常全森，李 虎，朱永士，馬 楠，孔德志

(皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院，安徽宿州 234011)

泌尿系結(jié)石是泌尿外科最常見(jiàn)的疾病之一，腎結(jié)石約占上尿路結(jié)石的35%［1］，腎切開(kāi)取石的手術(shù)方式一直是腎結(jié)石的重要治療方法，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)具有創(chuàng)傷小，效率高，并發(fā)癥少的特點(diǎn)，已經(jīng)成為治療腎結(jié)石的重要手段［2］。我院自2011年1月至2013年1月共收治腎結(jié)石患者80例，分別采用微通道及標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月—2013年1月我院收治的80例腎結(jié)石患者為研究對(duì)象，術(shù)前均經(jīng)B超，KUB+IVP，CT等檢查確診;隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組采用微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療(MPCNL)，觀察組采用標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)進(jìn)行治療(PCNL)，兩組患者均由同一主治醫(yī)師治療;觀察組患者男性24例，女性16例;年齡16～70歲，平均年齡(47.9 ±4.6)歲;結(jié)石直徑為 1.5 ～5.0cm，平均(3.1 ±0.9)cm;單純性腎結(jié)石 25 例，鹿角形和多發(fā)性腎結(jié)石15例;對(duì)照組患者男性23例，女性17例;年齡14～75歲，平均年齡(48.6 ±5.3)歲;結(jié)石直徑為 1.4 ～6.0 cm，平均(3.4 ±0.6)cm;單純性腎結(jié)石22 例，鹿角形和多發(fā)性腎結(jié)18例，兩組患者在年齡、性別、結(jié)石直徑大小等方面進(jìn)行比較，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.2 主要器械及設(shè)備 德國(guó)威猛公司生產(chǎn)的Storz膀胱鏡、Wolf8.0/9.8F輸尿管硬鏡、TOSHIBA B超，瑞士四代 EMS碎石系統(tǒng)、科以人鈥激光碎石機(jī)、美國(guó)Cook公司生產(chǎn)的經(jīng)皮腎穿刺套件(urovision)、筋膜擴(kuò)張器。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖等的術(shù)前檢查，均采用全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，全麻成功后，患者先取截石位，逆插F5或F6號(hào)輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，留置氣囊導(dǎo)尿管，將生理鹽水經(jīng)輸尿管導(dǎo)管緩慢滴注入腎盂，形成“人工腎積水”［3］，將患者體位改為俯臥位，使用B超再次定位結(jié)石位置，穿刺點(diǎn)一般選擇11肋間或第12肋下、腋后線至肩胛線之間，在B超引導(dǎo)下緩慢進(jìn)針，盡量避讓血管以減少出血，穿刺針穿入目標(biāo)盞，可見(jiàn)尿液從穿刺針鞘內(nèi)流出，置入導(dǎo)絲后緩慢退出針鞘。觀察組(微通道MPCNL):沿導(dǎo)絲切開(kāi)皮膚，再置入筋膜擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲從F8逐層擴(kuò)張至F18，留置白鞘，拔除筋膜擴(kuò)張器，插入F95硬輸尿管短鏡，觀察腎盞是否撕裂、貫穿，抽出導(dǎo)絲，用氣壓彈道進(jìn)行碎石處理，術(shù)畢再次進(jìn)鏡，檢查各個(gè)腎盞沖出或夾出殘余結(jié)石，明確結(jié)石取凈時(shí)，順行放置F6 D-J管，留置14F或16F腎造瘺管結(jié)束手術(shù);對(duì)照組(標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL):沿導(dǎo)絲置入筋膜擴(kuò)張器，然后用筋膜擴(kuò)張器從F8逐步擴(kuò)張到F16，置入套疊式金屬筋膜擴(kuò)張器，擴(kuò)張至F24，留置F24金屬鞘，插入F20.8腎鏡，尋找并觀察結(jié)石位置后，采用EMS系統(tǒng)進(jìn)行碎石，取出殘余結(jié)石后，順行放置F6 D-J管，留置F20腎造瘺管。

術(shù)后兩組患者均臥床休息，同時(shí)給予抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥治療，1周后復(fù)查KUB平片，殘留結(jié)石最大徑＞2 cm的患者2周后則再行碎石清石，如結(jié)石＜0.4 cm，則視為無(wú)臨床意義殘存結(jié)石，囑病人術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)診，術(shù)后4～6周拔除D-J管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率、術(shù)中術(shù)后出血量、術(shù)中灌注液用量、術(shù)后血紅蛋白下降程度、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所搜集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析;計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)的形式表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較 觀察組患者的平均手術(shù)時(shí)間顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異顯著(P＜0.05);觀察組患者的術(shù)中出血量顯著低于對(duì)照組，兩組比較差異顯著(P＜0.05);兩組患者的灌注液用量比較無(wú)差異顯著(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 兩組患者在住院時(shí)間、結(jié)石清除率、血紅蛋白下降幅度上比較，無(wú)顯著差異(P＜0.05);觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)病率顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

腎結(jié)石作為泌尿系統(tǒng)的一種常見(jiàn)病，目前我國(guó)目前腎結(jié)石疾病的新發(fā)疾病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢(shì)［4］，因此加強(qiáng)腎結(jié)石的預(yù)防和治療對(duì)于降低其發(fā)病率和提高患者的生存質(zhì)量具有重要的意義。截止到目前為止，對(duì)于腎結(jié)石的治療國(guó)內(nèi)外采用的方法主要有藥物治療、ESWL、開(kāi)放手術(shù)治療、經(jīng)皮腎鏡取石［5］。經(jīng)皮腎鏡碎石提高結(jié)石的清除效率，術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥少，對(duì)腎臟功能影響小，極大改善了腎結(jié)石的治療效果，有助于腎功能的恢復(fù)，是目前認(rèn)為治療腎結(jié)石的首選治療方案。李遜等［6］通過(guò)對(duì)202例單側(cè)嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者的治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPCNL組患者術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為100%，輸尿管鏡碎石術(shù)組患者術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率僅為20.9%，輔助ESWL組患者術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為84.5%，顯示出經(jīng)皮腎鏡技術(shù)具有較高的清石率和安全性。臨床目前經(jīng)常使用的經(jīng)皮腎鏡通道主要有標(biāo)準(zhǔn)通道和微通道2種，但是在治療腎結(jié)石時(shí)那種通道更具優(yōu)勢(shì)尚無(wú)定論。謝宗兵等［7］通過(guò)斜臥—截石位和俯臥位經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療巨大腎結(jié)石的療效比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MPCNL組一期結(jié)石清除率為75%，PCNL組一期結(jié)石清除率為80%，MPNL組平均手術(shù)時(shí)間為(135.3±45.6)min顯著長(zhǎng)于PCNL組的(102.5±75.3)min，MPCNL組鏡體細(xì)長(zhǎng)，便于操作，減少了出血風(fēng)險(xiǎn)，提高復(fù)雜結(jié)石的清除率，但手術(shù)時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，增加了手術(shù)患者的負(fù)擔(dān)，而標(biāo)準(zhǔn)通道雖然碎石效率高，但鏡體擺動(dòng)不靈活，易導(dǎo)致出血及副損傷。涂和平等［8］通過(guò)對(duì)142例腎結(jié)石患者隨機(jī)選擇建立微通道和小通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)小通道治療單純性腎結(jié)石的手術(shù)時(shí)間為明顯短于微通道組 (P＜0.01);小通道組對(duì)單純性腎結(jié)石的結(jié)石清除率與微通道組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);小通道PCNL術(shù)治療腎結(jié)石更高效、安全。張新源等［9］通過(guò)對(duì)120例行微通道和306例行標(biāo)準(zhǔn)通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者的臨床資料的回顧性分析，結(jié)果表明MPCNL組的患者I期凈石率為73.3%，PCNL的患者I期凈結(jié)率為85.6%，PCNL組的I期手術(shù)清石率高于MPCNL組(P＜0.01)，而MPCNL組與PCNL組術(shù)后出血率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.01)。

本研究中，兩組患者的術(shù)前基本資料包括年齡、性別、術(shù)前血紅蛋白、血肌酐、結(jié)石最大直徑等都無(wú)明顯差別(P＞0.05)。觀察組和對(duì)照組的一期結(jié)石清除率分別為92.5%和90.0%、住院天數(shù)分別為(5.7 ±1.3)d 和(5.3+1.1)d、血紅蛋白下降值分別為(9.5 ±3.2)g·L－1和(10.5 ±3.3)g·L－1、灌注液用量分別為(18.7 ±1.7)L 和(17.9 ±1.3)L，兩組比較差異均并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);觀察組和對(duì)照組的平均手術(shù)時(shí)間分別(112.5±13.5)min和(90.3±15.6)min、出血量分別為(54.3 ± 14.7)mL 和(103.1 ±64.7)mL，并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.0%和12.5%，兩組比較差異顯著(P＜0.05)。微通道手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)可能是由于在相對(duì)小的工作通道需要將結(jié)石碎得更小，從而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，此外微通道不能使用EMS超聲系統(tǒng)，導(dǎo)致碎石排石的效率較低，從而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間。PCNL最常見(jiàn)的并發(fā)癥為感染發(fā)熱，手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，感染可能性越高［10］。Pietrow PK 等［11］研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)熱發(fā)生率約為25.8%，楊登科等［12］通過(guò)對(duì)58例年齡≥70歲高齡腎結(jié)石并行PCNL患者的臨床資料研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后發(fā)熱發(fā)生率為19.5%，而本研究?jī)H為5.0%，這可能是由于本研究對(duì)采用微通道PCNL的患者，術(shù)中保持腎盂壓力低于逆流壓力閾值30 mmHg，再加上仔細(xì)小心的操作從而不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱或感染的增加。

總之，此兩種治療方法各有優(yōu)點(diǎn)，在碎石上具有顯著的效果，臨床上應(yīng)根據(jù)結(jié)石的部位、大小等實(shí)際情況，做好術(shù)前評(píng)估及圍手術(shù)期的準(zhǔn)備，采取恰當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行治療，而微通道出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低，更為安全，值得在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

［1］ 潘鐵軍，劉 曇，沈國(guó)球，等.改良通道F20與標(biāo)準(zhǔn)通道F24經(jīng)皮腎三代超盧碎石臨床療效觀察［J］.現(xiàn)代泌尿外科雜志，2010，15(4):89 －92.

［2］ 張 旗，吳 奎，王志勇，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)與開(kāi)放性腎切開(kāi)取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石療效比較［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15(1):62 －64.

［3］ 鄧遠(yuǎn)忠，茍 欣，涂 波，等.B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺微造瘺治療腎結(jié)石［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，31(6):883 －885.

［4］ 李 敏，李春生，黎峰云，等.B超引導(dǎo)F應(yīng)用第四代EMS氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石69例療效分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5(16):95 －96.

［5］ Shoma AM，Eraky L El·Kenawy MR，et al.Percutaneous nephrolithotomy in the supine position:technical aspects and functional outcome compared with the prone technique［J］.Urology，2002，60(3):388－392.

［6］ 李 遜，曾國(guó)華，袁 堅(jiān)，等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石(20年經(jīng)驗(yàn))［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2004，36(2):124－126.

［7］ 謝宗兵，周仁實(shí)，陳忠冼，等.斜臥－截石位和俯臥位經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療巨大腎結(jié)石的療效比較［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2013，13(3):192 －194.

［8］ 涂和平，汪開(kāi)保.腎竇內(nèi)腎盂切開(kāi)取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石26例分析［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(4):621 －622.

［9］ 張新源，周正東.超聲引導(dǎo)下穿刺在經(jīng)皮腎鏡碎石及清石術(shù)中的應(yīng)用［J］.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2010，31(2):88 －90.

［10］ 劉洪新，張愛(ài)民，單金海.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療上段輸尿管結(jié)石27例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(2):109－110.

［11］ Pietrow PK，Auge BK，Lallas CD，et al.Pain after percutaneous nephrolithotomy:Impact of nephrostomy tube size［J］.J Endourol，2003，17(6):411 －414.

［12］ 楊登科，陳書奎，焦 湘，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療70歲以上高齡腎結(jié)石患者的安全性分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2012，12(18):4872－4874.