辛玉宏 ，賴建生，趙國平，肖寧新，鄭東升，陳 虎，張 艷，張 慧，劉春曉

（南方醫(yī)科大學附屬江門醫(yī)院：1.泌尿外科；2.病理科；3.圖書館，廣東江門 529000；4.南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510280）

前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性常見的疾病之一，目前血清前列腺特異抗原（prostate specific antigen，PSA）是最常用的前列腺腫瘤指標，對術前預測前列腺性質起到重要作用，但近年PSA 的此作用逐漸被質疑，學界存在不同的意見。在前列腺增生的過程中，已有多位學者研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮生長因子C（vascular endothelial growth factor，VEGF－C）可能通過誘導前列腺血管及淋巴管內(nèi)皮的增生［1］，促進前列腺增生，而VEGFC與血清PSA 之間是否有相關性，本研究試圖對此進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集本院2011年6月至2013年6月術后確診為BPH 的患者150 例，術前測定血清PSA 值，采血前均未服用5α還原酶抑制劑，未行前列腺指檢，無急性泌尿系感染，未留置尿管，所有患者均使用相同的等離子電切系統(tǒng)（Olympus）行經(jīng)尿道前列腺雙極汽化電切術，術中保持有效功率的低值，避免長時間電凝，尤其是切割前列腺尖部組織，避免組織過度汽化損傷括約肌，術后獲取前列腺組織。

實驗對象根據(jù)術前血清總PSA（total PSA，tPSA）及PSA 比值（f／t）分為5 組：Ⅰ組tPSA＜2.5 ng／mL，Ⅱ組2.5≤tPSA≤4ng／mL，Ⅲ組4＜tPSA≤10ng／mL 且f／t＞0.16，Ⅳ組4＜tPSA≤10ng／mL且f／t≤0.16，Ⅴ組10＜tPSA＜20ng／mL。

1.2 實驗試劑 主要試劑兔抗人VEGF－C 多克隆抗體、DAB粉劑，購自北京中杉金橋生物技術有限公司，ElivisionTMPlus檢測試劑盒購自福州邁新公司，其他常用試劑為國產(chǎn)分析純產(chǎn)品。

1.3 實驗方法 采用ElivisionTMPlus 二步法制作病理玻片。前列腺組織甲醛固定，石蠟包埋，3.5μm連續(xù)切片，常規(guī)脫蠟入水，PBS液（pH7.4）浸泡，放入含有抗原修復液的高壓鍋內(nèi)進行熱修復，自然冷卻至室溫，放入3%（體積分數(shù)）過氧化氫溶液浸泡，消除內(nèi)源性過氧化物酶，滴加一抗工作液，室溫下孵育60 min，PBS 液浸泡，滴加聚合物增強劑工作液（試劑A），室溫孵育20min，滴加酶標抗鼠／兔聚合物工作液（試劑B），室溫孵育30 min，PBS 液浸泡，滴加DAB顯色液，顯微鏡下觀察染色程度，蒸餾水沖洗，蘇木素復染，酒精脫水干燥，二甲苯透明，中性樹膠封片。以PBS代替一抗作陰性對照，人淋巴結轉移癌標本作為VEGF－C陽性對照。

1.4 結果判定 制作好的病理玻片由病理科2位醫(yī)生閱片，判定標準以細胞核不染色、細胞質內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽性染色。根據(jù)200倍光鏡下隨機觀察5個含腺體的視野，觀察前列腺腺體上皮細胞，根據(jù)陽性染色細胞的比例進行評分：未見染色為0分，染色細胞數(shù)1%～5%為1分，6%～10%為2分，11%～15%為3分，16%～20%為4分，20%以上為5分。根據(jù)2位醫(yī)生結果計算平均得分，0～1分為陰性，2～3分為弱陽性，4分以上為陽性。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用t檢驗、單向方差分析和非參數(shù)檢驗，相關分析采用Spearman相關分析。

2 結果

2.1 VEGF－C 在前列 腺組織 中的表達在150 例BPH 組織中VEGF－C 表達陰 性率為17.3%（0 分4.0%，1 分13.3%），弱陽性率為55.3%（2 分25.3%，3 分30.0%）、陽性率 為27.4%（4 分20.7%，5分6.7%，表1）。VEGF－C 主要著色部位為腺體上皮細胞胞質，呈棕黃至棕褐色染色，在基底細胞表達較弱（圖1）。

表1 VEGF－C在前列腺組織中的表達 （例）

圖1 前列腺增生組織中VEGF－C的表達（SP，×200）

2.2 VEGF－C 的表達水 平與年齡、前列腺體積、tPSA、PSA密度的關系 首先采用Levene檢驗各因素方差齊性，年齡及前列腺體積因素方差具有齊性，tPSA 及PSA 密度方差不齊。方差齊性采用單向方差分析，不同VEGF－C 表達水平組中年齡差異無統(tǒng)計學意義（F＝2.166，P＞0.05），采用Spearman 相關分析，表明VEGF－C 的表達水平與年齡無關（r＝0.121，P＞0.05）。同法比 較前列 腺體積，不 同VEGF－C表達水平組中前列腺體積差異有統(tǒng)計學意義（r＝0.365，P＜0.01），表明VEGF－C 的表達水平與前列腺體積呈弱正相關關系，VEGF－C的表達強度越高，前列腺體積越大。方差不齊采用近似方差分析（Welch法及Brown－Forsythe法），不同VEGF－C 表達水平組中血清總PSA 差異有統(tǒng)計學意義（r＝0.693，P＜0.01），表明VEGF－C 的表達水平與血清總PSA 呈較強的正相關關系，VEGF－C 的表達強度越高，血清總PSA 越高。同法比較PSA 密度，不同VEGF－C表達水平組中PSA 密度差異有統(tǒng)計學意義（r＝0.563，P＜0.01），表明VEGF－C 的表達水平與PSA 密度呈較強的正相關關系，VEGF－C 的表達強度越高，PSA 密度越高（表2）。

表2 VEGF－C表達水平與年齡、前列腺體積、總PSA、PSA密度的關系 （）

表2 VEGF－C表達水平與年齡、前列腺體積、總PSA、PSA密度的關系 （）

2.3 PSA 分組與年齡、前列腺體積、VEGF－C的關系不同PSA 組中，年齡無統(tǒng)計學差異，除Ⅲ組和Ⅳ組外，余各組前列腺體積差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表3）。不同PSA 組中，VEGF－C 的表達水平有統(tǒng)計學差異（P＜0.01），其中Ⅰ＋Ⅱ組、Ⅲ＋Ⅳ組及Ⅴ組各組間差異有統(tǒng)計學意義，Ⅲ組和Ⅳ組差異有統(tǒng)計學意義，在灰區(qū)內(nèi)，Ⅳ組VEGF－C 的表達水平比Ⅲ組強。不同PSA 組與VEGF－C 的表達水平呈較強正相關關系。在正常水平PSA 組中，Ⅱ組VEGF－C 的表達水平比Ⅰ組強（表1、表3）。

表3 各PSA組年齡、前列腺體積、VEGF－C的關系（）

表3 各PSA組年齡、前列腺體積、VEGF－C的關系（）

2.4 年齡、前列腺體積與tPSA、PSA 密度、VEGF－C的關系 患者年齡與前列腺體積正相關，而與tPSA、PSA 密度、VEGF－C 不相關，而前列腺體積則與tPSA、VEGF－C正相關，與PSA 密度無關（表4、5）。

表4 年齡與前列腺體積、tPSA、PSA密度、VEGF－C的關系

表5 前列腺體積與年齡、tPSA、PSA密度、VEGF－C的關系

3 討論

有學者發(fā)現(xiàn)，VEGF 在正常前列腺組織中低表達，在BPH 組織有較高表達，在前列腺癌組織中有高表達，3種組織中VEGF 的表達有顯著性差異，推測VEGF在前列腺的病理生理方面發(fā)揮著重要作用，它的表達強度可能預示著BPH 的發(fā)生發(fā)展以及癌變的趨勢。因VEGF－C可選擇性誘導淋巴管的增生，故也稱淋巴管內(nèi)皮細胞生長因子。它有兩個受體，分別表達于血管和淋巴內(nèi)皮細胞，既能誘導血管生成又能誘導淋巴管生成［1］。通過研究VEGF－C 與微血管密度及淋巴管密度在BPH 及前列腺癌中的表達，推測出VEGF－C 可通過促進前列腺組織血管及淋巴管的生成，從而促進前列腺細胞增生及促使細胞癌變。細胞的正常及過度增生均離不開血管的供養(yǎng)，有研究表明BPH 組織中結節(jié)區(qū)微血管密度顯著高于非結節(jié)區(qū)，兩者均顯著高于正常前列腺組織，BPH 中VEGF－C 表達強度與微血管密度值之間呈顯著正相關。另一方面，前列腺癌最常見轉移部位為淋巴結及骨轉移，淋巴管的增生對于細胞的供養(yǎng)雖不及血管重要，但作為重要的輸出通道，對腫瘤的發(fā)生發(fā)展尤其轉移起了至關重要的作用。TROJAN等［2］發(fā)現(xiàn)BPH 組織內(nèi)的淋巴管密度高于前列腺癌和正常組織，但多數(shù)學者研究表明，在同一組織內(nèi)，癌組織淋巴管密度要比BPH 組織及正常組織高，VEGF－C通過誘導淋巴管密度增加，使腫瘤細胞有更多機會接觸淋巴管，并促進腫瘤細胞淋巴道轉移［3］。本組數(shù)據(jù)也顯示，VEGF－C的表達越強，前列腺體積越大。而不少研究指出，在前列腺癌中，VEGF－C 的表達強度比BPH 要高，兩者有顯著性差異，而且VEGF－C 的表達強度與前列腺癌病理分級呈正相關關系。

VEGF廣泛分布于前列腺癌和前列腺增生組織的腺上皮細胞、基底細胞和血管壁及其周圍組織細胞。在BPH 組織中主要表達在腺上皮細胞，基底細胞較少，而腫瘤組織間質、腺上皮細胞和平滑肌細胞均有表達，以腺上皮細胞表達最強。對于VEGF 的調(diào)節(jié)，RICHARD等［4］發(fā) 現(xiàn)VEGF 的表達 受雄激 素調(diào)節(jié)。PAREEK等［5］通過設計非那雄胺組和安慰劑組的實驗，發(fā)現(xiàn)服用非那雄胺組前列腺組織內(nèi)VEGF的表達下調(diào)。KWAK等［6］研究發(fā)現(xiàn)，前列腺癌去勢治療后的前列腺組織中VEGF 表達減少。眾所周知，前列腺癌與雄激素有關，這些研究結果表明，VEGF的表達受到雄激素的調(diào)節(jié)，雄激素可以促進VEGF的表達，進而導致BPH 的發(fā)展以及前列腺癌的發(fā)生。

隨著診斷水平的提高，前列腺癌發(fā)病率有超越膀胱腫瘤的趨勢。PSA 作為目前最常用的前列腺腫瘤指標，除了在前列腺癌早期診斷及術后隨訪外，有文獻報道PSA 作為一種蛋白酶可以活化胰島素樣生長因子和轉化生長因子，促進前列腺癌細胞的生長與轉移［7］，而VEGF－C 也被證實與前列腺癌的發(fā)生發(fā)展有關，兩者之間可能存在某種聯(lián)系。在傳統(tǒng)的觀點里，PSA＜4ng／mL 時，除非指檢或影像學檢查有異常，基本可認定為良性，但近期國內(nèi)外較多文獻發(fā)現(xiàn)，在tPSA≤10ng／mL 甚至＜4ng／mL 的情況下，仍有相當比例的患者證實為前列腺癌，美國國家癌癥網(wǎng)甚至認為當tPSA≥2.5ng／mL 時即應進行活檢［8］。國外報道的tPSA＜4ng／mL的前列腺癌占前列腺癌患者的比例，最高達25%，平均約為15%，而在tPSA＜2.5ng／mL 的前列腺癌當中，有36.4%術后病理證實為高級別的前列腺癌（Gleason 7分或更高）或前列腺癌包膜外侵犯和陽性切緣［9］。因此是否應該對tPSA＜4ng／mL 的患者進一步細分？國內(nèi)張榮華等［10］建議當tPSA＜4ng／mL 時，如果f／tPSA＜0.20，或者PSAD＞0.1，則應注意前列腺癌可能。而國外有學者研究時將其分為＜2.5ng／mL 組及2.5≤tPSA≤4ng／mL組，但兩者惡性率分別為13.3%及13.6%，無顯著差異［11］。SCOTT等［12］通過回顧36 316例前列腺癌患者的tPSA，得出將tPSA 臨界值設定為2.5ng／mL比4ng／mL更為準確。但上述研究對象均為前列腺癌，暫未見到有研究探討對BPH 的分組。

BPH 手術治療僅切除增生的部分或全部腺體，而被切除的腺體位于移行帶，并非前列腺癌多發(fā)生的外周帶，而術后病理是隨機選擇小部分組織活檢，以上因素導致病理假陰性的可能。前列腺組織中VEGF－C的表達水平可作為前列腺術后復發(fā)及前列腺增生惡變的預測因子，尤其是對于術前PSA 異常升高而術后病理陰性的病例。本研究參照文獻對于tPSA 分組的新觀點進行分組，研究結果支持目前傳統(tǒng)的tPSA 分組方法，值得注意的是如果按照傳統(tǒng)的VEGF－C表達強度評分，Ⅰ、Ⅱ組間VEGF－C 的表達并無顯著性差異，但將評分標準細化后，兩組間出現(xiàn)了顯著性差異，這與目前國外部分研究的觀點相符合。究竟兩組之間的差異是確實存在，還是只是一種巧合、Ⅰ、Ⅱ組間VEGF－C的表達差異有無實質的意義等問題仍需進一步研究。

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