馬 濤，劉家傳，張永明，疏龍飛

(解放軍第105醫(yī)院神經(jīng)外科，安徽合肥 230031)

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是顱腦外傷最常見的表現(xiàn)形式之一，及時的清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，可縮短病程，改善預(yù)后，降低腦血管痙攣、腦積水、癲癇、腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生。我科2011年4月至2013年12月收治120例創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人，其中60例采用腰大池置管腦脊液持續(xù)外引流治療，療效滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例入選標(biāo)準(zhǔn):(1)有明確的頭部外傷史，符合創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)顱腦CT顯示腦溝、或腦池、環(huán)池等多處積血;(3)雖合并局灶性腦挫裂傷，但6～8 h復(fù)查CT顯示顱內(nèi)血腫無增大，中線移位小于5mm;(4)有腰椎穿刺禁忌癥者排除(凝血功能障礙、GCS評分3－5分、腦疝形成者等);(5)傷后24 h內(nèi)入院;(6)排除自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病人;(7)排除開放性顱腦損傷。按此標(biāo)準(zhǔn)共收治創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血120例，入院時GCS評分在6～15分之間，分為行腰大池置管持續(xù)外引流治療組60例，其中男38例，女22例，年齡13～76歲，平均43.3歲;對照組60例行腰椎穿刺每日1次，其中男36例，女24例，年齡12～74歲，平均40.7歲;兩組患者受傷時間、性別、年齡、GCS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 一般穿刺或置管引流于傷后24 h內(nèi)進(jìn)行，兩組病人穿刺前后均采取小劑量脫水降顱內(nèi)壓、止血、預(yù)防腦血管痙攣、抑酸等常規(guī)治療。對照組每日行腰椎穿刺1次，每次緩慢釋放血性腦脊液15～25 mL，常規(guī)留取標(biāo)本并記錄壓力數(shù)據(jù)，如穿刺初測壓力大于300 mmH2O，終止操作，根據(jù)病人總體病情及頭顱CT檢查結(jié)果，排除顱內(nèi)血腫或和水腫增加手術(shù)干預(yù)的可能性。治療組操作步驟:穿刺前預(yù)計(jì)存在高顱壓患者，予以20%甘露醇1 g·kg－1快速靜脈滴注完1 h后進(jìn)行?；颊呷?cè)臥位，頭略低，一般取腰3～4間隙為穿刺點(diǎn)，腰大池引流管置管成功后，根據(jù)患者年齡大小及體型胖瘦調(diào)整置入深度，一般約8～12 cm，其中在蛛網(wǎng)膜下腔的深度為4～6 cm。連接三通管及無菌引流袋，三通另一端連接顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀(索菲薩公司)，每日記錄壓力數(shù)據(jù)。妥當(dāng)固定，調(diào)節(jié)引流速度，每日引流量控制在200 mL左右，避免過度引流可能造成顱內(nèi)剝離性出血的危險(xiǎn)。取腦脊液標(biāo)本行常規(guī)和生化檢查，腰大池穿刺點(diǎn)處消毒并更換輔料，針對創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，一般引流7～10 d腦脊液趨于透明，引流12 d拔管，撥管指征:腦膜刺激征基本消失，腦脊液紅細(xì)胞數(shù)少于100個/μL，腦脊液蛋白含量低于500 mg·L－1。如果持續(xù)引流12 d腦脊液檢測值仍未達(dá)標(biāo)，終止操作以防止并發(fā)顱內(nèi)感染。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);并發(fā)癥采用卡方檢驗(yàn);等級數(shù)據(jù)采用非參數(shù)Mann－whitney U檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的水平為P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀及腦脊液指標(biāo) 治療組腦脊液每日引流量明顯多于對照組，腦脊液廓清時間及腦脊液壓力恢復(fù)正常時間、患者臨床癥狀持續(xù)時間均短于對照組(P＜0.01)。早期腰大池引流能及時清除蛛網(wǎng)膜下腔積血，較對照組緩解臨床癥狀上有顯著優(yōu)勢，見表1。

表1 臨床癥狀及腦脊液監(jiān)測指標(biāo)比較(±s)

表1 臨床癥狀及腦脊液監(jiān)測指標(biāo)比較(±s)

注:與對照組比較，*P ＜0.01。

/mL治療組 60 7.1 ±2.6* 3.8 ±1.4*6.6 ±2.1*195.8 ±58.4組別 例數(shù) 臨床癥狀持續(xù)時間/d壓力恢復(fù)時間/d CSF廓清時間/d CSF引流量*對照組 60 9.7 ±2.9 7.6 ±2.1 8.0 ±2.3 21.2 ±6.3 t值5.069 11.54 3.518 22.94

2.2 并發(fā)癥比較 治療組腦積水、癲癇及腦梗死并發(fā)癥的發(fā)生率明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05);兩組并發(fā)顱內(nèi)感染的比較差異無有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，總并發(fā)癥的發(fā)生率治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P ＜0.05)，見表2。

表2 并發(fā)癥比較/例(%)

2.3 兩組預(yù)后的比較 按GOS預(yù)后評分統(tǒng)計(jì)兩組不同治療方案患者3個月的預(yù)后，經(jīng)秩和檢驗(yàn)早期腰大池引流組總體預(yù)后優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＜0.05)，見表3。

表3 按GOS評分預(yù)后比較/例(%)

3 討論

創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血是臨床上常見的重型顱腦外傷類型之一，其并發(fā)癥的發(fā)生率和嚴(yán)重程度主要與出血量、血液在蛛網(wǎng)膜下腔存留時間及出血部位有密切關(guān)系［1－3］。如何盡快消除腦脊液循環(huán)通路的積血和有害化學(xué)物質(zhì)，如5-羥色胺、兒茶酚胺、和血管緊張素等，從而減少腦積水的發(fā)生及腦血管痙攣造成的腦損害就顯得非常重要［4－6］。持續(xù)腰大池引流腦脊液在神經(jīng)外科已得到廣泛的開展應(yīng)用［7－10］，主要用于預(yù)防腦血管痙攣及引流顱內(nèi)積血，通過對我科60例創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血行早期腰大池置管引流的統(tǒng)計(jì)分析，我們發(fā)現(xiàn)較對照組有如下優(yōu)勢:(1)創(chuàng)傷小，易于操作，避免反復(fù)多次腰椎穿刺術(shù)，節(jié)約工作時間，減少病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用;(2)降低了因頻繁腰椎穿刺并發(fā)顱內(nèi)感染的概率;(3)方便腦脊液標(biāo)本送檢及鞘內(nèi)注藥，兼顧C(jī)SF指標(biāo)監(jiān)測及必要的治療通道;(4)CSF引流量顯著多于對照組，加速了蛛網(wǎng)膜下腔積血的廓清時間，及時清除有害物質(zhì)，降低腦血管痙攣等繼發(fā)性損害，促進(jìn)腦功能恢復(fù);(5)持續(xù)緩慢的腦脊液引流，在一定程度上降低了顱內(nèi)壓，保證正常的腦血流灌注。為確保引流的安全、持續(xù)、有效應(yīng)注意如下幾點(diǎn):(1)控制腦脊液引流速度，避免過度引流，加重臨床癥狀甚至產(chǎn)生硬膜下積液或剝離性顱內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。滴速一般控制在1～3滴/分鐘，有顱高壓征象的啟動顱內(nèi)壓監(jiān)測，避免誘發(fā)腦疝。(2)妥當(dāng)固定及加強(qiáng)引流管的護(hù)理，避免病人躁動牽拉或拔除引流管，如引流管意外脫落，予以更換椎間隙重置，原穿刺點(diǎn)予以縫合處理。(3)引流不暢，應(yīng)尋找原因，一般血塊或組織碎屑堵塞及引流管打折較為常見，明確原因后相應(yīng)的處理，疏通腰大池引流。(4)穿刺點(diǎn)腦脊液滲漏，每天檢查穿刺點(diǎn)敷料，如發(fā)現(xiàn)滲漏，予以及時更換敷料，消毒后穿刺點(diǎn)皮膚予以縫合后加壓包扎，必要時更換穿刺部位。(5)感染，置管后予以加強(qiáng)引流管護(hù)理，一般穿刺引流并發(fā)感染的概率不高，如出現(xiàn)感染，革蘭陽性菌檢出率較高，可予以萬古霉素40～60 mg或羅氏芬0.1 g稀釋成6～8 mL沿三通鞘內(nèi)注射，抗感染治療。

通過臨床觀察結(jié)果顯示，早期持續(xù)腰大池引流治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，該方法操作方便、易行，能充分引流血性腦脊液，阻斷積血造成的繼發(fā)性損害，減輕患者痛苦，縮短住院周期，改善預(yù)后，其療效及并發(fā)癥發(fā)生率優(yōu)于對照組。總之，早期持續(xù)腰大池引流能夠有效地減少并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后，是治療創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的行之有效的手段，值得推廣。

［1］ 徐國政，李國雄，馬廉亭，等.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的相關(guān)因素研究［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2004，6(6):430 －432.

［2］ 田恒力，周良輔，徐 濤.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血并發(fā)腦積水危險(xiǎn)因素分析［J］.中國神經(jīng)精神疾病志，2006，32(3):220 －223.

［3］ 田登利.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療體會［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(5):65 －66.

［4］ 韋英海.創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)生機(jī)制與治療研究進(jìn)展［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11(6):57 －58.

［5］ 湯蘇文，宋良鵬，王賁芬，等.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的特點(diǎn)及處理［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，34(4):268 －269.

［6］ 王 芃，趙叢海，董長輝，等.外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血與腦血管痙攣［J］.吉林醫(yī)藥，2011，26(2):164 －166.

［7］ 胡 凌，崔 明.腰大池置管持續(xù)外引流治療腦室出血臨床應(yīng)用［J］.安徽醫(yī)藥，2011，15(7):882 －883.

［8］ 張 旭，張可帥.腰大池引流在外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血治療中的臨床應(yīng)用［J］.中國醫(yī)學(xué)工程，2012，20(10):111.

［9］ 馮 偉張新定.腰大池引流治療外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血38例分析［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17(2):104 －106.

［10］ 羅 斌，查正江，李 想.腰大池持續(xù)引流在大中型聽神經(jīng)瘤顯微手術(shù)治療中的應(yīng)用［J］.立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志，2013，26(3):183 －184.