宋小軍，車向前，黨 民

（合陽縣中醫(yī)醫(yī)院外二科，陜西合陽 715300）

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）是前列腺增生癥手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著我國人口的老齡化，前列腺增生癥患者呈增長趨勢。更好地掌握和運用TURP、減少并發(fā)癥是臨床醫(yī)生的責(zé)任。尿道狹窄是TURP 的常見并發(fā)癥，其發(fā)生與多種原因有關(guān)［1－3］。對于F27的電切鏡較細的尿道，如果術(shù)前進行處理，是否會減輕術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率文獻報道較少。對此作者對近年有關(guān)的臨床資料進行了回顧分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析了我院2006年1月至2012年12月因前列腺增生癥行TURP 治療的患者的臨床資料。將患者分為兩組，未使用OTIS刀治療組是2006年1月至2009年10月之間的患者，使用OTIS刀治療組是2009年11月至2012年12月之間的患者。未使用OTIS刀治療組共有85例置入電切鏡時困難，行尿道擴張后再次置入電切鏡手術(shù)治療。使用OTIS刀治療組共72例置入電切鏡時困難，用OTIS刀切開尿道后再次置入電切鏡手術(shù)治療。術(shù)前所記錄的資料包括年齡、前列腺體積、國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score，IPSS）、最大尿流率（maximal urinary flow rate，Qmax）等。兩組患者術(shù)前均經(jīng)尿動力學(xué)檢查排除神經(jīng)源性膀胱、逼尿肌收縮無力、尿道狹窄等其他因素引起的下尿路梗阻，經(jīng)直腸指診、血清前列腺特異性抗原檢查排除前列腺癌。

1.2 手術(shù)方法 未使用OTIS刀治療組患者，在麻醉后試行置入電切鏡，如果有阻力，則退出電切鏡，行尿道擴張，至F27，再置入電切鏡行TURP。使用OTIS刀治療組在麻醉后試行置入電切鏡，如果有阻力，則退出電切鏡，置入OTIS刀通過狹窄段，切開尿道背側(cè)9點至12點之間，切至F30。如果尿道狹窄明顯，難以置入OTIS刀，先行尿道擴張至F16以上，再置入OTIS刀切開。切開狹窄段后再行TURP。

1.3 術(shù)后隨訪指標(biāo) 術(shù)后隨訪6月，隨訪資料包括IPSS評分、QOL 評分、Qmax 和尿道狹窄發(fā)生率。術(shù)后尿路狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①術(shù)后出現(xiàn)排尿困難癥狀；②尿道鏡檢查發(fā)現(xiàn)尿道狹窄；③行尿道擴張后排尿狀況好轉(zhuǎn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量數(shù)據(jù)用t檢驗，率的比較用χ2檢驗。假設(shè)檢驗的顯著性水準(zhǔn)取α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較 兩組患者的年齡、前列腺體積、Qmax、IPSS及QOL評分5個指標(biāo)進行比較，差異無顯著性意義（P均＞0.05，表1），兩組患者有可比性。

表1 兩組患者的臨床資料

2.2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后隨訪6個月觀察指標(biāo)的比較 手術(shù)時間比較，未使用OTIS刀組略長，但是無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月隨訪觀察指標(biāo)的比較顯示：Qmax、IPSS評分、QOL 評分和尿道狹窄發(fā)生率使用OTIS刀組均好于未使用OTIS刀組，差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后6個月觀察指標(biāo)的變化

3 討論

在進行TURP時，經(jīng)常會碰到前尿道狹窄，鏡鞘難以通過或通過阻力較大。既往的做法是先行尿道擴張，再重新置入電切鏡，如果尿道擴張后仍難以置入電切鏡，則去掉電切鏡的外鞘，單純用內(nèi)鞘手術(shù)。去掉電切鏡的外鞘，鏡子外徑變細，但是沖洗液沒有回流，必須間歇性放出沖洗液，延長了手術(shù)時間，增加了并發(fā)癥。這樣做只對于體積相對較小的前列腺，而前列腺較大時，我們通常會同時行恥骨上膀胱穿刺造瘺，引流沖洗液，這樣做膀胱低壓，提高了手術(shù)速度，但是恥骨上膀胱造瘺術(shù)又會帶來尿外滲等其他并發(fā)癥［1］。

對于行尿道擴張后能勉強通過電切鏡的患者，直接行TURP。直視下進鏡時會發(fā)現(xiàn)有少許尿道黏膜會被撕掉。而且在手術(shù)過程中由于狹窄段尿道夾著電切鏡，在移動電切鏡進行組織切除時會感覺阻力很大，難以自如操作。由于尿道黏膜的撕脫及電切鏡壓迫尿道壁引起的缺血，會使術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率增加，患者必須進行再次治療，增加了患者的痛苦及醫(yī)療費用［4－5］。

近幾年我們通過改進方法，對于尿道相對狹窄的患者首先使用OTIS 刀切開狹窄段尿道，再行TURP，術(shù)中操作自如，術(shù)后尿道狹窄發(fā)生率減少。我們的主要操作方法是：①直視下置入電切鏡，如果發(fā)現(xiàn)環(huán)狀的較短的狹窄而近端尿道正常，則量取狹窄環(huán)距尿道外口的距離，退出電切鏡。置入OTIS刀，置入長度超過量取的狹窄環(huán)與尿道外口的距離。將刀面朝向尿道的12點方向，逐漸切開狹窄處至F30。如果在12點方向切開時阻力較大，可以在尿道背側(cè)9點至3 點出放射狀切開，最終使尿道內(nèi)徑至F30，切忌刀面向尿道腹側(cè)切開。再次置入電切鏡會順利通過。②直視下置入電切鏡，如果發(fā)現(xiàn)尿道狹窄段較長，則退出電切鏡，用尿道擴張器試探；如果F16 以上的擴張器能夠通過狹窄段，則仍置入OTIS刀，用同前的方法切開狹窄段，再次置入電切鏡會順利通過。③置入電切鏡時雖然能夠通過前尿道，但是感覺有阻力，尤其是推拉電切鏡時陰莖會隨同電切鏡一起移動，即拔出電切鏡，用OTIS 刀將前尿道切開至F30，再次置入電切鏡會無阻力通過。④行OTIS刀切開狹窄尿道的患者，在TURP 術(shù)后，尿管保留10天至2周，待尿道創(chuàng)面恢復(fù)后再拔除尿管，而且盡量留置硅膠尿管，減輕炎癥反應(yīng)。⑤術(shù)后密切隨診，囑患者如有尿線變細盡早復(fù)診，行簡單尿道擴張即可。一般來說TURP時放置電切鏡時的許多前尿道狹窄并不是真正意義的狹窄，因為只是不能通過F27鏡鞘。但是如果這個狹窄不進行治療，由于鏡鞘壓迫缺血及黏膜撕裂等原因，術(shù)后會引起尿道瘢痕形成或加重，導(dǎo)致真正的狹窄。

通過這些改進，對于前列腺增生癥患者行TURP，已經(jīng)沒有再行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，減輕了患者痛苦。而且用OTIS刀切開前尿道狹窄后尿道寬敞，電切鏡操作自如，提高了手術(shù)速度和準(zhǔn)確度，亦明顯減少了尿道狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。

總之，對于前尿道狹窄的患者，TURP術(shù)前用OTIS刀切開狹窄段，有利于TURP 操作，而且能有效減少術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率。

［1］劉詠松，江永浩.經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄原因分析及防治［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（1）：19－20.

［2］趙富.256例經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后尿道狹窄的臨床分析［J］.中國醫(yī)藥科學(xué)，2011，1（21）：184－185.

［3］鄭寶壽，馮波，肖玉坤，等.TURKP后并發(fā)尿道狹窄的原因分析及防治［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2011，32（7）：1348－1349.

［4］朱亞宏，曹永勤，吳瑞麗.運用Oti s刀預(yù)防前列腺電切術(shù)后尿道狹窄［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，41（3）：268－269.

［5］王偉明，沈海波，張良，等.前列腺腔內(nèi)術(shù)后尿道狹窄原因及處理［J］.中國男科學(xué)雜志，2008，22（1）：42－44.