張玲ZHANG Ling

（泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，泰安 271000）

（Affiliated Hospital of Taishan Medical University，Taian 271000，China）

0 引言

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》第十條規(guī)定要求，醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。隨著醫(yī)療改革的進(jìn)一步深化和全民醫(yī)保工作的開展，健全運(yùn)行監(jiān)管，改革內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制，提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)院競爭力的要求，促使醫(yī)院管理者逐步關(guān)注并強(qiáng)化預(yù)算管理，提升醫(yī)院管理水平。

1 醫(yī)院預(yù)算管理的概念

預(yù)算管理是醫(yī)院內(nèi)部兼具控制、激勵(lì)、評價(jià)等功能為一體的一種綜合貫徹醫(yī)院經(jīng)營服務(wù)戰(zhàn)略的管理機(jī)制，處于醫(yī)院內(nèi)部控制的核心地位。預(yù)算體系在資源分配基礎(chǔ)上，主要用于衡量和監(jiān)控醫(yī)院和各部門的經(jīng)營服務(wù)績效，以確保最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。一個(gè)健全的現(xiàn)代醫(yī)院預(yù)算管理制度實(shí)際上是完善的法人治理機(jī)構(gòu)的體現(xiàn)，應(yīng)從經(jīng)營機(jī)制和醫(yī)院戰(zhàn)略的角度來理解預(yù)算管理的內(nèi)涵。

2 醫(yī)院預(yù)算管理的現(xiàn)狀及存在問題

2.1 醫(yī)院管理者預(yù)算管理意識(shí)欠缺，預(yù)算管理流于形式 由于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的滯后，現(xiàn)代醫(yī)院多數(shù)承襲計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代管理弊端，而且醫(yī)院公益性要求醫(yī)院管理者不能追求經(jīng)濟(jì)利益的最大化，使得醫(yī)院管理者不重視預(yù)算管理，只是在上級主管部門要求下由財(cái)務(wù)處作出年度預(yù)算，并沒有真正把預(yù)算控制作為醫(yī)院內(nèi)部控制的重要方式來看待，大大降低了預(yù)算的權(quán)威性。而預(yù)算管理是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，處于內(nèi)部控制的核心地位，缺少醫(yī)院管理者的重視與支持，系統(tǒng)工程難免會(huì)變?yōu)閱我还こ?，使得預(yù)算管理流于形式，發(fā)揮不出預(yù)算管理應(yīng)有的功能。

2.2 預(yù)算管理偏重預(yù)算編制，忽略預(yù)算考核，偏重收支預(yù)算，忽略資金預(yù)算 現(xiàn)行《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》第九條規(guī)定：國家對醫(yī)院實(shí)行“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法。公立醫(yī)院是較為特殊的事業(yè)單位，上報(bào)上級主管部門的預(yù)算以收支預(yù)算為出發(fā)點(diǎn)，注重財(cái)政資金的核撥及使用，強(qiáng)調(diào)所有支出均有收入來源，而實(shí)際醫(yī)院的收入和支出核算采用權(quán)責(zé)發(fā)生制，并不等于醫(yī)院的現(xiàn)金流入和流出。往往是醫(yī)院預(yù)算編制上報(bào)，上級主管部門審核批復(fù)后單位執(zhí)行，缺乏預(yù)算考核機(jī)制的監(jiān)管。對醫(yī)院內(nèi)部管理，注重收支預(yù)算編制，忽略資金預(yù)算的編制和考核，使得財(cái)務(wù)資金管理處于被動(dòng)，造成資源浪費(fèi)。

2.3 財(cái)政部門預(yù)算編報(bào)口徑與醫(yī)院實(shí)際財(cái)務(wù)核算口徑不一致 對獨(dú)立核算的醫(yī)院來說，財(cái)政部門要求編報(bào)的部門預(yù)算按經(jīng)濟(jì)分類科目，收入分為財(cái)政補(bǔ)款收入、批準(zhǔn)留用的教育及醫(yī)療收入、事業(yè)收入、其他收入；支出分為基本支出和項(xiàng)目支出兩大類，其中基本支出分為工資福利支出、對個(gè)人和家庭補(bǔ)助支出、日常公用支出，項(xiàng)目支出分為業(yè)務(wù)類項(xiàng)目支出、投資類項(xiàng)目支出、發(fā)展類項(xiàng)目支出。按《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》要求，采購固定資產(chǎn)應(yīng)予以記入“固定資產(chǎn)”科目，而并不是列為醫(yī)院的支出，但是按照財(cái)政部門預(yù)算要求，采購的固定資產(chǎn)屬于投資類支出項(xiàng)目，需要對應(yīng)定項(xiàng)補(bǔ)助支出的資金來源。核算口徑與編報(bào)口徑不一致會(huì)使投資類支出占用部分收入來源，擠占部分支出項(xiàng)目，導(dǎo)致醫(yī)院收支預(yù)算與實(shí)際財(cái)務(wù)核算并不一致。

3 全面預(yù)算在醫(yī)院管理中的應(yīng)用

醫(yī)院全面預(yù)算管理是一項(xiàng)龐大的體系，預(yù)算的制定、監(jiān)督、考核、分析以及總結(jié)環(huán)環(huán)相扣，緊密相連。解決目前醫(yī)院預(yù)算管理中存在的問題，就要堅(jiān)持以下四點(diǎn)：

3.1 醫(yī)院管理者高度重視，全員參與預(yù)算工作 首先，擯棄預(yù)算只是財(cái)務(wù)部門單一任務(wù)的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求醫(yī)院管理如逆水行舟，不進(jìn)則退，不僅醫(yī)院管理者需要高度重視預(yù)算管理工作，而且需要全員重視、全員參與。醫(yī)院高層次預(yù)算統(tǒng)馭低層次預(yù)算，低層次預(yù)算支撐高層次預(yù)算，明確各層次預(yù)算的責(zé)任主體，通過責(zé)任主體的確認(rèn)保證全員參與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。

其次，成立預(yù)算管理委員會(huì)，由院長擔(dān)任主任，各職能部門負(fù)責(zé)人和臨床科室負(fù)責(zé)人為委員，堅(jiān)持“權(quán)威、全面、責(zé)任、效率”原則，確保預(yù)算由編制到執(zhí)行、考核的組織保證。出臺(tái)預(yù)算管理及考核辦法，明確預(yù)算考核指標(biāo)，能量化的指標(biāo)盡可能量化，便于預(yù)算考核的開展，從而保證預(yù)算的權(quán)威。

最后，強(qiáng)化預(yù)算管理人員知識(shí)培訓(xùn)，結(jié)合考核辦法，堅(jiān)持與相關(guān)部門及科室溝通，確保預(yù)算順利執(zhí)行。通過預(yù)算，醫(yī)院戰(zhàn)略、年度經(jīng)營計(jì)劃都可以得到具體落實(shí)，各部門對醫(yī)院經(jīng)營目標(biāo)擁有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，可以產(chǎn)生協(xié)同效益。通過預(yù)算實(shí)施、考核、分析總結(jié)，醫(yī)院就能不斷強(qiáng)化自身特有的競爭優(yōu)勢，以達(dá)到既定的戰(zhàn)略。

3.2 明確考核指標(biāo)，強(qiáng)化考核，將預(yù)算考核納入到醫(yī)院質(zhì)量考核體系 全面預(yù)算管理強(qiáng)調(diào)管理職能，管理功能需要通過考核指標(biāo)進(jìn)行體現(xiàn)。預(yù)算本身不是目的，是確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的工具，這種工具產(chǎn)生作用就是通過考核來體現(xiàn)。所以在制定預(yù)算考核目標(biāo)時(shí)就要將考核指標(biāo)量化、細(xì)化，并將考核指標(biāo)納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，定期考核。針對收支預(yù)算，建立收入與工作量轉(zhuǎn)換機(jī)制，采用門診人次、出院者實(shí)際占用床日等指標(biāo)進(jìn)行量化考核，支出預(yù)算結(jié)合醫(yī)院的成本管理，將各支出項(xiàng)目分解至責(zé)任科室，分類別、分重點(diǎn)納入考核，針對人員費(fèi)用，可采用人均業(yè)務(wù)收入增長率指標(biāo)，針對衛(wèi)生材料支出，可采用百元收入衛(wèi)生材料支出比以及衛(wèi)生材料周轉(zhuǎn)率指標(biāo)分別對臨床科室、責(zé)任科室考核，針對藥品費(fèi)，可采用藥品收入占收入比重及藥品周轉(zhuǎn)率指標(biāo)分別對臨床科室、責(zé)任科室進(jìn)行考核。

3.3 結(jié)合收支預(yù)算，編制資金預(yù)算 公立醫(yī)院開展精細(xì)化管理，擯棄粗放式管理，編制資金預(yù)算是現(xiàn)代化醫(yī)院管理要求。資金預(yù)算有利于醫(yī)院管理者合理安排醫(yī)院資金使用，將資金使用效益最大化。

資金預(yù)算編制需要結(jié)合收支預(yù)算，遵守收付實(shí)現(xiàn)制并采用直接法編制，將收支預(yù)算中不直接體現(xiàn)現(xiàn)金流量項(xiàng)目內(nèi)容替換或剔除，如現(xiàn)金流入項(xiàng)目采用門診預(yù)交金及住院預(yù)交金貸方金額，測算出預(yù)算期間內(nèi)可使用資金，扣除人員費(fèi)用、衛(wèi)生材料費(fèi)用、藥品費(fèi)用、其他費(fèi)用后資金余額用于用來安排設(shè)基本建設(shè)、設(shè)備購置等支出。資金預(yù)算編制方法可采用彈性預(yù)算、零基預(yù)算等多種預(yù)算編制方法，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際合理安排，監(jiān)管重點(diǎn)為基本建設(shè)、設(shè)備購置等資金使用情況以及效益分析。

3.4 強(qiáng)化預(yù)算監(jiān)管，定期分析總結(jié)，堅(jiān)持跟蹤管理 醫(yī)院全面預(yù)算管理體系分為預(yù)算目標(biāo)、預(yù)算編制、預(yù)算組織、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算考評五大模塊，其中預(yù)算考評模塊是整個(gè)預(yù)算管理體系中重要部分，涉及預(yù)算執(zhí)行情況、差異分析、績效管理，是預(yù)算管理動(dòng)態(tài)控制的有效途徑。通過定期考核，對于預(yù)算目標(biāo)差距較大的責(zé)任科室，采用預(yù)算管理督辦單方式對責(zé)任科室及責(zé)任人進(jìn)行告知和溝通，采用圖表方式顯示差距，督促責(zé)任科室完善管理，確?？剖翌A(yù)算目標(biāo)完成，從而完成醫(yī)院總體目標(biāo)。

總之，醫(yī)院全面預(yù)算管理需要一套工作程序，需要醫(yī)院的管理者重視并擁有先進(jìn)的經(jīng)營理念，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作者需要結(jié)合醫(yī)院財(cái)務(wù)制度、自身經(jīng)營特點(diǎn)，有計(jì)劃、分步驟實(shí)施預(yù)算管理，從而推進(jìn)醫(yī)院現(xiàn)代化管理進(jìn)程。

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