陳治白，邱建新，張標(biāo)新，吳 俊

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，安徽合肥 230022)

近年來，隨著人工耳蝸植入技術(shù)的不斷發(fā)展，患者適應(yīng)證的選擇、術(shù)前檢查、手術(shù)操作及術(shù)后護(hù)理都不斷完善，人工耳蝸植入手術(shù)也越來越多的在各級(jí)醫(yī)院開展起來。但由于人工耳蝸價(jià)格昂貴、人體內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜和術(shù)后康復(fù)治療不規(guī)范等原因，并且術(shù)者對(duì)每一位患者綜合評(píng)估也有所不同，使人工耳蝸植入術(shù)具有一定的風(fēng)險(xiǎn)性，因此，每一位患者在術(shù)前都需要充分的完善檢查［1］。了解每一位患者的內(nèi)耳及其周圍解剖情況，耳蝸有無骨化或者纖維化、耳蝸有無畸形、內(nèi)聽道有無狹窄、蝸神經(jīng)發(fā)育是否正常、面神經(jīng)是否高位及顱內(nèi)有無病變等，對(duì)確保手術(shù)成功率具有極其重要的意義。術(shù)前除了耳科專項(xiàng)檢查和聽力學(xué)評(píng)估以外，影像學(xué)檢查以其直接的優(yōu)勢(shì)成為其中必不可少的一項(xiàng)，而MRI檢查在其中占首要地位。計(jì)算機(jī)斷層掃描(Compute Tomography，CT)可以發(fā)現(xiàn)耳蝸硬化等一些病變，但對(duì)內(nèi)耳道狹窄、耳蝸嚴(yán)重發(fā)育畸形等不如磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)檢查，同時(shí)對(duì)顱內(nèi)病變顯示較差，不能排除一些人工耳蝸植入的禁忌證，但磁共振檢查卻可以發(fā)現(xiàn)一些CT檢查漏診的病變。本文擬對(duì)比MRI內(nèi)耳水成像和CT在檢測(cè)內(nèi)耳畸形的差異，從而探討前者在人工耳蝸植入術(shù)前應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2011年2月—2012年12月期間在我院行人工耳蝸植入術(shù)患者的影像學(xué)資料，包括頭顱內(nèi)聽道MRI和顳骨CT，收集其中由我院?jiǎn)我挥跋駥W(xué)醫(yī)師診斷的病例共200例，所有患者均由單一手術(shù)醫(yī)師完成，其中男性113例，女性87例，年齡最小8個(gè)月，最大45歲，平均4.52歲。134例耳蝸植入選擇右側(cè)，其余選擇左側(cè)。植入體類型包括:澳大利亞Neuclear24M型彎電極108例，美國(guó)AB人工耳蝸90k型55例，奧地利 Med-EL40+型25例，pusal型 6例，sonata型4例，國(guó)產(chǎn)耳蝸諾爾康CS-10A 2例。

1.2 MRI檢查 取仰臥位，頭部取正中位，兩耳對(duì)稱，可以合作兒童檢查前無需特殊處理，對(duì)于較小患兒，除檢查前減少睡眠外，一般在檢查前半小時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，一般使用魯米那鈉按體重計(jì)算出劑量肌注，掃描范圍包括顳骨巖部、頭部，應(yīng)用美國(guó)G.E公司生產(chǎn)的3.0T HDx MR儀，8通道頭顱線圈，行三維高級(jí)快速自旋回波(Fast Advanced Spin Echo，F(xiàn)ASE)序列行橫斷掃描，內(nèi)耳水成像掃描參數(shù):TR=6.5 ms，TE=2.5 ms。FOV為16 mm×16 mm，掃描矩陣448 mm×256 mm，2 次采集，層厚為0.8 mm，間距為 －0.4 mm，(重疊0.4 mm，)層數(shù)為64，并對(duì)顳骨掃描的原始圖像在工作站上應(yīng)用最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)法將圖像進(jìn)行三維重建，獲得內(nèi)耳MIP圖像，刪除周圍低信號(hào)組織，僅留取雙側(cè)內(nèi)耳，每30°旋轉(zhuǎn)一次至180°，從而獲得多軸面，多視角的內(nèi)耳三維水成像。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，以χ2檢驗(yàn)分析比較CT、MRI和CT、MRI聯(lián)合對(duì)內(nèi)耳畸形檢出率的差異，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

200 例(400耳)患者均成功完成手術(shù)，14例(28耳)前庭倒水管擴(kuò)大患者的CT和MRI檢查均能發(fā)現(xiàn)。耳蝸畸形中5例(10耳)共腔畸形，8例(16耳)Mondini畸形，其中CT發(fā)現(xiàn)異常10例，另外3例漏診，而MRI全部診斷出。內(nèi)聽道狹窄4例(4耳，均為單耳)，CT發(fā)現(xiàn)異常2例，MRI全部發(fā)現(xiàn)異常(見圖1和圖2)，耳蝸纖維化3例(3耳，均為單耳)，MRI均發(fā)現(xiàn)異常，而CT未見明顯異常，以上7例病人均在健側(cè)行人工耳蝸植入，手術(shù)順利完成，MRI和CT術(shù)前檢查結(jié)果具體見表1。

圖1 Mondini畸形

圖2 耳蝸硬化

表1 400耳CT與MRI檢查結(jié)果比較

在MRI和CT檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CT、MRI、CT與MRI聯(lián)合檢查發(fā)現(xiàn)異常的出現(xiàn)率分別為12.5%(50/200)、15.3%(61/400)、16.3%(65/400)，MRI在診斷內(nèi)耳畸形中優(yōu)于CT檢查(P＜0.05)，兩者聯(lián)合檢出百分率最高。

3 討論

3.1 磁共振水成像 磁共振水成像用標(biāo)準(zhǔn)頭部正交線圈或圓形表面線圈置于雙耳，利用靜態(tài)或緩慢流動(dòng)的液體成像原理［2］，其原理是利用長(zhǎng)重復(fù)時(shí)間(time of repetition，TR)，長(zhǎng)回波時(shí)間(time to echo，TE)的重T2加權(quán)和脂肪抑制技術(shù)，獲得重T2WI，使含水結(jié)構(gòu)信號(hào)強(qiáng)度明顯增強(qiáng)，從而與周圍組織的低信號(hào)形成鮮明對(duì)比。并最大密度投影和三維重建，內(nèi)耳膜迷路內(nèi)充滿淋巴液，屬于相對(duì)靜止的液體，因此可以在重T2加權(quán)上清晰地勾勒出耳蝸的形態(tài)結(jié)構(gòu)，而周圍骨性部分為低信號(hào)，形成鮮明對(duì)比，而不含水的組織信號(hào)隨回波時(shí)間的延長(zhǎng)而明顯衰減，相當(dāng)于內(nèi)耳造影的效果，可測(cè)量?jī)?nèi)耳正常結(jié)構(gòu)及顯示解剖變異，直接顯示內(nèi)耳膜迷路及內(nèi)外淋巴管和淋巴囊，發(fā)現(xiàn)內(nèi)耳小的腫瘤如神經(jīng)鞘瘤、血管瘤、聽神經(jīng)瘤等，為耳外科提供了細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)的影像學(xué)依據(jù)，為手術(shù)提供了重要的參考作用。同時(shí)又無需造影劑，在耳蝸纖維化及內(nèi)聽道狹窄等病變中的發(fā)現(xiàn)率優(yōu)于其他常規(guī)檢查，對(duì)CI手術(shù)患者的選擇、術(shù)耳及電極的選擇等均有重要的參考作用，所以已被越來越多地應(yīng)用于人工耳蝸植入患者的術(shù)前檢查中。也越來越來的受到耳外科醫(yī)師的高度評(píng)價(jià)。MRI檢查應(yīng)用顳骨還包括以下三種檢查方法，二維自旋回波為MRI最常用的基本序列，增強(qiáng)T1加權(quán)像可用于診斷內(nèi)耳道小聽神經(jīng)瘤，三維梯度回波翻轉(zhuǎn)角20°～30°，層厚1.0～1.3 mm，可用頭部線圈，兩側(cè)同時(shí)掃描，三維積極干預(yù)穩(wěn)態(tài)梯度回波為重T2加權(quán)像，用于顯示膜迷路及內(nèi)聽道內(nèi)面神經(jīng)，在腦膜炎或顳骨骨折的病人，能夠發(fā)現(xiàn)HRCT不能發(fā)現(xiàn)耳蝸受累的真正邊界［3－4］，也給耳蝸植入術(shù)前評(píng)估提供了一個(gè)新的方法，三維快速自旋回波，T2加權(quán)像，由于MRI相對(duì)的厚層掃描、較長(zhǎng)的采集時(shí)間，常規(guī)的自旋回波序列不能夠滿足內(nèi)耳檢查的需要，為了克服上述兩大技術(shù)缺陷，三維快速自旋回波能夠獲得比較滿意的內(nèi)耳圖像，可清楚顯示內(nèi)耳膜迷路。

3.2 MRI在內(nèi)耳部分病變中的診斷 內(nèi)耳正常MRI表現(xiàn)，內(nèi)聽道:內(nèi)聽道位于顳骨深部，在重T2加權(quán)上呈管狀或錐狀高信號(hào)，直徑約5 mm左右，兩側(cè)大小間差不多，內(nèi)聽道內(nèi)腦脊液高信號(hào)，可清晰的顯示神經(jīng)走行及與鄰近血管關(guān)系;半規(guī)管:半規(guī)管呈C形，邊緣光滑規(guī)則，橢圓囊的半規(guī)管腳處略膨大，其余部分大小一致;耳蝸:呈典型的盤旋的“蝸牛”狀，橢圓囊與球囊結(jié)構(gòu)完整顯示，呈高信號(hào)。先天行內(nèi)耳畸形，內(nèi)耳不發(fā)育或發(fā)育不良在MRI圖像中表現(xiàn)為影像缺失，如Michel畸形、Mondini畸形、耳蝸發(fā)育不全性聾和蝸管球囊發(fā)育不全性聾等。大前庭水管綜合征:表現(xiàn)為內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊的擴(kuò)大，在MRI的T2W1上內(nèi)淋巴管位于顱后窩的乙狀竇前方，內(nèi)淋巴囊為位于內(nèi)耳道后方硬腦膜外的高信號(hào)結(jié)構(gòu)［5］，在可以測(cè)量的內(nèi)耳中，內(nèi)淋巴管中點(diǎn)的寬度在0.1～1.4 mm范圍內(nèi)，MRI在診斷內(nèi)淋巴囊擴(kuò)大的標(biāo)準(zhǔn)為內(nèi)淋巴囊骨內(nèi)部分中點(diǎn)的最大寬度大于1.5 mm。該畸形術(shù)中可伴有搏動(dòng)性腦脊液漏，甚至出現(xiàn)井噴［6］。聽神經(jīng)瘤是橋小腦角區(qū)最常見的腫瘤，MRI可顯示內(nèi)聽道或橋小腦角占位性病變或橋腦多發(fā)性硬化，可作為診斷聽神經(jīng)瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。MRI表現(xiàn)為腫塊以內(nèi)耳道為中心生長(zhǎng)，常伴有囊變、壞死、出血、鈣化等，腫瘤于T1WI上呈等或稍低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，囊變、壞死區(qū)域T1信號(hào)更低，T2信號(hào)更高，陳舊性出血、鈣化T1、T2均為低信號(hào)。對(duì)于較大的聽神經(jīng)瘤，MRI一般能做出定性診斷，在通過增強(qiáng)掃描，能清楚的顯示其大小及范圍，內(nèi)耳道內(nèi)微小聽神經(jīng)瘤表現(xiàn)為T1WI在低信號(hào)腦脊液的襯托下出現(xiàn)管內(nèi)軟組織影，T2WI上腫瘤信號(hào)有所增高，但仍可在管內(nèi)高信號(hào)腦脊液對(duì)比下顯示充盈缺損，增強(qiáng)掃描呈球狀、小結(jié)節(jié)狀、線狀，蝸神經(jīng)的大小與螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)。蝸神經(jīng)通過內(nèi)耳道底進(jìn)入內(nèi)耳道，蝸神經(jīng)位于內(nèi)聽道前下方，面神經(jīng)位于前上部，前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)位于后部，蝸神經(jīng)發(fā)育異常包括蝸直徑減少、微小腫瘤甚至神經(jīng)缺失等，在垂直內(nèi)聽道軸向的斜矢狀面，蝸神經(jīng)較內(nèi)聽道內(nèi)其它神經(jīng)小為蝸神經(jīng)缺陷，在橫斷面、冠狀面和斜矢狀面均不能辯認(rèn)者稱蝸神經(jīng)缺失，蝸神經(jīng)缺矢廣義上包括小神經(jīng)、微細(xì)神經(jīng)、神經(jīng)確實(shí)缺失三種情況，發(fā)生原因主要包括先天性蝸神經(jīng)缺陷和蝸神經(jīng)損傷后發(fā)生繼發(fā)性病變。先天性蝸神經(jīng)缺陷而內(nèi)聽道正常，可能在子宮內(nèi)或圍產(chǎn)期內(nèi)聽道形成后才發(fā)生蝸神經(jīng)損害。蝸神經(jīng)缺失可能的原因是內(nèi)聽道發(fā)育不良，后天主要由于蝸神經(jīng)損傷后發(fā)生繼發(fā)性病變，聲創(chuàng)傷、機(jī)械性損傷、和耳毒性抗生素使用等可使神經(jīng)元數(shù)量減少至5%～10%［7］。Kang等［8］認(rèn)為蝸神經(jīng)的大小決定是否能行人工耳蝸植入的關(guān)鍵因素，蝸神經(jīng)缺失是人工耳蝸植入的絕對(duì)禁忌證，而顳骨CT無法顯示蝸神經(jīng)結(jié)構(gòu)，對(duì)于診斷蝸神經(jīng)病變有一定的局限性，MRI則具有很好的空間分辨率和軟組織分辨率，能清晰的顯示內(nèi)聽道的神經(jīng)結(jié)構(gòu)，對(duì)蝸神經(jīng)病變?cè)\斷有較大的優(yōu)勢(shì)，從而避免漏診和誤診［9］。

3.3 MRI與HRCT 雖然HRCT在顯示骨性病變方面較MRI有較大優(yōu)勢(shì)，但它對(duì)軟組織鑒別能力非常低，而MRI能夠提供重要的信息來幫助確定術(shù)側(cè)的選擇以及預(yù)計(jì)手術(shù)將會(huì)遇到的困難。CT或MRI在成人、兒童人工耳蝸植入術(shù)前篩選評(píng)估方面的作用曾有報(bào)道。但有關(guān)小兒患者中二者聯(lián)合應(yīng)用的報(bào)道較為少見，在了解內(nèi)耳的骨性結(jié)構(gòu)，乳突的氣化情況及面神經(jīng)的情況方面，HRCT優(yōu)于MRI，硬化型耳蝸給手術(shù)帶來較大風(fēng)險(xiǎn)，人工耳蝸電極插入比較困難。同時(shí)，HRCT對(duì)面神經(jīng)走向及其變異情況的顯示較好，有助于術(shù)者在手術(shù)操作中把握尺度，減少面神經(jīng)損傷。而MRI有助于分辨耳蝸內(nèi)的液體，在確定耳蝸是否纖維化有明顯優(yōu)勢(shì)，而且對(duì)內(nèi)耳道內(nèi)神經(jīng)的分辨優(yōu)于CT［10］。另外值得一提的是HRCT對(duì)腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤、鼓室乳突膽脂瘤、骨纖維結(jié)構(gòu)不良有較好的顯示。

通過對(duì)本組200例患者的磁共振和CT結(jié)果分析得出如下結(jié)論。在人工耳蝸植入術(shù)前影像學(xué)評(píng)價(jià)中，MRI內(nèi)耳水成像及耳蝸三維重建技術(shù)具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，是CT和其他影像學(xué)不能所取代的，能提供有關(guān)內(nèi)耳膜迷路和蝸神經(jīng)發(fā)育情況的可靠解剖信息，頭顱MRI能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)病變，對(duì)腦白質(zhì)及腦癱患者術(shù)后康復(fù)療效起到評(píng)估作用，同時(shí)對(duì)人工耳蝸病例的選擇、左右耳選擇以及植入體電極型號(hào)的選擇提供重要的幫助，是人工耳蝸植入術(shù)前必不可少的檢查手段。

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