王高峰，任 安

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院內(nèi)分泌科，安徽合肥 230001)

T2DM不僅是心血管疾病的獨立危險因素，也增加了心血管和其他疾病的死亡率［1］，最近國外回顧性［2］研究發(fā)現(xiàn):T2DM人群中甲狀腺功能異常的發(fā)生率明顯增高，為5%～13%，女性、高齡，甲狀腺自身抗體陽性和基因易感性［3］都增加了T2DM合并甲狀腺功能異常的風險，目前大多數(shù)研究都集中在亞臨床甲狀腺功能減退對T2DM的患者臨床特征的影響，而關(guān)于合并甲狀腺功能亢進的T2DM患者的臨床特征研究較少，本研究的目的是探討甲狀腺功能亢進對T2DM患者代謝指標，骨密度及糖尿病微血管病變的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對象 對我院內(nèi)分泌科住院治療的T2DM患者篩查甲狀腺功能，T2DM的診斷符合1999年WHO診斷標準，甲狀腺功能亢進的診斷參照人民衛(wèi)生出版社全國高等教育第7版《內(nèi)科學(xué)》。排除本研究所觀察的臨床資料不全者、糖尿病合并妊娠者、合并急性感染等應(yīng)激狀態(tài)者、心、肝、腎功能不全者。按上述標準共搜集了1 258例T2DM患者。

1.2 分組情況 搜集的1 258例T2DM患者中，合并甲亢的患者52例，甲狀腺功能正常的患者1 206例。將合并甲亢52例患者作為觀察組，從余下的1 206例甲狀腺功能正常的T2DM患者中分層抽取104例作為對照組。

觀察組:合并甲亢患者52例，其中男性24例，女性28例，年齡(60.5 ±10.76)歲，病程 10(1 ～26)年。

對照組:甲狀腺功能正常的患者104例，其中男性48例，女性56例，年齡(60.5±9.44)歲，病程 10(1 ～30)年。

1.3 臨床資料及標本收集 記錄所有患者的性別、年齡、身高、體重、糖尿病病程。所有患者于清晨6點至7點在安靜狀態(tài)下由專業(yè)人員測量血壓后抽取隔夜空腹外周靜脈血檢空腹血糖(Fasting Blood Glucose，F(xiàn)BG)、糖化血紅蛋白(Glycosylated Hemoglobin，HbA1c)、總膽固醇(Total Cholesterol，TC)、甘油三酯(Triglycerides，TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肝功能、腎功能，留取小便檢測尿白蛋白/肌酐。估算的腎小球濾過率(Estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR)的計算方法:根據(jù)患者血肌酐、尿素氮、血清白蛋白、性別、年齡利用“腎臟病膳食改良試驗”(The Modification of Diet in Renal Disease，MDRD)公式進行分析計算:170×血肌酐(mg/dl)－0.999×年齡(歲)－0.176× 尿素氮(mg/dl)－0.170× 血清白蛋白(g·L－1)0.318(男性)，對于女性 ×0.762。在我科用 DXA 骨密度測定儀(GE公司PRODIGY型)行骨密度檢查，記錄上述檢測項目的結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗，非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗。P＜0.05時比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組與對照組在年齡、病程、FBG、HbA1c、TG、HDLC、收縮壓及尿白蛋白/肌酐上均無差異(P均＞0.05)。詳見表1。

觀察組與對照組相比:TC、LDL-C、TSH、左前臂骨密度、左髖骨骨密度、舒張壓及體重指數(shù)均降低(均P＜0.05);FT3、FT4及 eGFR 升高(均 P ＜0.05)，詳見表2。

表1 觀察組和對照組臨床參數(shù)的比較

表2 觀察組和對照組臨床參數(shù)的比較

3 討論

糖尿病病程與T2DM的代謝指標及慢性并發(fā)癥密切相關(guān)，本研究按糖尿病病程分別對觀察組和對照組進行分層隨機抽樣，統(tǒng)計結(jié)果提示:觀察組與對照組在年齡、糖尿病病程上無差異。為了解觀察組和對照組T2DM患者的臨床特征提供了可比性。觀察組與對照組相比:FT3和FT4明顯升高，TSH明顯降低。

3.1 甲狀腺功能亢進降低T2DM患者TC、LDL-C和舒張壓，對收縮壓未見明顯影響 甲狀腺激素除能促進HMG CoA還原酶的合成外，同時又能促進膽固醇在肝轉(zhuǎn)變?yōu)槟懼?，且后一作用較前者強，故甲狀腺功能亢進時有降低TC、LDL-C的作用，離體培養(yǎng)的心肌細胞實驗表明:T3能增加心肌細胞膜上的β受體的數(shù)量，也能促進心肌細胞肌質(zhì)網(wǎng)釋放Ca2+使心肌細胞的收縮力增強，Schultz M等［4］研究提示:FT3和FT4的水平與腦鈉肽水平呈正相關(guān)，并且認為甲狀腺激素能刺激腦鈉肽的分泌，腦鈉肽具有擴管、利尿、抑制RAAS系統(tǒng)的活性的作用，總體上:甲狀腺激素增加使收縮壓升高，舒張壓降低，本研究也提示甲狀腺功能亢進T2DM患者舒張壓降低，但收縮壓未見明顯影響，甲亢對T2DM患者收縮壓未見明顯影響的原因考慮:甲亢通過增加心肌細胞的耗能使收縮壓升高，但糖尿病患者本身存在能量代謝障礙，考慮糖尿病患者能量代謝障礙使甲亢對T2DM患者收縮壓的影響不明顯。

3.2 甲狀腺功能亢進對T2DM患者空腹血糖、糖化血紅蛋白A1c未見明顯影響 甲狀腺激素是葡萄糖穩(wěn)態(tài)的重要決定因素，甲狀腺激素能拮抗胰島素的作用［5］，血清甲狀腺激素水平的升高能削弱胰島素的能力，抑制肝內(nèi)葡萄糖的產(chǎn)生和肌肉對葡萄糖的攝取，同樣，在生理范圍之內(nèi)細微地提高甲狀腺激素水平已被證明能誘導(dǎo)胰島素抵抗［6］，提示合并甲亢的T2DM血糖更難以控制，本研究也提示:合并甲亢的T2DM患者空腹血糖及HbA1c高于甲狀腺功能正常的T2DM患者，但在統(tǒng)計學(xué)上未見明顯差異。統(tǒng)計學(xué)上未見明顯差異的原因考慮:觀察組體重指數(shù)低于對照組體重指數(shù)，可能合并甲狀腺功能亢進的T2DM患者體重指數(shù)的降低抵消大劑量甲狀腺激素的升血糖和加重胰島素抵抗的作用。

3.3 甲狀腺功能亢進升高T2DM患者eGFR，對尿白蛋白/肌酐未見明顯影響 Norrelund H等［7］研究提示:甲亢通過減少患者的體重和肌肉使血肌酐濃度下降，Wang W等［8］研究提示:甲亢通過增加小鼠的心輸出量，減少外周阻力使小鼠腎血流量明顯增加，den Hollander JG等［9］研究提示甲狀腺功能亢進的患者經(jīng)治療甲狀腺功能恢復(fù)正常后患者eGFR明顯下降，根據(jù)MDRD公式計算的eGFR與血肌酐水平呈負相關(guān)，腎血流量增多通過增加具有流過作用的毛細血管長度能使腎小球流過濾增大，考慮甲亢通過減少血肌酐水平，增加血流量使糖尿病患者eGFR升高。嚴格控制血糖、血壓和血脂可以延緩糖尿病腎病的進展，尿白蛋白/肌酐可以用來反應(yīng)糖尿病腎病的病變程度，本研究觀察到合并甲亢的T2DM患者TC、LDL-C和舒張壓低于甲狀腺功能正常的T2DM患者，從甲亢降低TC、LDL-C和舒張壓方面來講，甲亢有可能延緩糖尿病腎病進展，但本研究結(jié)果觀察到兩者尿白蛋白/肌酐未見明顯差異，原因考慮:甲亢降低T2DM患者TC、LDL-C和舒張壓幅度較小，兩者在TC、LDLC及舒張壓上的差異不足以影響糖尿病微血管病變的發(fā)展，Diez等［10］研究也顯示合并亞臨床甲亢T2DM與甲狀腺功能正常的T2DM相比微血管病變未見明顯差異。

3.4 甲狀腺功能亢進降低T2DM患者骨密度 早先的研究提示T3、T4刺激了骨吸收［11］，其機制可能是破骨細胞內(nèi)有T3受體，高水平的FT3通過直接增加破骨細胞活性，從而增加骨吸收。Mosekilde等［12］研究提示:甲亢時骨轉(zhuǎn)換加速，骨鈣釋放增加，血鈣可以增加，PTH受到血鈣升高的抑制可以減少，造成尿鈣排出增加，1α羥化酶活性降低，腸鈣吸收減少，引起負鈣平衡，最近研究提示低水平的TSH與骨質(zhì)疏松存在相關(guān)性［13］，其病理生理機制可能是骨骼細胞存在TSH受體，TSH和TSH受體結(jié)合可以抑制骨吸收，低水平的TSH患者骨吸收增強［14］，因此，T2DM合并甲狀腺功能亢進時應(yīng)積極篩查骨密度，對T2DM患者骨質(zhì)疏松的防治有重要意義。

通過研究甲亢對T2DM患者代謝指標、骨密度及糖尿病腎病的影響，使我們進一步認識合并甲亢的T2DM患者血糖、血脂、血壓、骨密度及糖尿病腎病的特點，合并甲亢的T2DM患者應(yīng)積極控制血糖，防治骨質(zhì)疏松，但本研究是回顧性分析對照研究，有其局限性，甲亢對T2DM患者代謝指標，骨密度及糖尿病腎病的影響仍需進一步研究。

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