秦玉霞，李惠萍，韋學(xué)萍，姚勛霞，鄧 敏，葉 祺，白 璐

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是一種復(fù)雜的臨床綜合征，發(fā)病率逐漸上升，具有死亡率高、反復(fù)住院、合并癥多、治療復(fù)雜的特點(diǎn)，使病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重、生活質(zhì)量降低［1，2］。一方面，由于目前我國醫(yī)院護(hù)理工作著眼點(diǎn)仍停留在對病人住院期間的護(hù)理問題的解決，缺乏針對病人出院后個(gè)體化的指導(dǎo)方案，慢性心力衰竭病人出院后出現(xiàn)的問題不能及時(shí)有效得到幫助，只有病情發(fā)展到一定程度才到醫(yī)院就診，導(dǎo)致病人反復(fù)住院。另一方面，目前我國社區(qū)護(hù)理體系尚不完善，慢性心力衰竭病人出院后往往由于各種原因不能遵循住院期間護(hù)士交代的疾病相關(guān)的注意事項(xiàng)，回家后由于環(huán)境的改變，病人不知道如何運(yùn)用在醫(yī)院所學(xué)到的知識，而且遇到有關(guān)問題時(shí)又不知道找誰解決，自我護(hù)理意識和能力不夠，嚴(yán)重影響病人的身心康復(fù)和生活質(zhì)量。因此，慢性心力衰竭病人存在較高的延續(xù)性護(hù)理需求，尤其是出院后1周內(nèi)的延續(xù)護(hù)理至關(guān)重要。延續(xù)性護(hù)理是通過一系列的行動設(shè)計(jì)用以確保病人在不同的健康照護(hù)場所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場所（如醫(yī)院的不同科室）受到協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制訂的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、病人回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)［3］。本研究基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理模式不同于以社區(qū)為基礎(chǔ)的延續(xù)性護(hù)理，該模式更關(guān)注住院結(jié)束后返回家中的病人，強(qiáng)調(diào)隨著時(shí)間推移病人得到的護(hù)理服務(wù)的協(xié)調(diào)性，目標(biāo)是保證干預(yù)措施的一致性和使病人在患病期間根據(jù)不斷變化的健康需求獲得個(gè)體化的護(hù)理。

1 對象與方法

1.1 對象 采取便利抽樣的方法，抽取2012年10月1日—2013年4月30日在安徽省立醫(yī)院總院和南區(qū)2個(gè)心血管病區(qū)住院的慢性心力衰竭病人，均符合我國2007年《慢性心力衰竭診斷與治療指南》標(biāo)準(zhǔn)診斷。入選標(biāo)準(zhǔn)：①能夠出院的病人；②心功能Ⅱ級～Ⅳ級；③日常生活活動能力（ADL）評分＜22分；④可以接受電話隨訪；⑤居住本市便于家訪病人；⑥具有小學(xué)及以上受教育程度；⑦病人愿意參加研究項(xiàng)目，簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性心力衰竭終末期，合并惡病質(zhì)者；②慢性心力衰竭合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾?。虎壑w功能明顯障礙者；④認(rèn)知功能障礙者。終止標(biāo)準(zhǔn)：研究期間不愿繼續(xù)的病人或發(fā)生意外／由于各種原因死亡的病人。

1.2 樣本量的估算 兩樣本均數(shù)比較樣本例數(shù)公式，計(jì)算出單組樣本量為43例?？紤]到慢性心力衰竭的高死亡率，出院后30d死亡率達(dá)10.4%～10.7%［4］，將預(yù)期失訪率定為33.5%，納入研究的樣本量為115例。

1.3 分組方法 采取隨機(jī)對照臨床研究方法，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將符合研究標(biāo)準(zhǔn)病人隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組。兩組共納入115例，干預(yù)組入選59例，其中8例由于自我護(hù)理行為難以堅(jiān)持，病情惡化，電話溝通障礙而中途放棄，失訪率為13.56%。對照組入選56人，4人由于病情惡化，電話溝通障礙而中途放棄，1人死亡，失訪率為8.93%。兩組最終完成研究的均為51例。兩組在性別、年齡、文化程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、診斷、心功能分級、心力衰竭病史及左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、ADL評分及6min步行試驗(yàn)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.4 干預(yù)方法 兩組病人均在入院后由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士進(jìn)行常規(guī)護(hù)理和健康教育。干預(yù)組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理干預(yù)。具體措施：①信息的延續(xù)。了解病人信息（過去發(fā)生的事件和個(gè)人情況），使當(dāng)前的照顧適合病人本人。入院后詳細(xì)評估病人信息資料，制定個(gè)性化的出院計(jì)劃，包括出院后的就近社區(qū)醫(yī)療資源的利用，并讓病人／家屬參與；出院時(shí)發(fā)放《慢性心力衰竭病人自我護(hù)理日記冊》，在護(hù)士的指導(dǎo)下學(xué)會填寫。出院后電話隨訪，對照出院后指導(dǎo)方案了解病人出院后適應(yīng)情況并指導(dǎo)；出院后1周家訪，了解病人居家護(hù)理，現(xiàn)場指導(dǎo)。②管理的延續(xù)。對病人不斷變化的需求作出反應(yīng)，對病人的健康狀況實(shí)施一種連續(xù)、一致的管理；4名主導(dǎo)慢性心力衰竭病人管理的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一干預(yù)措施，從出院時(shí)的指導(dǎo)，出院后3d電話隨訪，出院后1周家訪，以后每周1次電話隨訪直至6周結(jié)束，確保管理的連續(xù)。③關(guān)系的延續(xù)。保證病人與一個(gè)慢性心力衰竭專門護(hù)士之間的一種持續(xù)的治療性關(guān)系。主要內(nèi)容包括病人在家中執(zhí)行自我護(hù)理的綜合性評估、制訂計(jì)劃、監(jiān)測病人的健康狀況和需求變化、通過監(jiān)測時(shí)的接觸對病人進(jìn)行指導(dǎo)、對病人實(shí)施每周自我管理教育指導(dǎo)、照顧者教育和指導(dǎo)、轉(zhuǎn)移過程中的協(xié)調(diào)以及幫助病人獲得社區(qū)服務(wù)等。

1.5 評價(jià)工具及方法 ①病人一般情況：包括病人基礎(chǔ)信息、日常生活活動能力、心功能分級、左室射血分?jǐn)?shù)等。心功能分級標(biāo)準(zhǔn)：參照美國紐約心臟病學(xué)會（NYHA）1928年心功能分級。ADL量表共有14項(xiàng)，包括兩部分內(nèi)容：一是軀體生活自理量表，共6項(xiàng)；二是工具性日常生活能力量表，共8項(xiàng)。評定結(jié)果可按總分、分量表分和單項(xiàng)分進(jìn)行分析?？偡至浚?6分，為完全正常，＞16分有不同程度的功能下降，最高64分。單項(xiàng)分1分為正常，2分～4分為功能下降。凡有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上≥3分，或總分≥22分，為功能有明顯障礙。本研究主要用于研究對象的篩選，切分點(diǎn)為22分。②明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量問卷（MLHFQ），中文版 MLHFQ［5］是由Rector等開發(fā)，是一種特定疾病的工具，測量健康相關(guān)的生活質(zhì)量，常在臨床試驗(yàn)和社區(qū)項(xiàng)目管理中應(yīng)用，使用0分～5分6級Likert計(jì)分法，有21個(gè)項(xiàng)目，得分范圍0分～105分，分3個(gè)維度：癥狀維度8項(xiàng)（0分～40分），身體活動維度8項(xiàng)（0分～40分），情感維度5項(xiàng)（0分～25分）。分?jǐn)?shù)越高，意味著生活質(zhì)量越差。MLHFQ具有良好的信度和效度，癥狀、身體活動、情感各維度Cronbach’sα系數(shù)分別是0.932，0.917，0.844［6］。以病人自我答題、會談和電話隨訪的形式進(jìn)行調(diào)查。評價(jià)方法：出院前1d研究者通過觀察、詢問和病歷的記錄收集每位病人的資料，包括一般情況調(diào)查、篩查、MLHFQ調(diào)查。出院后6周評價(jià)MLHFQ。

1.6 資料分析方法 資料錄入Excel表，導(dǎo)入SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象基本情況（見表1）

表1 兩組一般情況、心功能狀況比較

2.2 兩組干預(yù)前后MLHFQ總得分差值比較（見表2）

表2 兩組干預(yù)前后MLHFQ總得分差異比較（±s） 分

表2 兩組干預(yù)前后MLHFQ總得分差異比較（±s） 分

組別 例數(shù) 干預(yù)前后總分差值對照組51 5.490±2.434干預(yù)組 51 21.118±2.179注：t＝－11.765，P＝0.000。

2.3 兩組干預(yù)前后MLHFQ各維度得分比較（見表3）

表3 兩組MLHFQ各維度得分比較（±s） 分

表3 兩組MLHFQ各維度得分比較（±s） 分

組別 時(shí)間 例數(shù) 癥狀維度 身體活動維度 情感維度干預(yù)組 干預(yù)前 51 15.59±8.1820.04±10.09 7.76±6.74干預(yù)后 51 6.43±6.74 11.21±7.65 4.63±4.84 t值 9.857 7.435 5.015 P 0.000 0.000 0.000對照組 干預(yù)前 51 19.27±7.92 26.29±9.89 8.71±7.20干預(yù)后 51 15.84±9.44 23.90±9.94 9.03±6.43 t值 2.995 1.812 －0.405 P 0.004 0.076 0.687

3 討論

3.1 住院期間的健康教育可以提高病人的生活質(zhì)量 表2顯示，兩組病人出院時(shí)MLHFQ得分均較高，這與病人住院期間健康宣教的知識還沒有很好地運(yùn)用到實(shí)踐有關(guān)。而干預(yù)后兩組總分的差值有區(qū)別，干預(yù)組分值（21.118分±2.179分）下降的幅度明顯大于對照組（5.490分±2.434分），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000），干預(yù)組生活質(zhì)量提高更顯著。說明住院期間護(hù)士對病人及家屬的教育可以提高病人的生活質(zhì)量，而在住院期間通過教會病人填寫自我護(hù)理日記卡可以進(jìn)一步提高病人的生活質(zhì)量。此結(jié)果可用以指導(dǎo)臨床護(hù)士在健康教育中將病人不易記住的內(nèi)容制作成簡單易懂的表格，尤其是針對老年病人，使其出院后能夠遵照執(zhí)行，有利于提高病人的生活質(zhì)量。此結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道的一致：對病人及家屬的教育可以提高其疾病知識水平，提高其生活質(zhì)量［7，8］。

3.2 延續(xù)性護(hù)理對慢性心力衰竭病人生活質(zhì)量的影響 延續(xù)性護(hù)理通過對病人采取系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)，最大限度地開發(fā)病人及家屬參與護(hù)理的能力。從各維度得分看，無論是干預(yù)組還是對照組，無論是干預(yù)前還是干預(yù)后，身體活動維度得分最高，說明病人在此方面的生活質(zhì)量較差，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人尋找適合自己的項(xiàng)目，參加適當(dāng)?shù)幕顒?。干預(yù)組干預(yù)后各維度得分均較出院時(shí)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000），而對照組只有癥狀維度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.004），身體活動及情感維度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且情感維度隨著出院時(shí)間的延長得分有所上升?？赡芘c對照組病人出院后沒有得到很好的家庭和社會的支持有關(guān)?；卺t(yī)院的延續(xù)性護(hù)理提高病人的生活質(zhì)量的分析：延續(xù)性護(hù)理要求護(hù)士在病人入院初就要制訂全面的護(hù)理計(jì)劃和出院計(jì)劃，在住院期間就要考慮到病人出院后會出現(xiàn)的問題以及解決問題的方案，讓病人和（或）家屬參與，針對家庭具體情況制訂計(jì)劃，以便出院后能夠?qū)嵤?。病人出院后不僅能在自己熟悉的家庭環(huán)境中接受必需的延續(xù)性醫(yī)療照護(hù)，并且能在家人的陪伴及協(xié)助下，學(xué)習(xí)自我照顧及得到較獨(dú)立的生活方式，病人的情緒及心理較易得到滿足，國外有研究也證實(shí)老年人即使患病也更愿意居住在自己家里［9］。本研究在家訪時(shí)發(fā)現(xiàn)有家人支持的病人精神狀態(tài)更好，尤其在情感上更容易獲得滿足。

延續(xù)護(hù)理起源于20世紀(jì)70年代，由Hennen BK首次提出，90年代逐漸運(yùn)用于臨床的一種新的護(hù)理模式，該模式將住院護(hù)理服務(wù)延續(xù)至家庭或社區(qū)，強(qiáng)調(diào)住院護(hù)理計(jì)劃和出院護(hù)理計(jì)劃的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，并充分體現(xiàn)出院護(hù)理對居家康復(fù)和生存質(zhì)量的重要性。運(yùn)用延續(xù)護(hù)理理論，設(shè)計(jì)符合當(dāng)前我國實(shí)際的干預(yù)措施，對患者實(shí)施由醫(yī)院護(hù)士主導(dǎo)的延續(xù)性護(hù)理模式，能夠提高慢性心力衰竭病人的生活質(zhì)量，同時(shí)護(hù)士的價(jià)值也得到了體現(xiàn)。也體現(xiàn)了整體護(hù)理理念和優(yōu)質(zhì)護(hù)理的精神，尤其在慢性病康復(fù)管理方面有較明顯的效果?？梢栽谧o(hù)士的人力和業(yè)務(wù)素質(zhì)較高的三級醫(yī)院臨床護(hù)理工作中推廣應(yīng)用。

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