丁曉曼，張海艷，楊 龑

(安徽省廬江縣人民醫(yī)院兒科，安徽廬江 231500)

小兒腸系膜淋巴結(jié)炎是臨床常見的一種疾病，是引起小兒腹痛常見原因之一，其發(fā)病率在臨床呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)，目前尚無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。多見于7歲以下的兒童，多屬于病毒感染，好發(fā)于冬春季節(jié)，典型表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐和腹痛等，常在急性上呼吸道感染病程中并發(fā)，或繼發(fā)于腸道炎癥之后，易與其他原因引起的腹痛相混淆。故本文收集臨床急性腸系膜淋巴結(jié)炎病例，分析其發(fā)病特點(diǎn)，為臨床診斷治療奠定基礎(chǔ)，現(xiàn)將相關(guān)研究資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年9月—2012年4月我院病房經(jīng)腹部彩超確診腸系膜淋巴結(jié)炎病例94例，其中男62例，女32例;年齡18月至13歲，平均6.5歲，其中小于3歲21例，3～7歲54例，7～13歲19例。發(fā)病季節(jié):1～3月20例，4～6月 31例，7～9月18例，10～12月 27例。

1.2 臨床表現(xiàn) 94例中有71例表現(xiàn)有不同程度的腹痛，病程1～5 d，平均2.6 d。腹痛部位 :臍周痛38例，下腹痛17例，上腹痛11例，腹痛部位說不清者5例。腹痛性質(zhì):隱痛23例，痙攣性疼痛36例，劇烈絞痛15例;腹痛多為陣發(fā)性，每次持續(xù)3～10 min，每日發(fā)作3～10次，間歇期多數(shù)患兒活動(dòng)如常，少數(shù)仍訴腹部隱痛。發(fā)熱67例，大多數(shù)體溫波動(dòng)于 38～ 39.5℃，僅 7例 ＞39.5℃，為不規(guī)則熱。53例嘔吐，為非噴射狀，為胃內(nèi)容物，可伴有膽汁樣液體。腸系膜淋巴結(jié)最大22～11 mm，最小9～6 mm，其中有18例出現(xiàn)腹腔少量積液，經(jīng)治療后，全部消退。白細(xì)胞升高11.5×109～28.5 ×109·L－1:21 例，4.0 ×109～11.5 ×109·L－1:67例，降低2.2×109～4.0×109·L－1:6 例。支原體抗體陽性:8例，大便常規(guī)均未見異常，CRP陽性(≥10 mg)45例，CRP陽性(＜10 mg)49例。隨訪1月，45例CRP陽性淋巴結(jié)消失病例36例，49例CRP陰性淋巴結(jié)消失病例22例。

1.3 檢測方法 采用美國惠普影像多普勒超聲診斷儀，探頭頻率10 MHz。仰臥位掃描全腹，探頭適易加壓，排除腸內(nèi)氣體。掃描至淋巴結(jié)后可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)探頭，以測淋巴結(jié)的長徑及短徑，計(jì)算長徑與短徑比。診斷標(biāo)準(zhǔn)為［1］:同一區(qū)域腸系膜有2個(gè)以上淋巴結(jié)顯像，測量淋巴結(jié)最大長徑和短徑，淋巴結(jié)長徑＞10 mm，短徑＞5 mm，長徑:短徑＞2 mm，視為長大。復(fù)查淋巴結(jié)若恢復(fù)正常大小或探測不到、減小，稱腫大淋巴結(jié)消失。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸 94例均按照急性腸系膜淋巴結(jié)炎常規(guī)對(duì)癥處理方法(西米替丁抑制胃酸分泌，山莨菪堿、阿托品解痙、思連康調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，同時(shí)注意水電解及酸堿平衡);利巴韋林(白細(xì)胞降低者除外)抗病毒處理;阿莫西林克拉維酸鉀80 mg·kg－1·d－1靜脈滴注，分2次，療程約3～5 d，直至癥狀體征消失后，口服阿莫西林克拉維酸鉀序貫治療，整個(gè)療程約7～10 d。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨訪1月后，陽性組淋巴結(jié)消失的比例顯著高于陰性組。45例CRP陽性淋巴結(jié)消失病例32例，49例CRP陰性性淋巴結(jié)消失病例22 例，兩組比較，χ2=6.59，P=0.010，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患兒淋巴結(jié)消失比較/例

3 討論

小兒腸系膜淋巴結(jié)比較豐富，故腸內(nèi)細(xì)菌病毒的毒素易在回腸末端吸收進(jìn)入淋巴管引起淋巴結(jié)炎［2］。腸系膜淋巴結(jié)炎是腸系膜淋巴結(jié)非特異性炎癥，常見認(rèn)為病毒感染。也認(rèn)為因鏈球菌的血行感染所致，也有認(rèn)為與腸道炎癥和寄生蟲病有關(guān)，最近報(bào)道也可以支原體感染的肺外表現(xiàn)［3］。臨床常根據(jù)WBC和CRP判斷感染情況。CRP是一種由肝臟細(xì)胞合成的急性時(shí)相蛋白，在炎癥反應(yīng)時(shí)其血清水平增加，是臨床上常用的一種炎癥檢測指標(biāo)［4］，因此，在細(xì)菌感染時(shí)，CRP可呈陽性，然而病毒或支原體感染時(shí)，通常呈陰性或弱陽性。CRP可作為細(xì)菌感染性疾病急性期的一個(gè)衡量指標(biāo)，且不受性別、年齡、貧血、高球蛋白血癥等因素影響，即使患兒機(jī)體反應(yīng)低下，常規(guī)檢查(如WBC)正常時(shí)，CRP也可呈陽性，并隨著感染的加重而升高，因而它優(yōu)于其他急性期的反應(yīng)物質(zhì)［5］。而在疾病好轉(zhuǎn)后即自體內(nèi)迅速減少甚至消失，常反映疾病的嚴(yán)重程度及病情轉(zhuǎn)歸情況。本組隨訪1月后，CRP陽性組淋巴結(jié)消失的比例顯著高于陰性組(P ＜0.05)。

腸系膜淋巴結(jié)炎又稱為Brennemann綜合征，多表現(xiàn)為腹痛及腹部壓痛，容易被誤診為外科急腹癥，有被誤診為急性闌尾炎、感染性腹瀉、腸蛔蟲癥、腸痙攣、胃炎、腸套疊報(bào)道［6－7］。因病變主要侵及末端回腸的一組淋巴結(jié)，故以右下腹常見，腹痛性質(zhì)不固定，可表現(xiàn)為隱痛或痙攣性疼痛，在兩次疼痛間隙患兒感覺較好。最敏感的觸痛部位可能每次體檢不一樣，壓痛部位靠近中線或偏高，不似急性闌尾炎時(shí)固定，并且程度較急性闌尾性炎輕微，少有反跳痛及腹肌緊張。偶可在右下腹部捫及具有壓痛的小結(jié)節(jié)樣腫物，為腫大的腸系膜淋巴結(jié)。

大量醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道高頻彩色多普勒超聲對(duì)于急性腸系膜淋巴結(jié)炎患兒的有很高診斷與鑒別診斷價(jià)值，但診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同。Sivit等［8］認(rèn)為在急性腹痛小兒中，腸系膜淋巴結(jié)腫大不具特異性對(duì)有癥狀小兒腸系膜淋巴結(jié)炎伴發(fā)于各種內(nèi)外科疾病，腸系膜淋巴結(jié)腫大亦偶見于無癥狀小兒。王文剛等［9］研究發(fā)現(xiàn)，腫大的淋巴結(jié)有明顯的年齡依賴趨勢(shì)，6歲達(dá)到高峰，然后隨著年齡的增長，逐漸減少。很多健康兒童存在腸系膜淋巴結(jié)腫大，所以不能主觀認(rèn)為這些淋巴結(jié)的存在就是異常現(xiàn)象，也許短徑超過0.8 cm的腹腔淋巴結(jié)能夠直接提示腸系膜淋巴結(jié)炎的診斷。Simanovsky等［10］研究發(fā)現(xiàn)，在腹痛患兒中腹部淋巴結(jié)腫大其最短徑超過10 mm者可表現(xiàn)為腸系膜淋巴結(jié)炎 。張曉蓉等［11］研究認(rèn)為，腹腔淋巴結(jié)2個(gè)或2個(gè)以上最大橫徑＞0.4 cm為陽性診斷指標(biāo)，0～5歲患兒診斷敏感性100%，特異性84%，5～10歲患兒診斷敏感性100%，特異性100%。

國內(nèi)外報(bào)道［12］急性腸系膜淋巴結(jié)炎的患病率男性明顯高于女性。男∶女(1.68 ～1.35)∶1，發(fā)病年齡以 4 ～7 歲為主。本研究與之相符合?；純涸谏虾粑栏腥净蚰c道感染中出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、嘔吐者應(yīng)考慮到并發(fā)急性腸系膜淋巴結(jié)炎的可能。經(jīng)B超檢查明確診斷，結(jié)合血常規(guī)、CRP，臨床治療并不困難，以抗生素序貫療法［13］、微生態(tài)制劑、中西醫(yī)結(jié)合、對(duì)癥治療為主。治療效果好，臨床癥狀大多緩解和消失。少數(shù)演變?yōu)槁阅c系膜淋巴結(jié)炎(慢性腹痛，病程＞1月以上［14］)。

總之，小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎常見臨床特點(diǎn)為:(1)大多在上呼吸道感染或腸道感染中并發(fā)，臨床有發(fā)熱、腹痛、嘔吐等表現(xiàn);(2)腹痛以右下腹痛常見呈陣發(fā)性、痙攣性痛，反跳痛及腹肌緊張少見;(3)腹部壓痛不固定可隨體位改變而變化;(4)超聲檢查示腸系膜淋巴結(jié)腫大;(5)診斷急性腸系膜淋巴結(jié)炎需與急性闌尾炎腸蠕動(dòng)亢進(jìn)、腸蛔蟲癥等急腹癥相鑒別;(6)經(jīng)抗感染、對(duì)癥治療后預(yù)后好。

［1］ 王一舒，鮮 俊，胡發(fā)遠(yuǎn).高頻超聲在小兒腸系膜淋巴結(jié)炎診斷中的價(jià)值［J］.四川醫(yī)學(xué)，2014，35(1):115 －116.

［2］ 古 旗，韋彩芬.小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎臨床分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2009，9(19):4594 －4595.

［3］ 洪 山，周艷萍，劉洪全.肺炎支原體、衣原體感染致小兒腸系膜淋巴結(jié)炎分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2013，15(8):85 －86.

［4］ 汪獻(xiàn)忠.兒童哮喘發(fā)作時(shí)血清C－反應(yīng)蛋白濃度變化及臨床意義［J］.安徽醫(yī)藥，2013，17(1):109 －110.

［5］ Persat F，Ranque S，Derouin F，et al.Contribution of the(1 － 3)-beta-D－glucan assay for diagnosis of invasive fungal infections［J］.Clin Microbiol，2008，46(3):1009.

［6］ 趙學(xué)梅，高錦春，趙 福，等.146例小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎診治分析［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2011，33(11):1085 －1086.

［7］ 焦 君.小兒腸系膜淋巴結(jié)炎85例臨床分析［J］.海南醫(yī)學(xué)，2011，22(21):81 －82.

［8］ Sivit CJ.Visualization of enlarged mesenteric lymph nodes at US examination clinical significance［J］.Pediatr Radiol，1993，23(6):471－ 475.

［9］ 王文剛，田 暉，閆記英，等.小兒腹部腫大淋巴結(jié)分析［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，201l，3l(3):522 －524.

［10］ Simanovsky N，Hiller N.Importance of sonographic detection of enlarged abdominal lymph nodes in children ［J］.Ultrasound Med，2007，26(5):581 － 584.

［11］ 張曉蓉，陳 菲，邢淑玲，等.腸系膜淋巴結(jié)炎患兒92例高頻超聲表現(xiàn)及分析［J］.中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2011，25(4):210 －211.

［12］ Alamadaran A，Hiradfar M，Zandi B，et al.Diagnostic value of ultrasound findings in mesenteric lymphadenitis in children with acute abdominal pain［J］.Iran J Radiol，2005，2:137 －140.

［13］ 顧利琴.抗生素序貫療法在兒童急性腸系膜淋巴結(jié)炎治療中的應(yīng)用［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18(12):154 －157.

［14］ 陳玉才.兒童慢性腸系膜淋巴結(jié)炎120例臨床分析［J］.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010，20(4):69 －70.