王 莉 WANG Li

孫立新 SUN Lixin

于學(xué)文 YU Xuewen

王 芳 WANG Fang

胡 軍 HU Jun

田 靜 TIAN Jing

膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)最常見的腫瘤[1]，具有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、死亡率高及治愈率低的特點(diǎn)，臨床主要采用手術(shù)及術(shù)后放射的治療方案[2,3]。由于膠質(zhì)瘤具有侵襲性且易復(fù)發(fā)的生物學(xué)特性，手術(shù)難以完全切除，放射性治療已經(jīng)成為治療殘余腫瘤的主要輔助措施，然而膠質(zhì)瘤患者進(jìn)行放射性治療后需要對(duì)膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷進(jìn)行鑒別診斷，將對(duì)制訂進(jìn)一步的治療方案具有重要的參考價(jià)值[4-6]。

氫質(zhì)子磁共振波譜（magnetic resonance spectroscopy,MRS）是一種無創(chuàng)性地測(cè)定人體內(nèi)組織代謝、生化改變以及化合物定量分析的方法[7,8]，近年來，中國已開展關(guān)于MRS鑒別診斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷的研究，本文基于中國相關(guān)研究進(jìn)行薈萃分析，為中國MRS鑒別診斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷及后續(xù)研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索與篩選 檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫，檢索詞為膠質(zhì)瘤、膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)、放射性腦損傷、磁共振波譜、MRS，文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間范圍限制為2000～2013年。對(duì)于所有檢索到的文獻(xiàn)從篩檢、納入由2名評(píng)價(jià)者獨(dú)立進(jìn)行檢索和評(píng)價(jià)，意見不一致時(shí)協(xié)商達(dá)成一致。

文獻(xiàn)篩選根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)篩選與診斷試驗(yàn)方法組中關(guān)于診斷試驗(yàn)性研究的納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行：①文獻(xiàn)研究目的為探討MRS診斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷的價(jià)值；②相同時(shí)間段的同一組病例資料，只納入一次；不同時(shí)間段的病例資料在不同文獻(xiàn)中發(fā)表時(shí)，均納入研究；③所有研究對(duì)象術(shù)后病理均證實(shí)為膠質(zhì)瘤，且均進(jìn)行術(shù)后放射性治療；④診斷為術(shù)后復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后病理證實(shí)或臨床隨訪過程中占位效應(yīng)強(qiáng)化并逐漸擴(kuò)大；⑤診斷為放射性腦損傷的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后病理證實(shí)或臨床隨訪過程中強(qiáng)化病灶不變或逐漸減??；⑥所有研究納入研究對(duì)象均為5例以上。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的文獻(xiàn)；②文獻(xiàn)中無法推斷出準(zhǔn)確的相關(guān)數(shù)據(jù)；③研究對(duì)象未進(jìn)行放射性治療；④文獻(xiàn)發(fā)表類型為綜述、信件、評(píng)論、社論和病例報(bào)告等。

1.2 數(shù)據(jù)提取 每篇納入文獻(xiàn)分別提取研究者、發(fā)表時(shí)間及膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷的病例數(shù)量、NAA/Cr波峰比值、Cho/Cr波峰比值、Cho/NAA波峰比值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 10.0軟件（www.stata.com），對(duì)所有納入文獻(xiàn)進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)，若同質(zhì)性較差，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，否則采用固定效應(yīng)模型。計(jì)算匯總NAA/Cr波峰比值、Cho/Cr波峰比值、Cho/NAA波峰比值及相應(yīng)的95% CI，并繪制森林圖。對(duì)于差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的數(shù)據(jù)繪制受試者工作特征（ROC）曲線，計(jì)算ROC曲線下面積，并得出相應(yīng)的診斷閾值、靈敏度及特異度。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索與篩選 按照制訂的檢索策略及納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入12篇文獻(xiàn)，關(guān)于MRS診斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷各11篇，其中關(guān)于膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)患者229例，放射性腦損傷患者153例。所有納入研究的基本信息見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有納入研究異質(zhì)性分析結(jié)果均I2＞50%且P＜0.05，說明納入研究具有異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行匯總分析。經(jīng)薈萃分析得出放射性腦損傷的NAA/Cr波峰比值、Cho/Cr波峰比值、Cho/NAA波峰比值及相應(yīng)的95% CI分別為 1.115（0.904～1.325）、1.428（1.118～1.738）、1.412（1.260～1.564）；膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的 NAA/Cr波峰比值、Cho/Cr波峰比值、Cho/NAA波峰比值及相應(yīng) 的 95% CI分 別 為 1.028（0.880～1.176）、2.286（1.903～2.668）、3.043（2.562～3.524），見圖 1～3。其中膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的匯總Cho/NAA波峰比值高于放射性腦損傷（P＜0.05）。

圖1 NAA/Cr匯總結(jié)果

圖2 Cho/Cr匯總結(jié)果

圖3 Cho/NAA匯總結(jié)果

圖4 NAA/Cr ROC曲線

圖5 Cho/Cr ROC曲線

圖6 Cho/NAA ROC曲線

NAA/Cr診斷閾值為1.01時(shí)診斷放射性腦損傷的靈敏度和特異度分別為77.8%和55.6%，ROC曲線下面積為0.605（圖4）。Cho/Cr診斷閾值為1.67時(shí)診斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的靈敏度、特異度和ROC曲線下面積分別為81.8%、81.8%和0.859（圖5）。Cho/NAA診斷閾值為2.27時(shí)診斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的靈敏度和特異度分別為85.7%和100.00%；診斷閾值為2.14時(shí)的靈敏度和特異度分別為100.00%和85.7%，ROC曲線下面積為0.989（圖6）。

3 討論

膠質(zhì)瘤患者術(shù)后及放射治療后對(duì)患者病灶進(jìn)行檢測(cè)，準(zhǔn)確地鑒別診斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷，及時(shí)改變其治療方案，對(duì)提高患者的生存率及生存質(zhì)量具有重要幫助。膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷臨床征象無特異性，常規(guī)MRI檢查表現(xiàn)為病灶強(qiáng)化，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及常規(guī)MRI均難以鑒別。MRS是一項(xiàng)無創(chuàng)性地檢測(cè)人體內(nèi)組織代謝信息和生化改變的定量分析技術(shù)，可以反映人體內(nèi)的病理生理變化[21,22]。在許多疾病的發(fā)生過程中，其代謝變化較病理改變更早出現(xiàn)，而MRS檢測(cè)代謝較為敏感，能早期檢測(cè)出代謝變化，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于評(píng)估腦腫瘤預(yù)后及放射治療后的改變[23-25]。

Rock等[26]認(rèn)為 Cho/NAA、NAA/Cr和NAA/Cho的峰值在膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷的鑒別診斷結(jié)果與組織病理學(xué)具有相關(guān)性。經(jīng)過全面檢索，中國未見大樣本相關(guān)臨床研究，鑒于此，基于循證醫(yī)學(xué)理念，筆者匯總分析中國關(guān)于MRS鑒別診斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷的研究，探討中國MRS鑒別診斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷的價(jià)值，并為后續(xù)研究提供依據(jù)。經(jīng)薈萃分析得出膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)的Cho/NAA波峰比值明顯高于放射性腦損傷。根據(jù)NAA/Cr波峰比值、Cho/Cr波峰比值、Cho/NAA波峰比值的診斷閾值、靈敏度、特異度及ROC曲線下面積可以發(fā)現(xiàn)，Cho/Cr、Cho/NAA在膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)病灶中明顯升高且具有較高的準(zhǔn)確率。目前多數(shù)研究認(rèn)為Cho/Cr、Cho/NAA在腫瘤復(fù)發(fā)中明顯升高[7,27-29]，而且Cho/NAA、NAA/Cr具有鑒別診斷腫瘤與損傷的能力[30,31]，Ando等[32]認(rèn)為Cho/Cr可以為鑒別診斷腫瘤復(fù)發(fā)提供重要信息，本研究結(jié)果與其基本一致。

本研究通過對(duì)多個(gè)同類研究進(jìn)行匯總分析，進(jìn)而增加樣本量，以提高其檢驗(yàn)效能，但各個(gè)研究本身存在的偏倚無法消除，不足之處主要有：①為了探討中國應(yīng)用MRS鑒別診斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷的診斷價(jià)值，本研究只局限于中國研究，下一步將開展評(píng)價(jià)并比較國內(nèi)外狀況的研究；②所有納入研究的患者所患膠質(zhì)瘤級(jí)別有所差異，而不同級(jí)別腫瘤的各種代謝物的含量亦有所不同；③MRS結(jié)果與體素位置的選取有關(guān)，同一病灶的不同感興趣區(qū)所測(cè)得結(jié)果也不同；④膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷并存時(shí)，會(huì)影響MRS檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性；⑤不同波譜體素面積及采樣數(shù)量所測(cè)得的MRS數(shù)值也會(huì)存在差異。本研究針對(duì)局限性采取了相應(yīng)的積極措施予以補(bǔ)救，而且也得到了比較樂觀的結(jié)果。

總之，MRS可以作為一種無創(chuàng)性地鑒別診斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷可靠的檢查方法，尤其是Cho/Cr波峰比值及Cho/NAA波峰比值。結(jié)合各種代謝產(chǎn)物的變化，MRS將成為有效的臨床決策工具，以減少患者不必要的有創(chuàng)性損傷。由于原始研究在設(shè)計(jì)上的缺陷，需要更多設(shè)計(jì)完善的研究來進(jìn)一步探討MRS在鑒別診斷膠質(zhì)瘤復(fù)發(fā)與放射性腦損傷的價(jià)值。

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