郭 勁，馬春榮，余 蕾，陳 雷，王璐璐，吳保春

(安徽省合肥市第一人民醫(yī)院蜀山分院腎內(nèi)科，安徽合肥 230031)

腎性骨病及礦物質(zhì)代謝紊亂是終末期腎臟病最常見并發(fā)癥，在接受維持性血液透析治療的終末期腎臟病患者，腎性骨病及礦物質(zhì)代謝紊亂患病率仍然很高，而礦物質(zhì)代謝紊亂(高磷血癥、高鈣血癥、高甲狀旁腺激素)是血液透析患者猝死的獨(dú)立危險因素，同時也是與心血管、感染、骨折、血管通路等病變高發(fā)病率密切相關(guān)的重要因素。在接受血液透析治療的終末期腎臟病患者改善礦物質(zhì)代謝(血磷、血鈣、甲狀旁腺激素)，對提高長期生存率和改善生活質(zhì)量有重要意義。雖然高通量血液透析已經(jīng)普及，并且較普通血液透析能夠清除更多的血清磷，減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，降低鈣磷代謝紊亂和腎性骨病患病率及嚴(yán)重程度，但是仍有不少患者存在礦物質(zhì)代謝紊亂。本文通過比較35例維持性血液透析患者單純高通量血液透析后及高通量血液透析濾過后血磷、血鈣、甲狀旁腺激素的變化，探索兩種血液凈化模式在臨床工作中的合理應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取在安徽省合肥市第一人民醫(yī)院蜀山分院腎內(nèi)科血液凈化中心接受維持性血液透析的終末期腎臟病患者35例(血液透析＞1年)，男性28例，女性7例，平均年齡46.57±7.60(35～70)歲。其中慢性腎小球腎炎24例，糖尿病腎病6例，高血壓腎病2例，狼瘡腎炎1例，乙肝相關(guān)腎炎2例。

1.2 材料和方法 血液透析機(jī)選用德國費(fèi)森尤斯4008S型透析機(jī)，透析器為FX80高通量透析器。碳酸氫鹽透析液(A液鈣濃度為1.5 mmol·L－1，B 液為 bibag)，透析液流量500 mL·min－1，血流量220 ～280 mL·min－1，透析器為一次性使用。所有觀察對象經(jīng)誘導(dǎo)透析至血常規(guī)生物化學(xué)檢測指標(biāo)平穩(wěn)后開始臨床研究。高通量血液透析(HFHD)每周3次，每次透析4.5 h，24周后改為血液透析濾過(HFHDF)。血液透析濾過由每周高通量血液透析2次，高通量血液透析濾過(采用后稀釋法)1次組成，每次透析4.5 h。分別于高通量血液透析濾過前、高通量血液透析濾過4、8、16、24周后檢測體重指數(shù)、血壓，留取血樣檢測血尿素氮(BNU)、血肌酐(Scr)、尿酸(UA)白蛋白(ALB)、血清磷、鈣及甲狀旁腺激素水平，并應(yīng)用尿素動力一室模型計算尿素清除指數(shù)(Kt/V)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。透析患者高通量血液透析與高通量血液透析濾過比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

35例終末期腎臟病患者高通量血液透析濾過前與高通量血液透析濾過4、8、16、24周后，體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、Kt/V無明顯變化(P＞0.05)。見表1。

高通量血液透析濾過前與高通量血液透析濾過4、8、16、24周后，血尿素氮、血肌酐、尿酸、白蛋白無明顯的變化(P ＞0.05)。見表2。

高通量血液透析濾過前與高通量血液透析濾過4、8、16周后，血清磷、血清鈣、甲狀旁腺激素?zé)o明顯變化(P＞0.05);而在高通量血液透析濾過治療24周后，血清磷及甲狀旁腺激素明顯下降(P＜0.05);血清鈣水平輕度降低，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表1 兩種血液凈化模式體重指數(shù)、血壓、、Kt/V的比較(±s)

表1 兩種血液凈化模式體重指數(shù)、血壓、、Kt/V的比較(±s)

透析模式 體重指數(shù)/kg·m－2收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg Kt/V HFHD 21.97 ±2.03 141 ±14 80 ±12 1.40 ±0.16 HFHDF 4 周 23.15 ±3.01 145 ±15 85 ±13 1.41 ±0.17 HFHDF 8 周 22.57 ±2.52 142 ±12 83 ±14 1.40 ±0.15 HFHDF 16 周 22.51 ±1.89 143 ±14 82 ±13 1.43 ±0.16 HFHDF 24周22.01 ±2.06 140 ±13 81 ±11 1.42 ±0.14

表2 兩種血液凈化模式血清BUN、Scr、UA、ALB的比較(±s)

表2 兩種血液凈化模式血清BUN、Scr、UA、ALB的比較(±s)

透析模式 BUN HFHDF 4 周 23.25 ±3.02 1217.51 ±246.27 439.87 ±94.33 35.89 ±2.81 HFHDF 8 周 22.73 ±2.86 1187.29 ±234.21 472.18 ±77.26 36.57 ±3.11 HFHDF 16 周 23.89 ±3.24 1321.17 ±227.13 464.34 ±91.57 36.49 ±2.94 HFHDF 24 周 23.07 ±3.21 1141.53 ±203.01 456.20 ±83.38 37.HFHD 22 11 ±2.43

表3 兩種血液凈化模式血清磷、血清鈣和甲狀旁腺激素的比較(±s)

表3 兩種血液凈化模式血清磷、血清鈣和甲狀旁腺激素的比較(±s)

注:與高通量血液透析相比，﹡ P ＜0.05，△P ＞0.05。

透析模式 血清磷/mmol·L－1血清鈣/mmol·L－1甲狀旁腺激素/ng·L －1 HFHD 1.91 ±0.49 2.22 ±0.20 602.11 ±286.79 HFHDF 4 周 1.86 ±0.32△ 2.21 ±0.19△ 576.91 ±267.67△HFHDF 8 周 1.80 ±0.34△ 2.24 ±0.22△ 538.12 ±263.63△HFHDF 16 周 1.77 ±0.32△ 2.22 ±0.17△ 509.15 ±275.48△HFHDF 24 周 1.71 ±0.33﹡ 2.19 ±0.23△ 471.81 ±252.69﹡

3 討論

透析患者的心血管死亡主要原因不是糖尿病、高血壓或其他常規(guī)的危險因素，而是骨、礦物質(zhì)(鈣、磷、甲狀旁腺激素)代謝異常［1］。大多數(shù)維持性血液透析患者都存在骨、礦物質(zhì)代謝紊亂［2］，其中高血磷起關(guān)鍵性作用，不僅引起繼發(fā)性甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)、腎性骨營養(yǎng)障礙、血管鈣化，而且是心血管疾病死亡的獨(dú)立危險因素［3］。高血磷與心血管死亡率之間的關(guān)系復(fù)雜，可以通過改變血管反應(yīng)性或誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞或血管平滑肌細(xì)胞表型改變，從而改變?nèi)硌茏枇蛢?nèi)皮功能，促進(jìn)左心室肥大［4］;也可以誘導(dǎo)平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化成成骨細(xì)胞樣細(xì)胞，增加細(xì)胞內(nèi)磷上調(diào)成骨基因的表達(dá)，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化成具有礦化作用的細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)軟組織和血管鈣化，引起冠狀動脈和主動脈鈣化［5］。同樣，高血磷引起了繼發(fā)性甲狀旁腺激素功能亢進(jìn)，而升高的甲狀旁腺激素(＞600 ng·L－1)也可使透析患者死亡率增加［6］，當(dāng)然，低甲狀旁腺激素(＜75 ng·L－1)也增加透析患者死亡率［7］。

高通量透析是80年代中期，隨人工合成膜的快速發(fā)展，用高通量濾器在血液透析機(jī)上進(jìn)行常規(guī)血液透析的技術(shù)，依靠彌散、對流、吸附原理提高透析效率。相比低通量透析可以清除較多的血磷及甲狀旁腺激素［8－9］。但是，也有研究指出，高通量透析并不能有效清除血磷及甲狀旁腺激素，而在透析彌散基礎(chǔ)上加對流即透析濾過可以增加血磷及甲狀旁腺激素的清除［10－11］。

本研究中接受維持性高通量血液透析治療的患者，在每周3次高通量血液透析基礎(chǔ)上，改其中1次為高通量透析濾過4、8、16周后，血清磷、血清鈣、甲狀旁腺激素未見明顯的變化，而在24周后，患者的血清磷、甲狀旁腺激素，才有顯著下降，提示透析濾過能有效降低血清磷、甲狀旁腺激素，但是需要較長時間治療。甲狀旁腺激素的降低，一部分是由于血清磷的降低，對甲狀旁腺激素的刺激減少，另一部分通過透析濾過清除。血清鈣在經(jīng)過高通量血液透析濾過后，也有所下降，但無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與此有關(guān):透析液中含有1.5 mmol·L－1鈣離子;甲狀旁腺激素高引起破骨活性增強(qiáng)，血清鈣增加;為降低血清磷而服用的含鈣的磷結(jié)合劑。然而，過低的血清鈣(＜2.10 mmol·L－1)較正常范圍的血清鈣相比，也存在稍高的死亡率［7］。在本研究中，雖然血清磷、甲狀旁腺激素在經(jīng)過24周的高通量血液透析濾過后，明顯的降低，但還不能達(dá)到KDIGO指南推薦的要求，可能由于本次觀察時間短或者高通量血液透析濾過次數(shù)少的緣故。

總體來看高通量血液透析濾過可以有效清除尿毒癥患者血清磷、甲狀旁腺激素，改善骨、礦物質(zhì)代謝紊亂，值得推廣應(yīng)用。

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