周家仍

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院兒科，海南海口 570311)

支原體肺炎主要通過(guò)呼吸道傳播，一般為小流行或散發(fā)，全年均可發(fā)病，多見(jiàn)于夏、秋季，多發(fā)于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童［1］。近年來(lái)肺炎支原體已經(jīng)成為兒童急性呼吸道感染的主要病原，難治或重癥病例增多。本文回顧性分析我院2008年3月—2010年3月間收治的兒童支原體肺炎臨床特征與激素使用關(guān)聯(lián)性，結(jié)果現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的支原體肺炎患兒65例，其中男38例，女27例，起病至就診時(shí)間3～8d，平均(5.3±0.8)d;年齡3個(gè)月 ～14 歲，平均(6.3 ±2.1)歲，其中3 個(gè)月～3歲21例，3～14歲39例。所有患兒按照第7版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為支原體肺炎［2］。根據(jù)相同標(biāo)準(zhǔn)收集同時(shí)期本市醫(yī)院80例患兒病例資料作為外部驗(yàn)證數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 全部患兒行胸片檢查、血常規(guī)檢查，檢測(cè)C-反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)，并記錄呼吸道癥狀與體征、患兒體溫、肺外損害。

1.2.2 治療 所有患兒均給予退熱、平喘、止咳化痰、霧化吸入等對(duì)癥治療，靜脈滴注阿奇霉素 10 mg·kg－1·d－1，每天1次，連用7 d，頭孢類(lèi)抗生素酌情聯(lián)用，其他癥狀對(duì)癥治療，如治療效果差，無(wú)改善于第7 d使用甲潑尼松龍2 mg·kg－1·d－1，靜滴5日，如病情進(jìn)展迅速可提早使用激素。其中病情惡化進(jìn)展使用激素19例，未使用激素41例。

1.3 兒童支原體肺炎病情進(jìn)展性發(fā)展預(yù)測(cè)模型的建立 使用多因素Logistic回歸分析建立模型。預(yù)測(cè)模型納入因素包括呼吸困難、胸痛、ESR升高、CRP升高、大片狀陰影、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液。根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)的概率，按照0～30%、31% ～70%和71% ～100%將支原體肺炎患兒分為低危進(jìn)展組、中危進(jìn)展組和高危進(jìn)展組。

1.4 兒童支原體肺炎病情進(jìn)展性發(fā)展預(yù)測(cè)模型的外部驗(yàn)證根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)計(jì)算80例患兒的分值以及低危進(jìn)展組、中危進(jìn)展組和高危進(jìn)展組進(jìn)展發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 全部數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。Logistic回歸分析估計(jì)回歸方程系數(shù)，變量納入模型方法采用Stepwise法。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兒童支原體肺炎進(jìn)展組臨床特點(diǎn) 進(jìn)展組患兒喘息、呼吸困難、胸痛、ESR升高、CRP升高、大片狀陰影、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液的比例明顯高于非進(jìn)展組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05;兩組在年齡、性別、發(fā)熱、咳嗽、嘔吐腹瀉、肺部啰音、WBC升高、斑片狀陰影、肺紋理增粗、肺門(mén)影增濃的比例差異不大，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見(jiàn)表1。

表1 兒童支原體肺炎臨床表現(xiàn)

2.2 兒童支原體肺炎病情進(jìn)展性危險(xiǎn)因素 根據(jù)Logistic β回歸系數(shù)，對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行賦分，呼吸困難為5分，ESR升高為10分，CRP升高為12分，大片狀陰影為10分，肺門(mén)淋巴結(jié)腫大為6分，胸腔積液為6分。見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistic回歸分析預(yù)測(cè)模型的建立以及危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)

2.3 兒童支原體肺炎病情進(jìn)展危險(xiǎn)程度預(yù)測(cè) 根據(jù)危險(xiǎn)因素的賦分和患兒臨床特征計(jì)算總分，三組患兒病情進(jìn)展性發(fā)展發(fā)生率分別為76.9%、15.4%、7.7%。外部驗(yàn)證數(shù)據(jù)中，患兒病情進(jìn)展性發(fā)展發(fā)生率分別為77.5%、15.0%、7.5%，與本文數(shù)據(jù)中發(fā)生率相近。見(jiàn)表3。

表3 各組病情進(jìn)展性發(fā)展發(fā)生率

3 討論

支原體肺炎是常見(jiàn)于兒童的呼吸系統(tǒng)感染，癥狀重，病程長(zhǎng)，易反復(fù)，而且發(fā)病率日益增加［3］。肺炎支原體是小兒肺炎的重要病原，尤其是在反復(fù)感染的患兒中，其造成人類(lèi)感染的原核細(xì)胞接近于黏液病毒的大小，容易通過(guò)膜濾器，避過(guò)防止細(xì)菌污染的屏障，黏附于宿主呼吸道上皮細(xì)胞表面，進(jìn)入細(xì)胞間隙，破壞支氣管和細(xì)支氣管的黏膜層，造成微絨毛運(yùn)動(dòng)停滯，上皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落，漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)下肺泡壁也會(huì)出現(xiàn)增厚［4－5］。它主要的傳播途徑是經(jīng)呼吸道飛沫傳播，潛伏期內(nèi)至癥狀緩解后數(shù)周的患者均有傳染性。學(xué)齡前兒童和學(xué)齡兒童是支原體肺炎的多發(fā)年齡段，本研究3～14歲支原體肺炎患兒占總患兒人數(shù)的65%，該年齡段兒童集體學(xué)習(xí)活動(dòng)時(shí)間多，容易發(fā)生交叉感染。近年來(lái)研究認(rèn)為支原體感染與細(xì)胞免疫、體液免疫有關(guān)，存在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)、免疫反應(yīng)、免疫抑制、免疫逃逸、免疫蓄積等［6］。激素能夠發(fā)揮抑制免疫反應(yīng)的作用，應(yīng)用小劑量激素輔助治療支原體肺炎可以調(diào)節(jié)免疫狀態(tài)，阻斷細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的釋放。激素還可以抑制INF-γ的產(chǎn)生和Th2細(xì)胞的活化，減輕炎癥部位血管擴(kuò)張，減少淋巴細(xì)胞增殖，并減少巨噬細(xì)胞活化以及白細(xì)胞浸潤(rùn)［7－9］，故激素不能隨意使用，針對(duì)患兒臨床癥狀是否使用激素治療成為臨床治療的難點(diǎn)。

發(fā)熱、咳嗽、肺部啰音是兒童支原體肺炎的常見(jiàn)癥狀，本文進(jìn)展組患兒喘息、呼吸困難、胸痛的比例明顯高于非進(jìn)展組，說(shuō)明出現(xiàn)這些癥狀的患兒應(yīng)用常規(guī)治療效果欠佳，病情較難得到控制［10－12］。本組血液化驗(yàn)結(jié)果顯示進(jìn)展組患兒ESR升高、CRP升高的明顯高于非進(jìn)展組。ESR和CRP水平在多數(shù)炎癥疾病活動(dòng)期會(huì)發(fā)生升高，特別在發(fā)生損傷和炎癥反應(yīng)時(shí)。研究顯示支原體肺炎重癥患兒的ESR和CRP水平明顯高于輕癥患兒，說(shuō)明病情嚴(yán)重的患兒炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈。支原體肺炎胸片表現(xiàn)主要有斑片狀陰影、大片狀陰影、肺門(mén)影增濃以及肺紋理增粗。文獻(xiàn)研究顯示，表現(xiàn)為大片狀陰影的支原體肺炎患兒血清 CRP水平較高［13－14］。本組進(jìn)展組患兒大片狀陰影、淋巴結(jié)腫大、胸腔積液的比例明顯高于非進(jìn)展組，可見(jiàn)病情較重患兒易伴有并發(fā)癥，胸片以大片狀陰影為表現(xiàn)的患兒肺部炎癥反應(yīng)較為激烈。本研究認(rèn)為預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素是預(yù)測(cè)模型的基礎(chǔ)，多因素分析結(jié)果表明呼吸困難、ESR、CRP明顯升高，胸片表現(xiàn)為大片狀陰影、胸腔積液、淋巴結(jié)腫大是支原體肺炎患兒病情進(jìn)展性發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)Logistic β回歸系數(shù)對(duì)這些因素進(jìn)行賦分并計(jì)算，把患兒分為高危進(jìn)展組、中危進(jìn)展組、低危進(jìn)展組，三組患兒病情進(jìn)展性發(fā)展發(fā)生率分別為76.9%、15.4%、7.7%。對(duì)于低危進(jìn)展組的患者，進(jìn)行常規(guī)治療和對(duì)癥治療，可避免使用激素，反之對(duì)于高危進(jìn)展組的患者，應(yīng)通過(guò)積極的激素治療干預(yù)，以便有效抑制過(guò)強(qiáng)的炎癥反應(yīng)，盡早控制病情，可以縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，但這些干預(yù)是否能真正改善患者的預(yù)后，仍需進(jìn)一步前瞻性研究明確。本預(yù)測(cè)模型外部驗(yàn)證C統(tǒng)計(jì)值為0.863(95%可信區(qū)間為0.811～0.957)，模型區(qū)分能力優(yōu)，擬合優(yōu)度檢驗(yàn)P＞0.05，說(shuō)明模型校準(zhǔn)能力好，可以據(jù)此建立預(yù)測(cè)模型，應(yīng)用于臨床對(duì)兒童支原體肺炎患者是否使用激素的預(yù)測(cè)。本研究中，預(yù)測(cè)模型成功將外部驗(yàn)證數(shù)據(jù)劃分為低危、中危和高危進(jìn)展組，這三組患者進(jìn)展性發(fā)生率分別為11.0%、48.1%和85.1%。故可通過(guò)該方法早期、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)兒病支原體肺炎是否使用激素。但是本樣本研究例數(shù)較少，未提高預(yù)測(cè)模型的普遍適用性，應(yīng)增加大樣本量進(jìn)行更深入的研究。

綜上所述，兒童支原體肺炎的臨床特征有助于指導(dǎo)激素治療的應(yīng)用。對(duì)具備條件的患兒早期應(yīng)用小劑量激素治療可以抑制支原體感染引起的免疫反應(yīng)，緩解癥狀，避免病情加重，可取得較滿(mǎn)意的療效。

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