呂留強，唐楊章，朱 晴

(安徽省淮北市人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽淮北 235000)

大量循證醫(yī)學(xué)證實，心臟再同步治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)能顯著降低中至重度心力衰竭患者的發(fā)病率和死亡率，改善患者的生活質(zhì)量［1－2］。按照目前指南入選標準開展的大規(guī)模臨床試驗中，大約2/3的患者能從CRT中顯著獲益［3］;在有反應(yīng)患者中，部分患者在接受CRT治療后的隨訪期間心臟結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)到接近正常，該部分患者稱為超反應(yīng)者(super－responders，SR)?，F(xiàn)介紹1例我院CRT術(shù)后超反應(yīng)患者，經(jīng)過3年隨訪發(fā)現(xiàn)患者臨床癥狀顯著改善，心功能恢復(fù)，左室結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)基本正常。報道如下。

1 臨床資料

患者，女性，72歲，既往糖尿病病史3年，有慢性支氣管炎病史10年。2010年4月10日，因“反復(fù)胸悶氣促1年余，加重20 d”入院。ECG示:竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)(QRS=150 ms)，短陣室速。心臟彩超示:左室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)=68 mm，EF=32%，左心增大，左室收縮活動彌漫性減弱，輕中度二尖瓣反流、輕度三尖瓣反流。胸片示:心影增大，心胸比=65%。冠脈CTA:未見明顯冠脈狹窄性病變。初步診斷:(1)擴張型心肌病非持續(xù)性室速CLBBB心功能Ⅳ級;(2)2型糖尿病;(3)慢性支氣管炎。給予卡托普利、呋塞米、安體舒通、地高辛、胺碘酮等藥物治療(因哮喘存在未用美托洛爾)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會于2009年制定的我國的CRT適應(yīng)證為CRT植入I類指征。故于2010年4月10日植入CRT－D(圣猶達公司生產(chǎn))，左室電極導(dǎo)線置于心側(cè)靜脈，術(shù)后QRS時限明顯縮短(QRS=110 ms)。經(jīng)術(shù)后3個月、6個月、1年、2年、3年的隨訪，發(fā)現(xiàn)臨床癥狀明顯改善，心影明顯縮小(見圖1B)，左室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)明顯，心臟結(jié)構(gòu)與功能逐漸恢復(fù)正常。

圖1 患者CRT術(shù)前和術(shù)后6個月X線胸片比較

2 討論

CRT術(shù)后超反應(yīng)者是指有些患者在CRT治療后表現(xiàn)為臨床癥狀明顯改善，左室逆轉(zhuǎn)重構(gòu)明顯，心臟結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)至接近正常水平，國內(nèi)華偉等［4］將超級反應(yīng)定義為:LVEF升高到≥0.50，也就是LVEF接近正常人群的水平。Antonio等［5］將超反應(yīng)定義為CRT植入6個月后心功能分級減少≥1級，LVEF升高≥0.20或者最終≥0.45，且左心室收縮末容積(LVESV)降低 ＞15%;Reant等［6］將超反應(yīng)定義為 CRT植入后心功能分級改善，LVEF≥0.50，同時滿足左心室收縮末容積(LVESV)縮小超過基礎(chǔ)值的15%;而Rickard等［7］將超反應(yīng)定義為LVEF提高≥0.20。目前對評價CRT超反應(yīng)仍無明確時間界限。

國內(nèi)華偉等［4］報道術(shù)前 LVEDD≤68.5 mm預(yù)測 CRT超反應(yīng)的敏感性為84.6%，特異性為76.9%?；萘崃岬龋?］報道術(shù)前LVEDD＜76 mm的患者CRT植入術(shù)后有較好的反應(yīng)。國外Rickard等［7］的研究也發(fā)現(xiàn)術(shù)前更小的左心室體積是心臟再同步治療超反應(yīng)患者的特征之一。疾病早期心肌幾何形狀改變更小是心力衰竭患者對心臟再同步治療表現(xiàn)出超反應(yīng)的原因。國內(nèi)有研究提示術(shù)前二尖瓣反流≥中量是心臟再同步治療無反應(yīng)的獨立預(yù)測因素，二尖瓣反流較輕的心力衰竭患者可能更容易從心臟再同步治療中獲益。Antonio等［5］研究也證實超反應(yīng)患者術(shù)前二尖瓣反流程度更小。國內(nèi)侯小峰等［9］對超反應(yīng)患者研究發(fā)現(xiàn):QRS時限增寬以及合并左束支阻滯患者多見。Rickard等［7］的研究首次證明左束支阻滯是CRT的一個超反應(yīng)特性。左束支阻滯是CRT超反應(yīng)的獨立預(yù)測因子。原因可能為:在心力衰竭患者中，左束支阻滯常引起左心室收縮的不同步，特別是左心室側(cè)壁的收縮延遲，這種延遲可以通過左心室起搏改善;Robin等［10］分析男性患者和女性患者在CRT治療中的影響和反應(yīng)，表明女性顯示出更積極的影響作用。對比男性患者而言，CRT治療至少在女性患者中更為有效，并且很多女性患者能有額外獲益。國內(nèi)有關(guān)研究觀點與此相似［11］。孫國建等［12］報道超反應(yīng)還和非缺性心臟病、心衰的病程長短有關(guān)。非缺性心臟病存活心肌細胞多，總瘢痕負荷輕，故對CRT反應(yīng)好。Antonio等［5］研究心力衰竭癥狀持續(xù)時間＜12個月是心臟再同步治療超反應(yīng)的獨立預(yù)測因子。因此對于已經(jīng)符合國際指南適應(yīng)證的心力衰竭患者，應(yīng)建議其盡早考慮接受心臟再同步治療。總之，超級反應(yīng)和術(shù)前較小的左室舒張末期內(nèi)徑、二尖瓣反流程度輕、女性、左束支傳導(dǎo)阻滯、非缺血性心臟病及心衰病程較短有關(guān)。

本例患者表現(xiàn)為超反應(yīng)，可能與女性、較小左室舒張末期內(nèi)徑、二尖瓣反流程度輕、左束支傳導(dǎo)阻滯、非缺血性心臟病有關(guān)。

CRT可以顯著改善心衰合并心臟收縮不同步患者的血流動力學(xué)和臨床癥狀，并可降低死亡率。為了更好地預(yù)測CRT超反應(yīng)，我們在臨床工作中在遵循當(dāng)前國際指南的同時，必須追蹤最新的臨床研究結(jié)果，并且要按照個體化的原則選擇最適合的患者，綜合分析患者的信息，力爭使有限的醫(yī)療資源得到最充分的利用。

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