孫 慧，雷美容

目前醫(yī)療科技的發(fā)展及高新嬰兒護(hù)理技術(shù)的運(yùn)用，顯著提高了早產(chǎn)兒的存活率，然而早產(chǎn)兒與足月兒相比，仍然存在著各種生長(zhǎng)發(fā)育方面的問(wèn)題，如運(yùn)動(dòng)能力發(fā)育遲緩等［1－3］。尤其置于重癥監(jiān)護(hù)室這種高壓力環(huán)境中的早產(chǎn)兒，由于連續(xù)的、高強(qiáng)度的噪聲和強(qiáng)烈的光線，以及頻繁的醫(yī)療護(hù)理操作帶來(lái)的疼痛刺激等，將會(huì)導(dǎo)致更多的早期生長(zhǎng)發(fā)育障礙，且可能影響其兒童期的行為及學(xué)習(xí)能力［4，5］，而早期干預(yù)可最大限度降低早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育所面臨的各種殘疾風(fēng)險(xiǎn)［6］。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)大量的研究報(bào)道撫觸可有效促進(jìn)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育［7－11］，但缺乏按摩療法對(duì)早產(chǎn)低體重兒運(yùn)動(dòng)能力影響的研究。因此，為進(jìn)一步探討按摩療法是否對(duì)早產(chǎn)低體重兒的運(yùn)動(dòng)能力有積極作用，我院進(jìn)行了隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 2010年3月—2012年9月對(duì)所有在湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院產(chǎn)科孕周＜34周、出生時(shí)體重＜2 500g的127例新生兒納入研究對(duì)象。但具有下列一項(xiàng)及一項(xiàng)以上者排除：①先天性畸形；②新生兒窒息復(fù)蘇后；③缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血；④正在接受機(jī)械輔助通氣治療；⑤低血糖、高血糖、低血鎂、低血鈣等電解質(zhì)紊亂；⑥母親藥物成癮；⑦直接母乳喂養(yǎng)；⑧拒絕參與。無(wú)以上排除標(biāo)準(zhǔn)，且在轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室1h內(nèi)生命體征基本穩(wěn)定的早產(chǎn)低體重兒為研究對(duì)象。試驗(yàn)前獲得每位研究對(duì)象父母的知情同意權(quán)，并執(zhí)行簽字程序。

1.2 方法

1.2.1 抽樣方法 本研究采用隨機(jī)單盲法，首先由研究者將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的103例早產(chǎn)低體重兒逐一編號(hào)，運(yùn)用計(jì)算器獲得隨機(jī)數(shù)字，在產(chǎn)生的隨機(jī)數(shù)字中，每次取后兩位數(shù)字，共103次。最后取單數(shù)的隨機(jī)數(shù)字為對(duì)照組，雙數(shù)為觀察組，其中觀察組51例，對(duì)照組52例。然后由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一指導(dǎo)培訓(xùn)的護(hù)士具體實(shí)施干預(yù)方法（盲者，未告知研究目的、意義）及對(duì)調(diào)查對(duì)象統(tǒng)一管理。

1.2.2 干預(yù)方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理法。觀察組采用的按摩療法分為3個(gè)階段（兩個(gè)觸覺(jué)刺激階段和一個(gè)身體活動(dòng)階段），每個(gè)階段按摩5min；每天3次（每次15min）［12］，共4周。其基本操作程序依次為：第一階段（觸覺(jué)刺激階段），將新生兒置于俯臥位，加以適當(dāng)?shù)膲毫Γㄔ搲毫閷⑿律鷥浩つw由粉紅轉(zhuǎn)為白色為宜），撫摸其頭面部、頸肩部、背部、上肢和下肢，每個(gè)部位需來(lái)回1次；第二階段（身體活動(dòng)階段），將新生兒置于仰臥位，動(dòng)作緩和適度，活動(dòng)其四肢，即從上到下做肢體的伸展和屈曲動(dòng)作，包括手腕部、肘部、肩關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝及髖關(guān)節(jié)；第三階段重復(fù)第一階段的動(dòng)作。按摩于新生兒喂養(yǎng)后1h實(shí)施，按摩前洗凈并溫暖雙手、涂抹橄欖油。操作者在按摩中自始至終保持安靜狀態(tài)，注意避免新生兒受到其他刺激。操作中需注意觀察新生兒心率、血氧飽和度等反應(yīng)，如心率大于200／min或小于100／min，氧飽和度小于90%，中斷按摩，且操作者用手托起新生兒頭及軀干，使其放松。此外，如果新生兒出現(xiàn)下列任何一種情況也將中斷按摩：①敗血癥；②壞死性腸炎；③需靜脈輸液治療；④經(jīng)醫(yī)生診斷出現(xiàn)生理上不穩(wěn)定等狀況。待新生兒情況穩(wěn)定返回重新開(kāi)始按摩。

1.2.3 測(cè)量工具 操作者記錄兩組干預(yù)前（按摩前）及干預(yù)后每天熱量攝入量、體重及新生兒住院時(shí)間。運(yùn)動(dòng)能力由研究者（第1 周、第 4 周）采 用the test of infant motor performance（TIMP）量表［13］評(píng)估兩組新生兒無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)情況，并按照標(biāo)準(zhǔn)步驟引出各個(gè)項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)。該量表用于測(cè)試早產(chǎn)兒的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)能力（無(wú)意識(shí)的運(yùn)動(dòng)狀況、姿勢(shì)控制和組織），共42條目。其中13項(xiàng)觀察嬰兒無(wú)意識(shí)的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)及29項(xiàng)引出的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（如頭在空間位置的定位、對(duì)聽(tīng)覺(jué)和視覺(jué)刺激反應(yīng)及在無(wú)重力下對(duì)四肢動(dòng)作的控制等），分值的范圍是0分～142分。該量表是唯一使用于評(píng)價(jià)早產(chǎn)兒（出生至4個(gè)月內(nèi)）全身運(yùn)動(dòng)質(zhì)量的一個(gè)信度與效度較高的工具（Cronbach’sα系數(shù)0.89）［14］，已被廣泛運(yùn)用于臨床實(shí)踐［15，16］。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組間差異，研究按摩療法對(duì)早產(chǎn)低體重兒的體重增加、住院時(shí)間及運(yùn)動(dòng)能力的影響。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的主要人口學(xué)資料特征 本研究共103例早產(chǎn)低體重兒，其中2例（觀察組和對(duì)照組各1例）未能完成試驗(yàn)全過(guò)程數(shù)據(jù)的測(cè)量。觀察組1例于出生第3周其家屬要求直接母乳喂養(yǎng)，而對(duì)照組1例因出生第4周突發(fā)急性上呼吸道感染而導(dǎo)致退出研究。最終研究對(duì)象共101例，兩組新生兒的性別、胎齡、體重及出生后Apgar評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。在干預(yù)過(guò)程中將母乳擠出喂養(yǎng)者58例，使用配方奶粉喂養(yǎng)者29例，混合喂養(yǎng)者14例。

表1 干預(yù)前兩組早產(chǎn)低體重兒的基本人口資料學(xué)特征

2.2 兩組早產(chǎn)低體重兒干預(yù)效果比較 干預(yù)后觀察組體重、熱量攝入和運(yùn)動(dòng)能力明顯高于對(duì)照組，住院時(shí)間低于對(duì)照組，由此可見(jiàn)，按摩療法對(duì)早產(chǎn)低體重兒的生長(zhǎng)發(fā)育有積極的促進(jìn)作用。見(jiàn)表2。

表2 兩組早產(chǎn)低體重兒干預(yù)效果比較（±s）

表2 兩組早產(chǎn)低體重兒干預(yù)效果比較（±s）

組別 例數(shù) 體重增加（g） 熱量攝入［J／（kg·d）］出生后2周 出生后4周每天增加體重g 出生后2周 出生后4周住院時(shí)間d TIMP分觀察組 50 476.6±136.6 1 107.3±302.5 37.7±11.4 569.5±65.2 613.4±154.9 38.3±2.7 39.6±11.8對(duì)照組 51 436.8±106.7 933.8±172.4 32.6±9.4 552.3±52.1 605.9±92.7 42.1±3.6 34.9±6.5 t值 3.17 3.42 2.61 3.29 3.32 －2.75 2.94 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

按摩療法指通過(guò)對(duì)早產(chǎn)兒系統(tǒng)的觸覺(jué)和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺(jué)的刺激，以達(dá)到增加體重，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)的發(fā)育和改善情感行為等。本研究通過(guò)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究按摩療法對(duì)早產(chǎn)低體重兒運(yùn)動(dòng)能力的影響，分析發(fā)現(xiàn)按摩可有效促進(jìn)早產(chǎn)低體重兒運(yùn)動(dòng)能力的發(fā)展和縮短住院時(shí)間，與國(guó)外研究報(bào)道一致［12，17－21］。其原因可能由于按摩增加了肌肉及肢體的活動(dòng)量，導(dǎo)致嬰兒的新陳代謝增加，從而促進(jìn)糖原、脂肪、蛋白質(zhì)的合成而增加其體重［2，22］。其次，按摩可降低環(huán)境及身體不適刺激對(duì)早產(chǎn)兒所造成的壓力［23］，消除其緊張情緒，促進(jìn)其安全、舒適感而增加睡眠［12］，從而對(duì)早產(chǎn)兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育有著重要的意義。同時(shí)，俯臥位按摩還有利于早產(chǎn)兒肺部的發(fā)育，鍛煉頸部及背部肌肉，促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)能力的發(fā)展［24］。

然而，與本研究結(jié)果相反，我國(guó)香港的一項(xiàng)對(duì)早產(chǎn)低體重兒分別實(shí)施按摩及撫觸的干預(yù)研究卻發(fā)現(xiàn)兩組新生兒的體重、運(yùn)動(dòng)能力及住院天數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而該研究卻在進(jìn)一步分析中發(fā)現(xiàn)按摩療法對(duì)早產(chǎn)極低體重兒的運(yùn)動(dòng)能力有顯著影響［25］。導(dǎo)致本研究與其不同結(jié)果的可能與兩方面因素有關(guān)：一方面，觀察組新生兒按摩的時(shí)間不同，香港的研究中按摩的次數(shù)（每天1次）明顯少于本研究。由此可見(jiàn)，為達(dá)到研究結(jié)果更適合臨床實(shí)踐推廣運(yùn)用，按摩療法的具體時(shí)間（每天的次數(shù)）有待進(jìn)一步研究。另一方面，在香港的研究中，其對(duì)照組同時(shí)實(shí)施撫觸（操作者雙手與皮膚表面非常輕柔的接觸——溫和的撫觸）的干預(yù)而導(dǎo)致兩組間無(wú)差異。其原因可能由于撫觸對(duì)該組新生兒的運(yùn)動(dòng)能力有一定的積極作用。并且，我國(guó)大量的研究也表明，撫觸可促進(jìn)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育［7－11，26，27］，而與此相反，溫和的撫觸已被證實(shí)對(duì)新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育無(wú)任何作用［28，29］，所以仍需運(yùn)用大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。與此同時(shí)，鑒于我院60%早產(chǎn)兒通常被置于重癥監(jiān)護(hù)室集中收治，為減輕環(huán)境等對(duì)新生兒的刺激，有效改善重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒的健康狀況，建議操作者對(duì)新生兒剛按摩時(shí)（尤其對(duì)早產(chǎn)低體重兒）用力不能過(guò)重，需輕輕地?fù)嵊|，并通過(guò)觀察新生兒的反應(yīng)和表情逐漸加增加力度，其力度達(dá)到將新生兒皮膚由粉紅轉(zhuǎn)為白色為宜，該力量剛好能刺激新生兒皮下肌肉的活動(dòng)，從而達(dá)到最佳效果。

［1］ Saigal S，Doyle LW.An overview of mortality and sequelae of preterm birth from infancy to adulthood［J］.Lancet，2008，371：261－269.

［2］ Stephens BE，Vohr BR.Neurodevelopmental outcome of the preterm infant［J］.Pediatric Clinics of North America，2009，56：631－646.

［3］ Wolf MJ，Koldewijn K，Beelen A，etal.Neurobehavioral and developmental profile of very low birth weight preterm infants in early infancy［J］.Acta Paediatr，2002，91（8）：930－938.

［4］ Foulder－Hughes LA，Cooke RW.Motor，cognitive，and behavioral disorders in children born very preterm［J］.Dev Med Child Neurol，2003，45：97－103.

［5］ Aarnoudse－Moens CS，Weisqlas－Kuperus N，van Goudoever JB，et al.Meta－analysis of neurobehavioral outcomes in very preterm and／or very low birth weight children［J］.Pediatrics，2009，124（2）：717－728.

［6］ Blauw－Hospers CH，Hadders－Algra M.A systematic review of the effects of early intervention on motor development［J］.Developmental Medicine and Child Neurology，2005，47（6）：421－432.

［7］ 許玉華.撫觸對(duì)新生兒睡眠及生長(zhǎng)發(fā)育的影響［J］.解放軍護(hù)理雜志，2006，23（11）：7－9.

［8］ 陳麗麗.游泳撫觸對(duì)新生兒神經(jīng)行為發(fā)育及基礎(chǔ)生理指標(biāo)的影響［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（1）：10－12.

［9］ 鄒泉.撫觸干預(yù)對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育的影響［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2010，26（2）：39－40.

［10］ 王彬，沈月華，金潤(rùn)彥，等.撫觸對(duì)促進(jìn)嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育的研究［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，1999，2（4）：241－242.

［11］ 蘇葉萍，曹月蘭，王樹(shù)云.撫觸對(duì)新生兒生長(zhǎng)發(fā)育影響的研究［J］.護(hù)理研究，2008，22（3C）：801－802.

［12］ Field T.Massage therapy for infants and children［J］.Journal of Developmental ＆ Behavioral Pediatrics，1995，16（2）：105－111.

［13］ Campbell SK，Kolobe THA，Osten ET，etal.Concurrent validity of the test of infant motor performance［J］.Journal of the American Physical Therapy Association，1995，75：585－596.

［14］ Campbell SK.Test－retest reliability of the test of infant motor performance［J］.Pediatric Physical Therapy，1999，11：60－66.

［15］ Lee EJ，Han JT，Lee JH.Risk factors affecting tests of infant motor performance（TIMP）in pre－term infants at post－conceptional age of 40weeks［J］.Developmental Neurorehabilitation，2012，15（2）：79－83.

［16］ Rose RU，Westcott SL.Responsiveness of the test of infant motor performance（TIMP）in infants born preterm［J］.Pediatric Physical Therapy，2005，17（3）：219－224.

［17］ Diego DA，F(xiàn)ield T，Hernández－Reif M.Vagal activity，gastric motility，and weight gain in massaged preterm neonates［J］.the Journal of Pediatrics，2005，147（1）：50－55.

［18］ Dieter JN，F(xiàn)ield T，Hernandez－Reif M，etal.Stable preterm infants gain more weight and sleep less after five days of massage therapy［J］.the Journal of Pediatric Psychology，2003，28（6）：403－411.

［19］ Ferber SG，Kuint J，Weller A，etal.Massage therapy by mothers and trained professionals enhances weight gain in preterm infants［J］.Early Human.Development，2002，67：37－45.

［20］ Field TM，Schanberg SM，Scafidi F，etal.Tactile／kinesthetic stimulation effects on preterm neonates［J］.Pediatrics，1986，77：654－658.

［21］ Young VR，Torun B.Physical activity：Impact on protein and amino acid metabolism and implications for nutritional requirements［J］.Progress in Clinical ＆ Biological Research，1981，77：57－85.

［22］ Mittelman G，Valenstein ES.Ingestive behavior evoked by hypothalamic stimulation and schedule－induced polydipsia are related［J］.Science，1984，224（4647）：415－417.

［23］ Scafidi FA，F(xiàn)ield TM，Schanberg SM，etal.Massage stimulates growth in preterm infants：A replication［J］.Infant Behavior and Development，1990，13：167－88.

［24］ 齊虹.新生兒俯臥位撫觸的益處［J］.中華護(hù)理雜志，2001，36（1）：55.

［25］ Ho YB，Lee RS，Chow CB，etal.Impact of massage therapy on motor outomes in very low－birthweight infants：Randomized controlled pilot study［J］.Pediatr Int，2010，52（3）：378－385.

［26］ 黃玲.撫觸在新生兒護(hù)理中的應(yīng)用［J］.全科護(hù)理，2012，10（2A）：311.

［27］ 雷瓊.16例早產(chǎn)超低體重兒的護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2011，9（2B）：406.

［28］ Harrison L，Olivet L，Cunningham K，etal.Effects of gentle human touch on preterm infants：Pilot study results［J］.Neonatal Network，1996，15（2）：35－42.

［29］ Vickers A，Ohlsson A，Lacy J，etal.Massage for promoting growth and development of preterm and／or low birth－weight infants［J］.Cochrane Database of Systematic Reviews，2004（2）：CD000390.