趙振華 ，胡衛(wèi)列，鄭東升，趙國平，陳仕杰，陳 虎，李 岱，賴建生

（1.南方醫(yī)科大學附屬江門醫(yī)院泌尿外科，廣東江門 529000；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510000）

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary hyperaldosteronism，PHA）發(fā)病率平均10%左右，是繼發(fā)性高血壓最常見的病因。其主要是由于腎上腺皮質分泌過量的醛固酮激素引起高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和堿中毒為主要的臨床綜合征［1－2］。PHA 患者心腦血管病變的發(fā)生率和死亡率高于相同程度的原發(fā)性高血壓［3－4］。對于醛固酮瘤和單側腎上腺增生引起的PHA，手術治療仍是重要的治療手段，患者術后血鉀可恢復正常，大多數(shù)血壓可改善，30%～72%高血壓可治愈［2，5］?？赡苁且驗槟I上腺擁有強大的儲備功能，一側腎上腺切除后，對側腎上腺可分泌足夠的激素維持生命的需要。然而，即使是雙側腎上腺正常，其皮質醇及促腎上腺皮質素在正常范圍，在某些急危重疾病中，仍可能出現(xiàn)腎上腺皮質功能不足［6－7］。而一側腎上腺切除術后可能更容易出現(xiàn)腎上腺皮質功能不足［8］。我們通過比較分析單側腎上腺切除手術前后的血清皮質醇水平、血漿促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropin hormone，ACTH）水平以 及ACTH 興奮1mg地塞米松抑制試驗結果，評估分析單側腎上腺切除術后對側腎上腺皮質醇的分泌功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月至2013年2月接受單側腎上腺切除手術的42例患者為研究對象。

1.1.1 入選標準 ①影像學檢查（CT 或MR）發(fā)現(xiàn)單側腎上腺皮質增生或腎上腺瘤者；②難治性高血壓患者在標化試驗條件（直立體位、糾正低血鉀、排除藥物影響）下，血漿醛固酮＞15ng／dL、腎素活性＞0.2 ng／（mL·h）、血漿醛固酮／腎素活性比值（ARR）≥40；③生理鹽水滴注試驗或卡托普抑制試驗陽性。④通過腎上腺靜脈取血（adrenal vein sample，AVS）皮質醇校正的醛固酮比值高低兩側之比＞4，確定腎上腺優(yōu)勢分泌側。⑤病理類型為腎上腺瘤或腎上腺皮質增生。

1.1.2 排除標準 ①自主分泌皮質醇者，如庫欣綜合癥，亞臨床皮質醇癥。②合并有其他繼發(fā)性高血壓因素，如腎動脈狹窄、主動脈狹窄、甲狀腺功能紊亂、嚴重腎功能不全等；③存在引起腎上腺增生病因者（如垂體病變，先天性腎上腺增生等）；④異位分泌醛固酮的腫瘤者；⑤心、肺功能嚴重障礙者；⑥合并有嚴重出血傾向及凝血功能障礙者。

1.1.3 所有入選病例 均行單側腎上腺切除術，術前及術后2周測定晨8∶00～9∶00基礎皮質醇和促腎上腺皮質素水平。同時，術前及術后2 周均進行ACTH 興奮1mg地塞米松抑制試驗：當日23∶00～24∶00口服地塞米松1mg，次晨9點靜脈注射0.25 mg ACTH，分別在30、60、90、120min測定血皮質醇濃度。

1.2 統(tǒng)計學方法 觀察指標數(shù)據(jù)采用中位數(shù)表達。術前和術后2周兩獨立樣本的比較采用非參數(shù)樣本的Wilcoxon秩和檢驗。本研究采用統(tǒng)計軟件包IPSS13.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學分析。P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況 符合入選標準的42例患者接受單側腎上腺切除術。其中男15例，女27例。中位年齡47.5（40.5～59.3）歲。手術后均無出現(xiàn)腎上腺皮質功能不全。手術前及手術后2周的一般特征（血壓、血鉀、尿醛固酮、血醛固酮、腎素、血醛固酮腎素比值、ACTH、嗜酸性粒細胞）有顯著性差異（P＜0.05，表1）。

表1 單側腎上腺切除術后患者一般資料

2.2 基礎促腎上腺皮質素及皮質激素濃度變化 手術前和手術后2周基礎皮質醇濃度均在正常范圍內(nèi)，分別 為307.6（278.8～336.3）nmol／L 和298.9（277.8～333.3）nmol／L，兩者無明顯差異（P＝0.08，表1，圖1）。手術前和手術后2周基礎促腎上腺皮質素濃度分別為4.4（3.5～5.1）pmol／L 和7.5（6.6～8.5）pmol／L。兩者比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表1，圖2）。

2.3 促腎上腺皮質激素興奮1mg地塞米松抑制試驗 在促腎上腺皮質激素興奮1 mg地塞米松抑制試驗中，術后2周在靜脈注射0.25mg促腎上腺皮質素后30、60、90min測定皮質醇濃度較術前降低，兩者比較有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，表2，圖3）。峰值皮質醇濃度術前為699.5（613.4～733.2）nmol／L，術后2周為549.6（502.0～599.5）nmol／L，兩者比較有顯著性差異（P＜0.05，表2，圖4）。

表2 單側腎上腺切除術前和術后2周促腎上腺皮質激素興奮1mg地塞米松抑制試驗血皮質醇濃度比較

圖1 單側腎上腺切除手術前和手術后2周血皮質醇濃度比較

圖3 單側腎上腺切除手術前和手術后2周分別靜脈注射0.25mg ACTH 后30、60、90、120min血皮質醇濃度水平比較

圖2 單側腎上腺切除手術前和手術后2周血促腎上腺皮質素濃度比較

圖4 單側腎上腺切除手術前和手術后2周分別ACTH 興奮1mg地塞米松抑制試驗后皮質醇峰值濃度比較

3 討論

對于單側腎上腺病變引起的皮質醇增多癥或亞臨床型皮質醇增多癥，由于長期自主分泌過量皮質醇，負反饋抑制ACTH 的分泌，正常腎上腺組織分泌皮質醇功能長期被抑制，腎上腺皮質出現(xiàn)萎縮。因此，如果行單側腎上腺切除，術后常會出現(xiàn)腎上腺皮質功能不全。然而，對于不伴有皮質醇增多癥或亞臨床型皮質醇增多癥PHA 患者，其下丘腦－垂體－腎上腺軸不被抑制，正常腎上腺組織分泌皮質醇功能不被抑制。大多數(shù)觀點認為患者行單側腎上腺切除后不會出現(xiàn)腎上腺皮質功能不全。但是，已有研究表明單側腎上腺切除后腎上腺的儲備功能可能出現(xiàn)不同程度的下降［9］。

目前，常用的腎上腺功能評估指標是基礎血皮質醇水平。但是，基礎皮質醇水平受血液采樣條件影響較大，單獨應用基礎血皮質醇水平評估腎上腺的儲備功能是不足夠的。因此，本研究還應用ACTH 興奮1mg地塞米松抑制試驗評估腎上腺儲備功能［10－13］。通過當天23∶00應用1mg地塞米松抑制內(nèi)源性促腎上腺皮質素的分泌，消除內(nèi)源性ACTH 對次晨應用ACTH 刺激試驗的影響［12］。

本研究顯示單側腎上腺切除術后2周的血促腎上腺皮質素濃度水平明顯高于手術前，手術前后的基礎血皮質醇濃度均在正常范圍內(nèi)。這可能與單側腎上腺切除后機體通過刺激下丘腦－垂體－腎上腺軸，增加血中ACTH 濃度，使血中皮質醇濃度維持在正常范圍內(nèi)有關［9］。此外，ACTH 興奮地塞米松抑制試驗顯示，注射0.25mg ACTH 后手術前后的皮質醇峰值有明顯差異。手術后2周峰值皮質醇濃度較術前降低。這可能是手術后對側腎上腺對ACTH 刺激反應敏感性下降所致。有研究表明，當皮質醇峰值水平均低于415nmol／L時，患者容易出現(xiàn)腎上腺皮質功能不全［13］。本研究在ACTH 興奮地塞米松抑制試驗中，手術后2周皮質醇峰值明顯下降，但仍可達術前的82.7（76.0～91.4）%，所有患者的皮質醇峰值水平均不低于415nmol／L，這和臨床上不伴有皮質醇增多癥或亞臨床型皮質醇增多癥PHA 患者單側腎上腺切除后通常不會出現(xiàn)皮質醇功能不全相一致。體內(nèi)嗜酸性粒細胞的數(shù)量也常作為皮質醇及腎上腺皮質功能的生物效應標記物。嗜酸性粒細胞數(shù)量的增多可提示腎上腺皮質儲備功能的下降［14］。本研究中，盡管術后沒有出現(xiàn)腎上腺皮質功能不全，但手術后2周的血嗜酸性粒細胞數(shù)量較術前明顯升高，這提示雖然術后臨床上沒有發(fā)生腎上腺皮質功能不全，但腎上腺儲備功能已明顯下降。

總之，本研究的結果提示不伴有皮質醇增多癥或亞臨床型皮質醇增多癥的PHA 患者行單側腎上腺切除，術后血皮質醇水平可維持在正常范圍之內(nèi)，但腎上腺皮質儲備功能已下降，其儲備功能不低于術前80%，足以使患者術后不會出現(xiàn)腎上腺皮質功能不全。這些可為臨床更好地了解單側腎上腺切除后腎上腺皮質儲備功能的變化、為手術預后評估提供依據(jù)。

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