張文光，荊科峰，張 紅，趙愛玲

隨者醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，社會對醫(yī)療水平認(rèn)識的不斷深入，人們對自身健康狀況更加關(guān)注，病人及家屬對護(hù)理服務(wù)的要求逐漸提高，護(hù)理質(zhì)量面臨持續(xù)改進(jìn)和不斷發(fā)展的問題。由于護(hù)理工作具有連續(xù)性的特點，臨床護(hù)士交接班反映的是病人24h的動態(tài)病情變化，交接班質(zhì)量的高低與醫(yī)療糾紛和護(hù)理不良事件的多少息息相關(guān)，是護(hù)士專業(yè)水平和工作責(zé)任心的體現(xiàn)［1］。傳統(tǒng)的護(hù)理交接班是由值班護(hù)士向接班護(hù)士就病人夜間病情變化、醫(yī)囑執(zhí)行情況及護(hù)理服務(wù)措施所進(jìn)行的交接活動，是臨床護(hù)理工作中的重要環(huán)節(jié)，對保證臨床護(hù)理工作質(zhì)量起著舉足輕重的作用［2］。2010年2月，我科室作為首批開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的示范病區(qū)，在連續(xù)9年實施的護(hù)士晨會制度基礎(chǔ)上注入了新的內(nèi)容，對如何提高護(hù)理質(zhì)量和病區(qū)管理水平方面進(jìn)行了不斷探索。特別是2011年7月以后，結(jié)合衛(wèi)生部關(guān)于優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范崗的評價標(biāo)準(zhǔn)，對原有的護(hù)士晨會制度進(jìn)行了改進(jìn)，由即將上崗的護(hù)士進(jìn)行上崗接班報告的形式，建立了規(guī)范的“流程化上崗護(hù)士接班報告制度”，并在實施過程中使其逐漸的發(fā)展和完善。過去的護(hù)士晨會制度主要以護(hù)士長通報查房情況和布置工作為主，而全新的上崗護(hù)士接班報告制度打破了傳統(tǒng)的護(hù)理交接班模式，改變了過去以將下班護(hù)士交班為主的形式，對全面落實責(zé)任制整體護(hù)理，促進(jìn)護(hù)士貼近臨床、貼近病人起到了推動作用，在護(hù)理質(zhì)量管理方面取得了明顯的效果?，F(xiàn)將實施情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本科室共有床位69張，分為2個病區(qū)；護(hù)士30人，包括N2級護(hù)士7人，N3級護(hù)士4人，N4級護(hù)士13人，N5級護(hù)士5人，N6級護(hù)士1人；共設(shè)立責(zé)任組8個，每組由老、中、青3名責(zé)任護(hù)士組成，分管病人8例或9例，負(fù)責(zé)所管病人住院期間的治療護(hù)理、宣教指導(dǎo)、醫(yī)護(hù)患溝通及出院后的隨訪等一切工作；每個病區(qū)設(shè)立輔助班2人，負(fù)責(zé)為責(zé)任護(hù)士服務(wù)，在病人床邊提供支持和保障工作，如在治療室配制藥液、處理醫(yī)囑、粘貼核對化驗單等。

1.2 方法 查閱本科室2010年2月—2011年7月（實施前）和2011年8月—2013年7月（實施后）實施流程化上崗護(hù)士接班報告制度前后兩個時期的護(hù)士晨會和績效考核記錄，收集相關(guān)內(nèi)容和數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、歸類、分析及研究。

1.2.1 上崗護(hù)士接班報告前的準(zhǔn)備工作 8個責(zé)任組的責(zé)任護(hù)士07：30上崗，對所管的8例或9例病人進(jìn)行晨間護(hù)理，要求保持病區(qū)環(huán)境整潔，完成晨間的定時治療、護(hù)理內(nèi)容，同時詢問病人夜間睡眠情況，觀察病人病情，告知今日治療、檢查、護(hù)理要點等，一級護(hù)理病人與夜班進(jìn)行床頭一對一的交接。加強1班護(hù)士對科室固定財產(chǎn)和儀器進(jìn)行清點核對，全面檢查生命支持設(shè)備是否處于備用狀態(tài)，交接設(shè)備的完好率。加強2班護(hù)士進(jìn)行普通、特殊及高危藥品及處置室所有物品的日檢，負(fù)責(zé)各責(zé)任組病人第一組、第二組輸入藥液的配制工作。護(hù)士長同時間進(jìn)入病房了解其夜間病人病情變化情況，閱讀危重病人護(hù)理記錄，全面檢查夜班護(hù)士的工作質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，并記錄在護(hù)士長日查房記錄本，還要跟隨其中一個責(zé)任組完成晨間護(hù)理工作。08：00全體護(hù)士、醫(yī)生參加科室醫(yī)護(hù)大交班，由夜班護(hù)士、值班醫(yī)生匯報夜間危重病人和突發(fā)事件處理情況。

1.2.2 上崗護(hù)士接班報告過程 科室晨間醫(yī)護(hù)大交班后→白班護(hù)士逐一進(jìn)行上崗接班報告→病區(qū)護(hù)士長小結(jié)晨間查房情況→科護(hù)士長點評，布置工作→征詢護(hù)士意見和建議。

1.2.2.1 責(zé)任護(hù)士接班報告內(nèi)容 所管病人數(shù)、危重及搶救病人的生命體征、異常生化指標(biāo)、陪侍人數(shù)、病人夜間睡眠情況及心理狀況、特殊事宜及與醫(yī)生溝通后的處理情況，以及治療與護(hù)理項目落實情況，特別是各類用藥執(zhí)行到位及有無不良反應(yīng)等。

1.2.2.2 加強1班護(hù)士報告內(nèi)容 匯報所有儀器（心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)、注射泵、輸液泵、冰箱、血壓計等）使用及備用情況。

1.2.2.3 加強2班護(hù)士報告內(nèi)容 匯報普通藥品、高危藥品及換藥室的使用、清點情況。

1.2.2.4 病區(qū)護(hù)士長小結(jié)查房內(nèi)容 對所管轄病區(qū)的各責(zé)任班前1d完成質(zhì)量達(dá)標(biāo)情況、當(dāng)日白班護(hù)士到崗參加晨間護(hù)理情況進(jìn)行簡要匯報，并指出共性和個性問題，提出改進(jìn)建議。

1.2.2.5 科護(hù)士長點評內(nèi)容及工作安排 對當(dāng)日危重病人護(hù)理到位情況和病區(qū)存在的管理問題進(jìn)行點評，重點強化核心制度的落實和對護(hù)士規(guī)范行為的引導(dǎo)，布置當(dāng)天護(hù)理工作重點，同時征詢參會護(hù)士的意見和建議。如果護(hù)理部召開會議，次日護(hù)士晨會上，由科護(hù)士長在第一時間內(nèi)將會議精神及時傳達(dá)給每一位護(hù)士，并實施參會護(hù)士簽到制度；倒班輪休護(hù)士上班全面接班后，應(yīng)詳細(xì)閱讀會議記錄，全面了解內(nèi)容；特殊情況由病區(qū)護(hù)士長將重要內(nèi)容電話通知本人知曉。

1.2.3 評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)我院護(hù)士能級劃分、崗位設(shè)置要求、績效考核細(xì)則和護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量綜合考評，考評等級分為：優(yōu)秀≥95分，合格≥90分，不合格＜90分。對每位護(hù)士每月按規(guī)定時間和項目進(jìn)行績效考核，使考核成績更加合理與客觀。對實施前和實施后兩個時期關(guān)于交接班的績效考核評分情況分別進(jìn)行統(tǒng)計、匯總，實施前后的合格率和優(yōu)秀率比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 實施前后護(hù)士交接班績效考核綜合評分合格、優(yōu)秀率比較（見表1）

表1 實施前后護(hù)士交接班績效考核綜合評分合格、優(yōu)秀率比較 人次（%）

2.2 實施前后護(hù)理不良事件發(fā)生情況比較（見表2、表3）

表2 實施前后護(hù)理不良事件月發(fā)生率

表3 實施前后護(hù)理不良事件嚴(yán)重程度發(fā)生情況 例

2.3 實施前后病人口服藥服用不安全行為情況 流程化上崗護(hù)士接班報告制度的實施，促使責(zé)任護(hù)士對所管病人口服藥的安全管理引起高度重視，主動參與口服藥規(guī)范管理的品質(zhì)圈活動，積極找出影響病人口服藥安全服用的各種原因，制定針對性的改進(jìn)措施，提高了口服藥用藥的安全率和準(zhǔn)確率，通過對實施流程化上崗護(hù)士接班報告制度前后兩個時期的影響口服藥安全服用的主要原因進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)口服藥用藥安全事件的發(fā)生率大大降低，見表4。

表4 實施前后病人口服藥服用不安全行為情況 %

3 討論

通過實施前和實施后績效考核綜合評分合格率和優(yōu)秀率的比較，可以看出，在實施流程化上崗護(hù)士接班報告制度后，績效考核合格率和優(yōu)秀率較實施前提高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。流程化上崗護(hù)士接班報告制度增強了組織的運行效率，規(guī)范了護(hù)士行為，為其提供一個正確的引導(dǎo)方向，提高了護(hù)士工作的責(zé)任感及職業(yè)素養(yǎng)，使護(hù)理管理工作更加有效，推動了護(hù)理工作的良性發(fā)展。

從實施前和實施后不良事件發(fā)生率可以看出，從發(fā)生率上來說，雖然不良事件發(fā)生率提高了，但同時也說明隱報病情的現(xiàn)象減少了，上報率提高了；從發(fā)生性質(zhì)上來說，不良事件發(fā)生的差錯等級降低了，也就是說給病人造成的影響減小了，護(hù)士病情觀察能力提高了。綜合分析對比結(jié)果，說明實施流程化上崗護(hù)士接班報告制度取得的成效是顯而易見的，由嚴(yán)重差錯變化為輕度缺陷、未造成傷害及隱性病情，將差錯事故降到最小，甚至由于及時評估而杜絕了不良事件的發(fā)生。流程化上崗護(hù)士接班報告制度的實施，促使護(hù)士責(zé)任心逐漸提高，與病人建立了良好有效的溝通機(jī)制，對不良事件能夠端正心態(tài)，積極主動上報，防微杜漸。

口服藥安全管理一直是病人安全管理的重點項目之一，實施流程化上崗護(hù)士接班報告制度后，將口服藥按頓發(fā)放、督促病人安全服用及藥物管理等均納入了責(zé)任護(hù)士接班報告范圍，責(zé)任護(hù)士要全面掌握所管病人的每種口服藥情況，并保證了病人的安全服用、用藥療效、副反應(yīng)和不良反應(yīng)的觀察及處理。在實施流程化上崗護(hù)士接班報告制度前調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，病人口服藥服用過程存在著諸多安全隱患，如護(hù)士發(fā)放不及時，病人漏服、服法不正確、劑量不準(zhǔn)確、醫(yī)生開藥不及時或醫(yī)囑錯誤等，經(jīng)過實施上崗護(hù)士接班報告制度后，這些隱患發(fā)生率均有較大幅度的下降。可見，上崗護(hù)士接班報告制度中，將病人口服藥安全服用納入報告范圍的有效性和實用性，也進(jìn)一步體現(xiàn)出上崗護(hù)士接班報告制度的優(yōu)越性。

實施流程化護(hù)理服務(wù)工作可打破和縮減繁瑣的、不方便病人的環(huán)節(jié)，設(shè)計出完整、高效率的護(hù)理服務(wù)流程，流程化上崗護(hù)士接班報告制度是實施病區(qū)流程化護(hù)理質(zhì)量管理的內(nèi)容之一，其指導(dǎo)思想是以病人為中心，以上崗護(hù)士真正貼近臨床、全面了解病人病情、保證整體護(hù)理工作連續(xù)性為重點，以效率和效益為基礎(chǔ)的一種管理模式。實施流程化上崗護(hù)士接班報告制度是流程化護(hù)理質(zhì)量管理的具體體現(xiàn)，即將上崗的護(hù)士全面掌握管轄區(qū)內(nèi)病人情況［3］，可以更好地落實各項治療、護(hù)理措施，確保護(hù)理工作的連續(xù)性，通過對現(xiàn)存及潛在并發(fā)癥的動態(tài)觀察和重點記錄，做到了心中有數(shù)，有助于下一步及時應(yīng)對處理復(fù)雜局面，能確保病人安全，可以前瞻性地遏制護(hù)理缺陷的發(fā)生。

通過實施上崗護(hù)士接班報告制度，促使在班護(hù)士動態(tài)了解其他責(zé)任組病人的信息，必要時進(jìn)行責(zé)任組間合作，協(xié)同管理疑難病人，加強了護(hù)理團(tuán)隊的相互協(xié)作精神，可對流程化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施的落實過程進(jìn)行相互的、全面的質(zhì)量監(jiān)控，起到了規(guī)范各種醫(yī)療、護(hù)理行為的作用，并不斷提高和改進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

流程化上崗護(hù)士接班報告制度的實施，增加了護(hù)士接觸、了解病人及相互合作的機(jī)會，有利于深化整體護(hù)理工作［4］。流程化上崗護(hù)士接班報告制度的實施也培養(yǎng)了護(hù)士分析、總結(jié)、概括能力、語言表達(dá)能力及對潛在問題的預(yù)見能力，使護(hù)士在病情觀察時更專業(yè)化和敏銳化，在匯報病情時更規(guī)范化，更加熟練運用?？普Z言描述病人病情，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)尼t(yī)學(xué)報告術(shù)語改變了許多護(hù)士不良的口頭習(xí)慣［5］。同時還激發(fā)了護(hù)士互相學(xué)習(xí)與交流的熱情，積極查閱資料，使業(yè)務(wù)知識得到了充實，?？谱o(hù)理的內(nèi)涵也不斷提高［6］。

在實施流程化上崗護(hù)士接班報告制度中，病區(qū)護(hù)士長是具體實施者，可以不斷提高自己的邏輯思維能力、良好的溝通能力、靈活的協(xié)調(diào)組織能力，完善自身綜合素質(zhì)。同時護(hù)士長可以借助點評護(hù)理質(zhì)量的平臺，在第一時間將上級指示傳達(dá)給每一位護(hù)士，履行其上傳下達(dá)的職能，有利于增強護(hù)理隊伍的運行效率，推動護(hù)理工作的良性發(fā)展，對醫(yī)院整合人力資源、協(xié)調(diào)關(guān)系有重要意義。

總之，實施流程化上崗護(hù)士接班報告制度，對護(hù)理質(zhì)量管理的各個階段和護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)均發(fā)揮了重要作用，為實施流程化護(hù)理質(zhì)量管理模式奠定了良好的基礎(chǔ)，增加了病人的安全感，融洽了護(hù)患關(guān)系，達(dá)到了最終使病人滿意、構(gòu)建和諧醫(yī)院的目的。

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