葉楚津，林富祥，2，劉久敏

（1.廣東省人民醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510080；2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院2007級七年制學(xué)生，廣東汕頭 515041）

1 病例報告

患者女，30歲，入院前20余天單位體檢B超發(fā)現(xiàn)膀胱占位性病變，到我院查MR 考慮臍尿管癌并累及膀胱（圖1），入院行膀胱鏡檢＋膀胱病損組織活檢術(shù)，病理示：送檢物為黏膜及平滑肌組織，未見腫瘤。結(jié)合術(shù)前B 超、MR 檢查結(jié)果，診斷考慮膀胱平滑肌瘤，但仍不能排除膀胱惡性腫瘤。

為明確診斷，行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于膀胱后壁及頂壁交界處，未與臍部相連，腫瘤呈灰白色，有假包膜（圖2）。切除部分腫瘤組織送快速冰凍，病理示：膀胱平滑肌瘤（圖3）。遂行膀胱部分切除術(shù)，完整切除腫瘤?；颊咝g(shù)后無特殊治療，出院后定期隨訪，目前已隨訪1年，未見腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 MRI圖像 膀胱前頂上方一大小約4.6cm×3.4cm 軟組織信號影，壓迫膀胱壁，邊緣呈乳頭狀。

圖2 術(shù)中腫瘤形態(tài) 腹部切口，腫瘤表面光滑。

圖3 腫瘤病理鏡下形態(tài) HE染色，未見明顯惡性腫瘤細(xì)胞。

2 討論

膀胱平滑肌瘤（bladder leiomyoma，BL）占膀胱腫瘤的0.43%，是罕見的膀胱良性腫瘤，好發(fā)于30～50歲女性，一般無明顯癥狀和體征，多以體檢發(fā)現(xiàn)膀胱腫物就診，主要治療方式為經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)、腫瘤剜除術(shù)或膀胱部分切除術(shù)，術(shù)后無需特殊處理，很少復(fù)發(fā)。臍尿管癌（urachal carcinoma，UC）占膀胱腫瘤的0.11%～0.34%，多為腺癌，是罕見的膀胱惡性腫瘤，好發(fā)于50～70歲男性，早期多無癥狀，當(dāng)腫瘤突破膀胱黏膜時可出現(xiàn)無痛性肉眼血尿，治療應(yīng)行擴(kuò)大性膀胱部分切除術(shù)或膀胱根治性切除術(shù)，術(shù)后為防止復(fù)發(fā)需行放療或化療，預(yù)后較差。兩種腫瘤在性質(zhì)上和流行病學(xué)方面均有明顯差異，臨床上很少相互誤診。本例患者為女性，30歲，無明顯癥狀，因體檢B超發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，行MR 檢查時誤診為臍尿管癌，這樣的誤診在國內(nèi)尚未見類似報道。筆者通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，對此誤診原因總結(jié)如下：①BL 及UC 均為罕見疾病，影像科醫(yī)師診斷經(jīng)驗不足；②患者缺乏典型臨床表現(xiàn)，僅能從影像判斷；③患者腫瘤生長部位為膀胱前頂上方，且腫瘤體積較大，從圖像上較符合UC 診斷。由于兩種腫瘤在治療和預(yù)后上存在明顯的差異，術(shù)前診斷尤為重要。膀胱鏡檢查是最基本的輔助檢查，可觀察腫瘤形態(tài)，且可獲得組織病理，明確診斷。B超是最有效的診斷手段，BL 多表現(xiàn)為稍低回聲的實質(zhì)性腫瘤，性質(zhì)與平滑肌接近，腫瘤外包膜呈強(qiáng)回聲。而UC 表現(xiàn)為低回聲為主，腫塊回聲不均勻，可有鈣化點及高回聲區(qū)，鈣化點是最主要的與BL 區(qū)分的征象。CT 檢查是常用的檢查方法，不僅可以評估腫瘤的部位，還可以判斷腫瘤與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為手術(shù)治療提供幫助。MR 對腫瘤的間充質(zhì)成分有較高的敏感性，BL 在MR 的T1、T2加權(quán)相均顯示低信號、外周光滑，與子宮肌瘤表現(xiàn)相似，增強(qiáng)掃描可見腫瘤均勻強(qiáng)化，UC則表現(xiàn)為在特征性部位出現(xiàn)殘留臍尿管，病變信號特征表現(xiàn)囊性為呈長T1長T2改變，實性為略低等T1略長T2信號影，增強(qiáng)后，實性部分有強(qiáng)化，囊性部分局部絮狀強(qiáng)化或無強(qiáng)化。本例治療體會為術(shù)前盡可能行膀胱鏡檢查，獲取病理診斷支持，如果病理結(jié)果與影像診斷結(jié)果有沖突時，術(shù)中送快速病理后再決定進(jìn)一步治療方案。