鄭 鑫 鄒拓南

1.沈陽市維康醫(yī)院麻醉科，遼寧沈陽 110021；2.沈陽市解放軍463 醫(yī)院，遼寧沈陽 110000

隨著丙泊酚的問世，人工流產(chǎn)采用無痛方式的比例大大增加，為早孕患者減輕了身體與精神上的痛苦。臨床中單純應(yīng)用丙泊酚時常常出現(xiàn)患者體動影響手術(shù)操作，在年輕未產(chǎn)患者中更多見。而丙泊酚復(fù)合應(yīng)用阿片類藥物如芬太尼、蘇芬太尼及瑞芬太尼等的臨床觀察近10年見諸各類醫(yī)學(xué)期刊，效果不容質(zhì)疑，但這類藥物管理嚴(yán)格，門診應(yīng)用不便也是客觀事實。以往利多卡因也是作為局部麻醉應(yīng)用于人工流產(chǎn)。該研究2012年6—12月間將利多卡因靜脈注射應(yīng)用在未產(chǎn)早孕患者丙泊酚無痛人流麻醉中，效果滿意，旨在觀察利多卡因靜脈注射在未產(chǎn)早孕患者丙泊酚無痛人流麻醉中對應(yīng)激預(yù)防的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院節(jié)育門診收治的未產(chǎn)早孕，查尿妊娠試驗陽性，B超確診宮內(nèi)妊娠，自愿要求無痛終止妊娠，無麻醉及手術(shù)禁忌證，ASAI～I(xiàn)I級，無嚴(yán)重肝腎功能及心肺功能障礙，無藥物過敏史，術(shù)前血常規(guī)、凝血四項、白帶常規(guī)及心電圖檢查大致正常，年齡18～30歲，體重45～65 kg，停經(jīng)40～70 d，孕1～3次的患者200例，隨機(jī)分為利多卡因靜注組（A組），無利多卡因靜注組（B組），每組100例，?；颊吆炇鹇樽碇橥鈺笆中g(shù)同意書。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前零時起飲食、禁飲，不使用術(shù)前藥物。患者入有麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀及氧氣源的手術(shù)室后即以71/2號頭皮針開放上肢靜脈通路，并行無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）及心率監(jiān)測。A組先緩慢靜脈推注2%利多卡因1 mg/kg，30 s 后再以2.5 mg/s 的速度靜脈推注丙泊酚2～3 mg/kg；B組以同樣速度靜脈推注丙泊酚2～3 mg/kg，待患者意識與睫毛反射消失后開始手術(shù)。如果術(shù)中患者在擴(kuò)張宮頸或負(fù)壓吸宮時四肢活動，酌情追加丙泊酚0.5～1 mg/kg，維持適當(dāng)麻醉深度，保證手術(shù)順利完成。SpO2下降至90%行面罩加壓給氧。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中常規(guī)監(jiān)護(hù)無創(chuàng)血壓、SpO2及心率。觀察記錄兩組患者肢體活動、注射部位疼痛及呼吸抑制例數(shù)；記錄追加丙泊酚量及呼之應(yīng)答時間（為第1次用藥到呼喚能答的時間）；并依據(jù)肢體活動情況判斷麻醉效果，標(biāo)準(zhǔn)為優(yōu)：病人安靜入睡，四肢肌肉松弛，無肢體活動；良：患者基本保持安靜，術(shù)中有不影響手術(shù)操作的肢體活動；差：患者不安靜或呻吟，肢體活動，臀部抵抗，影響手術(shù)操作。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS16.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計量數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，計數(shù)資料采取χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組蘇醒時間和追加丙泊酚量比較

A組與B組蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；追加丙泊酚量差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 A、B 兩組患者呼之應(yīng)答時間和追加丙泊酚量比較（±s）

表1 A、B 兩組患者呼之應(yīng)答時間和追加丙泊酚量比較（±s）

組別 呼之應(yīng)答時間（min）追加丙泊酚量（mg/kg）A組（利多卡因靜注組）（n=100）B組（無利多卡因靜注組）（n=100）P值10±1.7 11±1.5＞0.05 0.5±0.1 0.8±0.2＜0.05

2.2 兩組注射部位疼痛和麻醉效果比較

A組與B組比較，注射部位疼痛、麻醉效果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 A、B 兩組患者注射部位、麻醉效果比較[n（%）]

3 討論

丙泊酚于20世紀(jì)80年代后在歐洲40 多個國家上市，1996年英國Zeneca 公司生產(chǎn)的丙泊酚注射液（Diprivan）進(jìn)口中國，由于其臨床反應(yīng)良好，需求量增加，對丙泊酚的研究、認(rèn)識也逐步加深。丙泊酚（2，6-二異丙基苯酚）是一種烷基酚類靜脈全身麻醉藥，目前臨床普遍用于麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持、ICU 危重病人接受機(jī)械通氣時的鎮(zhèn)靜等。常規(guī)注射后15～30 s 病人即可入睡，起效迅速、經(jīng)過平穩(wěn)，病人無肌肉不自主運(yùn)動、咳嗽、呃逆等不良反應(yīng)。持續(xù)時間短，5～10 min 后病人蘇醒，沒有興奮現(xiàn)象，是較理想的靜脈全身麻醉藥。也由于其良好的恢復(fù)特性，丙泊酚已確立了其在門診手術(shù)麻醉中的地位，是目前人工流產(chǎn)無痛麻醉中常常用的麻醉藥。注射疼痛是丙泊酚常見的不良反應(yīng)，靜脈注射丙泊酚可以導(dǎo)致10%～58%[1]，也有報道中重度疼痛為32%～52%[2]的病人感到疼痛或不適。臨床上采用有全身鎮(zhèn)痛作用或局麻作用的藥物來減輕丙泊酚注射時的疼痛，有利多卡因、氯胺酮、硫噴妥鈉、布托啡諾、昂單司瓊和氧化亞氮等，其中最常用的為利多卡因[3]。而在丙泊酚誘導(dǎo)前先靜脈注射2%利多卡因2 mL 后再注入丙泊酚基本可消除疼痛[4]；或先注射1%利多卡因1～2 mL 可明顯降低注射痛的發(fā)生[2]。

利多卡因是一種酰胺類局部麻醉藥，在通過靜脈給藥時可明顯抑制或興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)，起到雙相作用。當(dāng)小劑量使用時，在血藥中的濃度比較低，可起到鎮(zhèn)靜及提高痛閾效果，減少機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)[5]。而利多卡因在麻醉誘導(dǎo)期少量靜脈注射1～2 mg/kg 可減少氣管插管時的應(yīng)激反應(yīng)[6-7]。

人工流產(chǎn)中常伴發(fā)的不良反應(yīng)是疼痛和人工流產(chǎn)綜合征。擴(kuò)張宮頸及手術(shù)刺激子宮均可導(dǎo)致疼痛，而人工流產(chǎn)綜合征是因?qū)m頸受到牽拉、擴(kuò)張刺激，引起迷走神經(jīng)興奮而至頭昏、惡心、嘔吐、心率及血壓下降等一系列反應(yīng)。對于未產(chǎn)年輕患者更加嚴(yán)重。而無痛人流術(shù)已逐步在婦產(chǎn)科得到應(yīng)用，是一種新型、安全、無痛、損傷小的利用全身麻醉方法實現(xiàn)人工流產(chǎn)的手術(shù)[8]，極大地減輕了患者的痛苦。

研究選擇年輕未生育的患者，子宮頸口緊，對于擴(kuò)宮及負(fù)壓吸宮的應(yīng)激反應(yīng)較重，單純應(yīng)用丙泊酚麻醉易出現(xiàn)無意識的臀部扭動，影響手術(shù)操作造成子宮穿孔等的并發(fā)癥。以往大多將利多卡因用于宮腔內(nèi)或?qū)m頸注射，有一定效果[9]，但患者清醒，心理創(chuàng)傷大。該文將利多卡因預(yù)先靜脈注射既緩解了丙泊酚的注射痛，又可相應(yīng)提高患者痛閾，減少丙泊酚的追加劑量，提高了麻醉效果；緩慢注射丙泊酚還可減少其對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用。此法簡單實用，效果理想，值得臨床應(yīng)用。

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