石瑞芳，武紀(jì)玲

(甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州730000)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis of the knee，KOA)又稱膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病，是骨科常見病之一，多見于中老年人。該病臨床除手術(shù)治療外，大多數(shù)患者接受保守治療。保守治療方法多樣，療效不統(tǒng)一。2012年1月—2013年8月，筆者采用解毒消瘀膏局部外敷聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎66例，總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在本科室就診的KOA患者135例(151個膝關(guān)節(jié))，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組66例(73個膝關(guān)節(jié))，其中男29例，女37例;年齡 48～82歲;病程 0.5～10 a;左膝23例，右膝36例，雙膝7例。對照組69例 (78個膝關(guān)節(jié))，其中男28例，女41例;年齡49～83歲;病程0.5～10 a;左膝31例，右膝29例，雙膝9例。兩組一般資料對比，差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照文獻(xiàn)［1］中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)痛;②X線片檢查(站立或負(fù)重位)提示關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液(至少2次)清亮、黏稠，WBC＜2×103mL－1;④中老年患者(≥40歲);⑤晨僵≤30 min;⑥活動時有骨擦感(音)。結(jié)合臨床、實驗室及X線片檢查，同時符合①②或①③⑤⑥過①③⑤⑥條，可診斷為KOA。

1.2.2 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡45～85歲;③近1周內(nèi)未采用其他方式治療或服用其他藥物;④自愿作為受試對象，簽署知情同意書，能接受治療方案，保證完成療程者。

1.2.3 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入病例標(biāo)準(zhǔn)者;②合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎等風(fēng)濕性疾病及膝關(guān)節(jié)腫瘤患者;③晚期畸形、殘廢，喪失勞動能力者;④合并關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)間隙顯著狹窄或形成骨連接者;⑤對藥物過敏者;⑥合并心血管或造血系統(tǒng)疾病等嚴(yán)重疾患及精神疾患者;⑦不能配合治療者。

2 治療方法

對照組給予玻璃酸鈉注射液(由山東正大福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，批號131002，規(guī)格2 mL∶20 mg)，2 mL，行關(guān)節(jié)腔注射，每周1次。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加用解毒消瘀膏局部外敷，藥物組成:當(dāng)歸 30 g，川芎 10 g，蒲公英 10 g，紫花地丁 10 g，土茯苓 10 g，赤芍 10 g，水蛭 10 g，羌活 10 g，乳香 10 g，沒藥10 g。將諸藥按配置比例研制成粉狀，再與蜂蜜以1∶6的比例調(diào)和成膏狀;于第1次注射玻璃酸鈉注射液后的第3天，將解毒消瘀膏均勻攤在棉紙上，敷粘膝關(guān)節(jié)部位，涂敷厚度約為2 mm，然后以繃帶固定、纏繞包扎，每周換藥1次。兩組均以4周為1個療程，治療2個療程。

兩組在治療期間均停用鎮(zhèn)痛、抗炎類藥物;治療期間嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，注射藥物前應(yīng)抽取關(guān)節(jié)液，若關(guān)節(jié)液為血性或明顯渾濁，則不建議行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射;治療后1～2 d內(nèi)減少下地活動。

3 觀測指標(biāo)

3.1 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表(WOMAC)評分

參照國際通用的西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)可視化量表(WOMAC)評分標(biāo)準(zhǔn)［2］，評定內(nèi)容包括疼痛、晨僵、日常功能活動難度3項，總分最小分值為0分，最大分值為96分。疼痛總分最小分值為0分，最大分值為20分;晨僵總分最小分值為0分，最大分值為8分;身體功能評分總分最小分值為0分，最大分值為68分。

3.2 膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀分級量化評分

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］中膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀分級量化表評定，評分內(nèi)容包括腫脹、行走最大距離、日?；顒拥?1項，總分最小分值為0分，最大分值為33分。

3.3 膝關(guān)節(jié)疼痛程度

膝關(guān)節(jié)疼痛程度分為以下4級。0級:自覺無疼痛，按壓也無疼痛，肢體活動亦無疼痛。1級:輕度疼痛，雖然疼痛但可忍受，正常生活，但睡眠會受影響。2級:中度疼痛，負(fù)重狀態(tài)下活動可使疼痛加重，偶爾會影響睡眠。3級:重度疼痛，經(jīng)常疼痛劇烈，減重狀態(tài)下活動疼痛亦加重，影響睡眠、正常生活或被動體位。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［4］中骨性關(guān)節(jié)炎的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈:臨床癥狀消失，功能活動恢復(fù)正常。顯效:全部癥狀消失或主要癥狀消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)，能參加正常的工作和勞動。有效:主要癥狀基本消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)或有明顯進(jìn)步，生活不能自理轉(zhuǎn)為能夠自理，或者失去工作或勞動能力轉(zhuǎn)為工作和勞動能力有所恢復(fù)。無效:和治療前相比，各方面均無進(jìn)步。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件處理。計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)()±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗;等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

6 結(jié)果

6.1 兩組療效對比

見表1。兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=3.65，P ＜0.01，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組療效對比

6.2 兩組治療前、治療后6周、治療后3個月、治療后6個月WOMAC評分對比

見表2。

表2 兩組治療前、治療后6周、治療后3個月、治療后6個月WOMAC評分對比 分，±s

表2 兩組治療前、治療后6周、治療后3個月、治療后6個月WOMAC評分對比 分，±s

注:與同組治療前對比，＊＊ P＜0.01;與對照組相同時間點對比，##P＜0.01。

組 別 例數(shù) 治療前 治療后6周 治療后3個月 治療后6個月治療組 66 76.1 ±2.2 67.3 ±2.1＊＊## 56.2 ±2.7＊＊## 45.6 ±1.8＊＊##對照組 69 75.3 ±2.6 69.4 ±1.9＊＊ 60.3 ±2.5＊＊ 49.4 ±2.8＊＊

6.3 兩組治療前、治療后6周、治療后3個月、治療后6個月膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀分級量化評分對比

見表3。

表3 兩組治療前、治療后6周、治療后3個月、治療后6個月膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀分級量化評分對比 分±s

表3 兩組治療前、治療后6周、治療后3個月、治療后6個月膝骨性關(guān)節(jié)炎癥狀分級量化評分對比 分±s

注:與同組治療前對比，＊＊ P＜0.01;與對照組相同時間點對比，##P＜0.01。

組 別 例數(shù) 治療前 治療后6周 治療后3個月 治療后6個月治療組 66 27.5 ±1.7 22.3 ±1.6＊＊## 16.2 ±2.3＊＊## 11.3 ±1.9＊＊##對照組 69 27.4 ±1.3 24.4 ±1.5＊＊ 19.3 ±1.6＊＊ 14.5 ±2.6＊＊

6.4 兩組治療前、治療后6周、治療后3個月、治療后6個月膝關(guān)節(jié)疼痛程度分級對比

見表4。兩組對比，經(jīng)卡方檢驗，χ2=11.17，P＜0.05，差別有統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 兩組治療前、治療后6周、治療后3個月、治療后6個月膝關(guān)節(jié)疼痛程度分級對比

6.5 兩組不良反應(yīng)對比

治療組有2膝、對照組有1膝于關(guān)節(jié)腔注射后4～6 h內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)輕度腫脹、疼痛，予以制動對癥治療后癥狀緩解;治療組有3膝出現(xiàn)外敷藥皮膚過敏，解除外敷藥后皮膚癥狀緩解;其余病例均無其他不適。兩組均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)感染。

7 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是骨科常見病、多發(fā)病，臨床上分為原發(fā)性KOA和繼發(fā)性KOA。該病是一種退行性疾病，常與年齡、遺傳、負(fù)載、關(guān)節(jié)活動、肥胖等因素有關(guān)［4］。現(xiàn)代生物力學(xué)研究［5］表明:機(jī)體在行走時，膝關(guān)節(jié)上的力約為體質(zhì)量的3倍;在膝關(guān)節(jié)彎曲情況下站立或慢步上樓時，膝關(guān)節(jié)要承受3～5倍體質(zhì)量的力。關(guān)節(jié)負(fù)重增加、過度使用或撞擊均可影響關(guān)節(jié)軟骨。在病理學(xué)上，KOA以裂隙、病灶性侵蝕性軟骨損害、軟骨丟失和結(jié)構(gòu)破壞、軟骨下骨硬化、骨囊腫和關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成為特征［6］。

KOA證屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇?！稄埵厢t(yī)通》曰:“膝為筋之府……膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之?！敝赋鲈摬∈且愿文I虧虛、氣血不足為本;風(fēng)寒濕熱等外邪侵襲，痹阻經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，氣血流通不暢而發(fā)為痹證，故氣滯血瘀為標(biāo)。該病可分為風(fēng)寒濕痹型、風(fēng)濕熱痹型、痰瘀互結(jié)型、肝腎虧虛型，治療以祛風(fēng)濕、止痹痛、益肝腎、補(bǔ)氣血為主。解毒消瘀膏方中當(dāng)歸、赤芍、川芎、乳香、沒藥活血化瘀，行氣止痛;紫花地丁、蒲公英、土茯苓、水蛭清熱除濕，祛瘀通經(jīng);羌活祛風(fēng)除濕止痛。諸藥合用，共奏活血化瘀、除濕止痛之效。采用局部外敷可通過皮膚的吸收而起到治療作用。

KOA發(fā)生發(fā)展的一個重要環(huán)節(jié)是透明質(zhì)酸的減少及理化特性的改變，KOA患者關(guān)節(jié)滑液中玻璃酸(透明質(zhì)酸)的含量較正常人低［7］。玻璃酸在關(guān)節(jié)內(nèi)由滑膜B細(xì)胞分泌，是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)的重要成分，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)起潤滑作用［8］。向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，可以增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸含量，修復(fù)已破壞的軟骨和滑膜，抑制軟骨變性變化，改善病理性關(guān)節(jié)液，增加潤滑功能，增加關(guān)節(jié)活動度;還可以刺激滑膜B細(xì)胞產(chǎn)生內(nèi)源性玻璃酸鈉，調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，阻止炎性及降解產(chǎn)物擴(kuò)散，減少白細(xì)胞趨向性;并有助于清除氧自由基，覆蓋和保護(hù)痛覺感受器，與疼痛介質(zhì)結(jié)合從而緩解關(guān)節(jié)疼痛，阻斷關(guān)節(jié)局部病變的惡性循環(huán)，最終改善關(guān)節(jié)功能［9］。

本研究采用解毒消瘀膏局部外敷聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn):本研究中男性患者較女性患者療效顯著，可能與絕經(jīng)后雌激素水平下降、代謝綜合征等影響吸收及自身調(diào)節(jié)失衡有關(guān);年齡相對較小的患者恢復(fù)情況較年齡大者明顯;聯(lián)合治療效果優(yōu)于單一療法。因此，對于KOA要注意早期治療、聯(lián)合治療，從而延緩病情發(fā)展進(jìn)程。

［1］柳松，趙文海，李山鷹.中藥熏洗配合小針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2010，18(12):35 －36.

［2］韓良.膝骨關(guān)節(jié)炎前交叉韌帶MRI信號異常與WOMAC評分及中醫(yī)證候的相關(guān)性研究［D］.北京中醫(yī)藥大學(xué)，2013:18－19.

［3］席明健，趙玲，沈雪勇，等.犢鼻穴復(fù)合激光針灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的有效性和特異性［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2008，12(16):5075 －5078.

［4］袁鋒，尹峰.骨性關(guān)節(jié)炎的病因及治療進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2011，6(17):858 －861.

［5］孟和，顧志華.骨傷科生物力學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:277.

［6］扈延齡，王成琪，唐勝建.膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床綜合治療現(xiàn)狀及進(jìn)展［J］.頸腰痛雜志，2005，6(26):235 －237.

［7］王羿，蘇軍.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射聯(lián)合中藥外敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎 62例［J］.河南中醫(yī)，2012，7(32):876－877.

［8］張金華，張化東.玻璃酸鈉治療骨關(guān)節(jié)炎的機(jī)制［J］.中國生化藥物雜志，2005，26(3):190 －191.

［9］常玉華.臭氧配合透明質(zhì)酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎療效觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(30):3686－3687.