開(kāi)金龍，劉 慧

(1.慶陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院血液病科，甘肅慶陽(yáng)745000;2.慶陽(yáng)市人民醫(yī)院藥劑科，甘肅慶陽(yáng)745000)

難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜(Refactory idiopathic thrombocytopenic purpura，RITP)治療非常棘手，現(xiàn)有的方法仍不能治愈此病。因此，探索治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜的有效方法一直是國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的熱點(diǎn)。采用中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合方法治療該病，對(duì)于改善癥狀、提高生活質(zhì)量具有較大的優(yōu)勢(shì)。2010年1月—2013年6月，筆者采用益氣涼血方聯(lián)合環(huán)孢素A治療難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜68例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院收治的難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜患者68例。男23例，女45例;年齡平均(31.2±6.8)歲;病程平均(18.3 ±11.5)個(gè)月;所有患者均經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效和/或脾切除后無(wú)效，病程＞3個(gè)月。中醫(yī)證屬氣虛不攝32例，陰虛火旺30例，兩種證型兼有或不易分型者6例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］。①多次實(shí)驗(yàn)室檢查血小板計(jì)數(shù)減少。②脾臟不增大或輕度增大。③骨髓檢查巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常，有成熟障礙。④以下5點(diǎn)中具備任何1點(diǎn):潑尼松治療有效，切脾治療有效，血小板表面相關(guān)抗體(PAIgG)增多，血小板相關(guān)補(bǔ)體3(PAC3)增多，血小板壽命縮短。⑤排除繼發(fā)性血小板減少癥。

血小板減少性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)按照George［2］等提出的RITP診斷標(biāo)準(zhǔn)。①糖皮質(zhì)激素和脾臟切除無(wú)效;②年齡＞10歲;③病程＞3個(gè)月;④無(wú)其他導(dǎo)致血小板減少的疾病;⑤血小板計(jì)數(shù)＜50×109/L。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

符合上述特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

排除其他可引起血小板減少的疾病，如藥物性再生障礙性貧血、白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、骨髓增生異常綜合征及其他免疫性疾病等。

4 治療方法

給予益氣涼血方，處方:黨參15 g，黃芪30 g，白術(shù)20 g ，茯苓 10 g，補(bǔ)骨脂 15 g，雞血藤20 g，紫草20 g，腳汗草 20 g，甘草 6 g，黃芩 10 g，生地黃 10 g，牡丹皮10 g，當(dāng)歸10 g，女貞子10 g，炒山楂15 g。加減:瘀血明顯者，加紅花10 g、赤芍10 g;納差者，加雞血藤20 g、萊菔子20 g;伴有浮腫、濕熱阻滯者，加車(chē)前子20 g、黃柏10 g;尿血者，加小薊10 g;大便帶血者，加地榆炭20 g。1 d 1劑，水煎分2～3次口服。同時(shí)加服環(huán)孢素A，1 d 3～5 mg/kg。6個(gè)月為1個(gè)療程，連續(xù)治療1 a后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

每周監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù);主要癥狀評(píng)分，包括紫癜、出血、五心煩熱、潮熱盜汗、神疲乏力、心悸氣短、面色蒼白或萎黃、少食、小便赤、便秘、便溏等癥狀。

按照《22個(gè)專(zhuān)業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》［3］中特發(fā)性血小板減少性紫癜的診療方案中量化分級(jí)表，分別記0，2，4，6分，于治療前后各評(píng)價(jià)1次。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］。顯效:血小板恢復(fù)正常(≥100×109/L)，無(wú)出血癥狀，持續(xù)3個(gè)月以上。良效:血小板升至50×109/L以上，或較原水平上升30×109/L以上，無(wú)或極少出血癥狀，持續(xù)3個(gè)月以上。進(jìn)步:血小板有所上升，出血癥狀改善，持續(xù)2周以上。無(wú)效:血小板計(jì)數(shù)及出血癥狀無(wú)改善。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

8 結(jié)果

8.1 療效結(jié)果

顯效11例，良效36例，進(jìn)步12例，無(wú)效9例，有效率為86.76%。

8.2 治療前后癥狀、體征及血小板計(jì)數(shù)對(duì)比

見(jiàn)表1。

表1 治療前后癥狀、體征及血小板計(jì)數(shù)對(duì)比

9 討論

難治性特發(fā)性血小板減少性紫癜是指既往確診的特發(fā)性血小板減少性紫癜，經(jīng)使用糖皮質(zhì)激素和脾臟切除術(shù)無(wú)效，需要采用其他綜合治療措施來(lái)維持血小板數(shù)量在安全范圍的血液系統(tǒng)難治癥［4］。目前，RITP還沒(méi)有公認(rèn)較好的治療方案，諸多藥物單獨(dú)或聯(lián)合運(yùn)用，可取得一定療效，但療效維持時(shí)間短，停藥后復(fù)發(fā)，毒副作用大，或價(jià)格昂貴，限制了臨床運(yùn)用;故探討采用中西醫(yī)結(jié)合的方法來(lái)防治RITP成為近年研究的熱點(diǎn)。

根據(jù)RITP的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)學(xué)將其歸為“血證”“紫癜病”范疇。筆者認(rèn)為:該病由于長(zhǎng)期應(yīng)用激素等治療，易助陽(yáng)耗陰，損傷陰津，陰津虧虛，相火必旺，虛火灼傷脈絡(luò);或出血過(guò)多，血去氣傷，日久肝、脾、腎3臟虧虛。其病機(jī)以熱、虛、瘀為主，故治宜益氣攝血、涼血止血、活血滋陰之法?；谝陨喜C(jī)特點(diǎn)，筆者采用補(bǔ)中益氣湯合犀角地黃湯加減化裁組成益氣涼血方。方中黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎陽(yáng)，女貞子滋腎陰，紫草、腳汗草涼血止血，生地黃、牡丹皮涼血消斑，雞血藤、當(dāng)歸補(bǔ)血活血，黃芩消熱解毒，炒山楂消食開(kāi)胃。全方共奏健脾益氣、涼血止血、活血化瘀之效。CsA能夠抑制輔助性T細(xì)胞的激活，而對(duì)抑制性T細(xì)胞沒(méi)有抑制作用。CsA還可以抑制淋巴因子的產(chǎn)生，由于CsA具有很強(qiáng)的免疫抑制作用，可以抑制血小板表面相關(guān)抗體的產(chǎn)生，從而減少血小板破壞。但其長(zhǎng)期運(yùn)用，可引起高血壓、肝腎功能異常、牙齦增生、納差、腹脹等副作用。采用益氣涼血方聯(lián)合環(huán)孢素A治療，中西藥物相互協(xié)同，可進(jìn)一步提高臨床療效，同時(shí)也可減輕服用CsA的副作用。本觀察結(jié)果表明:以上方案能抑制血小板表面相關(guān)抗體的產(chǎn)生，促進(jìn)血小板生成，改善了機(jī)體癥狀，可大大提高患者的生存質(zhì)量。

10 參考文獻(xiàn)

［1］張之南，沈梯.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京:北京科學(xué)出版社，2007:172－175.

［2］張之南，郝玉書(shū)，趙永強(qiáng)，等.血液病學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:1275.

［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.22個(gè)專(zhuān)業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案［M］.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010:204－215.

［4］楊曉紅，唐旭東，許勇鋼，等.難治性血小板減少性紫癜患者免疫功能狀態(tài)分析［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，18(11):682 －683.