，由主管醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同對病人進(jìn)行評估，擬行腹腔鏡子宮全切的病人進(jìn)行登記后進(jìn)入觀察組。目標(biāo)管理臨床護(hù)理路徑分護(hù)士版和病人版。首先由責(zé)任護(hù)士給病人發(fā)放病人路徑版，詳細(xì)講解實施路徑的目的、路徑表的特點、工作流程、病人要達(dá)到的各項治療目標(biāo)及評價方法，取得病人的理解和配合，懸掛于病人床頭，方便翻閱。護(hù)士版由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實，按照路徑表內(nèi)容及目標(biāo)對病人實施治療、護(hù)理，完成每項工作后及時按路徑目標(biāo)要求進(jìn)行自查，完成和達(dá)標(biāo)的在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”，未完成或未達(dá)標(biāo)的內(nèi)容及時分析原因，限時整改。同時病人可以對照病人版路徑中的目標(biāo)監(jiān)督護(hù)士工作，了解自己需配合的治療是否達(dá)標(biāo)，完成和達(dá)標(biāo)的在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”，如有疑問及時提出。對發(fā)生變異需要退出路徑的病人，責(zé)任護(hù)士及時與醫(yī)生和病人進(jìn)行溝通，由醫(yī)生記錄變異的原因。

1.2.1.4 目標(biāo)考核 在規(guī)定的時間內(nèi)對目標(biāo)完成情況進(jìn)行檢查和考核，是目標(biāo)管理的特點［1］。我院實行責(zé)任護(hù)士—護(hù)士長／責(zé)任組長—護(hù)理部三級質(zhì)控。責(zé)任護(hù)士每天可對照標(biāo)準(zhǔn)對自己的工作進(jìn)行自查。責(zé)任組長每天查房2次，了解入組病人護(hù)理路徑實施情況，各項工作完成達(dá)標(biāo)情況，同時對觀察組內(nèi)當(dāng)天出院病人進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。護(hù)士長每天晨會對每位病人的目標(biāo)完成情況進(jìn)行反饋并糾正偏差，每月對路徑實施情況進(jìn)行匯總分析提出整改意見，每季度對醫(yī)生進(jìn)行滿意度問卷調(diào)查。護(hù)理部每月按照目標(biāo)管理實施流程及考核標(biāo)準(zhǔn)定期或不定期檢查，對存在的問題進(jìn)行進(jìn)一步的分析、討論，指導(dǎo)護(hù)理站進(jìn)行整改。

1.2.2 評價指標(biāo) 病人出院時發(fā)放自行設(shè)計的滿意度調(diào)查表，分析病人住院時間、住院費用、護(hù)理過程中缺陷發(fā)生情況、病人對疾病的知曉率及病人、醫(yī)生滿意度情況。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差、百分率表示，兩組平均住院時間、平均住院費用采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人住院時間、住院費用比較（見表1）

表1 兩組病人住院時間、住院費用比較

2.2 兩組病人疾病知曉率及醫(yī)生、病人滿意度比較（見表2）

表2 兩組病人疾病知曉率及醫(yī)生、病人滿意度比較 例（%）

2.3 兩組病人臍部護(hù)理、飲食指導(dǎo)、化驗結(jié)果回報護(hù)理缺陷發(fā)生率比較（見表3）

表3 兩組病人臍部護(hù)理、飲食指導(dǎo)、化驗結(jié)果回報護(hù)理缺陷發(fā)生率比較 %

3 討論

3.1 目標(biāo)管理的引入使臨床護(hù)理路徑在實施過程中目標(biāo)更明確 臨床護(hù)理路徑使護(hù)理工作能有預(yù)見性的按計劃展開，能及時評價各項工作的完成情況，但對各項工作的完成質(zhì)量沒有明確要求，目標(biāo)不明確、不具體。如標(biāo)本留取方面，只強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑留取血、尿標(biāo)本，沒有界定具體的采血時間、留取標(biāo)本的注意事項，沒有要求對化驗結(jié)果的追蹤及告知。引入目標(biāo)管理后對各項工作目標(biāo)化，如：標(biāo)本留取方面，明確規(guī)定護(hù)士應(yīng)于07：00前完成血尿標(biāo)本的采集并及時送檢，24h內(nèi)追蹤化驗結(jié)果并告知主管醫(yī)生及病人；病人方面明確規(guī)定了病人要清楚留取血尿標(biāo)本的目的、時間、正確留取尿標(biāo)本的方法等注意事項，并能配合完成。由此可見，目標(biāo)管理的實施使臨床護(hù)理路徑更規(guī)范化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化，護(hù)理人員不僅清楚自己什么時間該做什么，該如何去做，而且規(guī)定了每項護(hù)理工作應(yīng)該達(dá)到的質(zhì)量目標(biāo)，引導(dǎo)護(hù)士“做正確的事”和“正確的做事”。

3.2 目標(biāo)管理的引入降低了護(hù)理缺陷發(fā)生率、降低了病人平均住院日 目標(biāo)管理的實施使臨床護(hù)理路徑中各項工作目標(biāo)明確、具體，同時三級質(zhì)控的監(jiān)督評價，確保了病人各項治療護(hù)理及時、正確、到位，避免了年輕護(hù)士因經(jīng)驗不足和責(zé)任心不強(qiáng)等主觀因素的影響。由表1、表3可知：病人住院時間由實施目標(biāo)管理前（10.48±3.27）d降到實施目標(biāo)管理后（8.46±2.93）d；住院費用由（6 894.65±800.38）元增加到（8 023.30±654.94）元；臍部清潔不徹底發(fā)生率由5.2%降低到0.7%；因病人依從性差，術(shù)前口渴喝水、喝牛奶推遲手術(shù)時間發(fā)生率由3.4%降低到1.1%；因化驗結(jié)果未及時回報推遲手術(shù)時間發(fā)生率由1.7%降低為0。分析病人住院費用增加的原因：①2010年新院落成，引進(jìn)了先進(jìn)儀器，化驗儀器由手工改為全自動，相應(yīng)檢查化驗收費項目提高；②實施人性化服務(wù)，根據(jù)病人要求，術(shù)后留置止痛泵以及手術(shù)耗材等原材料改進(jìn)、物價上漲，造成衛(wèi)材費用提高；③病房環(huán)境的改善，多人間改為單雙人間，增加了衛(wèi)生間、電視機(jī)、空調(diào)等；④經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，新藥的研發(fā)應(yīng)用，這些在無形中增加了西藥費用。

3.3 目標(biāo)管理的引入有利于改善護(hù)患關(guān)系 目標(biāo)管理是一個系統(tǒng)、動態(tài)的管理活動，在實施目標(biāo)的過程中，遵循PDCA循環(huán)理論［4］，護(hù)理人員反復(fù)多次與病人溝通交流，耐心告知每項檢查、治療、護(hù)理的注意事項，使病人能及時了解自己的病情、治療過程及預(yù)期目標(biāo)，就自己不懂的或不清楚的問題主動提出，積極參與治療護(hù)理，提高了病人對疾病的知曉率，提高了病人和醫(yī)生的滿意度，促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系的和諧。

［1］ 周健，倪彬.運用目標(biāo)管理法優(yōu)化臨床路徑［J］.現(xiàn)代醫(yī)院，2010，10（8）：96－98.

［2］ 許紅，索虹蔚，廖文梅.基于目標(biāo)管理的臨床路徑教學(xué)法在LDR產(chǎn)房臨床教學(xué)中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2013，27（5B）：1399－1400.

［3］ 吳曉冰，宮玉翠，關(guān)麗嬋.目標(biāo)管理在護(hù)士職業(yè)生涯規(guī)劃中的應(yīng)用［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2012，27（7）：14－16.

［4］ 唐月紅，李建文，姜小明.目標(biāo)管理在醫(yī)院精細(xì)化管理中的應(yīng)用與效果［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32（6）：85－87.