張曉青 劉艷萍 錢 豐

腸套疊是腸管的一部分及其鄰近的腸系膜進入鄰近擴大的腸腔內引起的梗阻癥狀[1]，5歲以下兒童多見，成人腸套疊僅占所有腸套疊的5%，且多為繼發(fā)性[2]。成人原發(fā)性腸套疊較少，常繼發(fā)于器質性病變，如腸道腫瘤、Meckels憩室、腸道息肉及腸道感染等，臨床表現復雜多樣且缺乏特異性，一般不能自行復位[3]。確診后應盡快進行手術，以解除腸套疊引起的梗阻，并去除器質性病變[4]。超聲診斷腸套疊快捷、無創(chuàng)、及時、準確，可以作為該病的首選檢查方法[5]。本文回顧性分析經手術證實的30例成人腸套疊的臨床表現及超聲聲像圖特點，探討超聲對成人腸套疊的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2003-01～2013-04常州市第一人民醫(yī)院經手術及病理證實的30例成人腸套疊患者，術前均行超聲檢查，術后無嚴重并發(fā)癥及死亡病例。其中男20例，女10例；年齡18～77歲，平均（48.6±2.3）歲。臨床表現：腹痛22例，腹部包塊4例，嘔吐3例，血便1例，體重減輕6例，不全性腸梗阻4例。

1.2 儀器與方法 采用 Philips HDI-5000、Philips iU-22、GE Logiq E9全數字化彩色多普勒超聲診斷儀，低頻探頭頻率為2.0～5.5 MHz，高頻探頭頻率為5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位，首先用低頻探頭對全腹進行探測，了解有無腸管套疊包塊、包塊的部位、大小、回聲，以及有無腸管擴張積液、腹盆腔積液等；再用高頻探頭對可疑包塊部位進一步掃查，重點注意包塊的內部回聲、邊界、與周圍腸管的關系，查找有無腫大淋巴結。在此基礎上應用彩色多普勒血流顯像（CDFI）了解包塊內部及周圍的血流信號情況。

2 結果

2.1 解剖分型 30例中，27例行腸部分切除術，3例行腸套疊復位術。術中見腸套疊的類型為：11例小腸-小腸型，5例回腸-盲腸型，5例回腸-結腸型，6例結腸-結腸型，3例空腸-胃型。

2.2 病理結果 30例中，4例小腸惡性腫瘤，l例小腸神經纖維瘤，2例小腸黏膜下脂肪瘤，2例小腸肌壁間脂肪瘤，1例炎性套疊，1例腸息肉，3例小腸多發(fā)Peutz-Jeghers（P-J）息肉，11例結腸惡性腫瘤，2例結腸良性腫瘤，3例腸梗阻。

2.3 超聲聲像圖表現 30例經手術證實的腸套疊患者中，術前超聲診斷25例，符合率為83.3%。21例低頻、高頻超聲均探查到典型聲像圖，即橫切面發(fā)現“同心圓征”或“靶環(huán)征”，縱切面發(fā)現“套筒征”或“假腎征”（圖1）。4例低頻超聲診斷困難，高頻超聲發(fā)現可疑包塊內腸系膜淋巴結腫大（圖2），腸管壁水腫，管腔擴張、積液（圖3），多層高低回聲相間的腸管壁。21例包塊同心圓外徑2.3～8.8 cm，套筒長度3.9～13.2 cm。應用CDFI檢測發(fā)現：超聲診斷25例腸套疊中，15例包塊血流信號較豐富（圖1C）；7例檢測到稀疏的點狀血流信號；3例未見明顯血流信號（圖3），且環(huán)狀低回聲水腫帶明顯增厚，手術證實套入的回腸出現壞死。10例腸套疊包塊的一側有腫瘤樣包塊，術后證實該10例腫瘤樣包塊均為引起腸套疊的腸道腫瘤。

圖1 男，26歲，小腸多發(fā)P-J息肉。低頻超聲示縱切面呈“套筒征”（箭，A）；橫切面呈“同心圓征”（箭，B）；高頻超聲示橫切面呈“同心圓征”（箭，C）；縱切面呈“套筒征”（箭，D）

2.4 超聲檢查的漏診和誤診 30例術前超聲診斷腸套疊25例，漏診3例（10.0%），誤診2例（6.7%）。超聲漏診3例中，2例因腸梗阻癥狀明顯，腸道積氣積液較多，未能探及腸套疊包塊；1例由于患者體型肥胖，超聲透聲條件差，未能探及包塊。誤診2例中，1例腸套疊包塊位于左中腹部，超聲檢查發(fā)現假腎征樣腸道腫塊，誤診為腸道腫瘤；1例超聲檢查探及右下腹包塊，探頭壓痛及反跳痛明顯，超聲誤診為闌尾膿腫。

圖2 女，56歲，回盲部惡性淋巴瘤。高頻超聲示腸套疊“同心圓征”（箭），伴腸系膜淋巴結腫大（箭頭）

3 討論

3.1 成人腸套疊的典型超聲圖像特征 腹部可見邊界清楚的低回聲包塊，內部回聲不均質，包塊短軸切面為大、中、小3個環(huán)狀結構形成的“同心圓征”或“靶環(huán)征”，周圍可見不規(guī)則液性暗區(qū)，同心圓的上段腸管多伴有擴張、積氣、積液等腸梗阻聲像；包塊長軸切面上可見多層腸管平行排列，呈“套筒征”或“假腎征”[1]。本組21例低頻與高頻超聲同時掃查到典型的“同心圓征”、“套筒征”，做出了正確診斷。成年患者超聲透聲條件較差或伴發(fā)其他疾病時，低頻超聲診斷困難，需要聯(lián)合高頻超聲。低頻超聲檢查可以提示腫塊的大小和周圍組織的關系，用于對病灶囊實性進行鑒別，探查有無腹腔積液、腹腔淋巴結腫大等[6]。高頻探頭分辨率高，能更清晰地顯示腸套疊部位腫塊的內部結構。本組4例低頻超聲診斷困難經由高頻超聲探查發(fā)現可疑包塊內見腸系膜淋巴結腫大，腸管壁水腫，管腔擴張、積液，多層高低回聲相間的腸管壁而提示診斷。因病程不同，腸壁及腸系膜上的血供情況也不同：套入時間短者CDFI顯示局部血流信號較豐富，套入時間長者血流信號明顯減少甚至完全消失。高頻超聲較低頻超聲能更好地顯示腸管壁的血流情況。在高頻超聲條件下應用CDFI檢查，可以觀察套入部分的腸壁及腸系膜上的血流信號，預測套入腸管的生機[7]，幫助臨床醫(yī)師術前預判治療效果、制訂治療方案、判斷疾病預后。本組CDFI顯示15例腸套疊包塊有較豐富的血流信號，7例檢測到稀疏的點狀血流信號，術后證實套疊處腸管未發(fā)生壞死，3例未探及血流信號者術中見腸管已壞死。

3.2 漏診、誤診病例超聲聲像圖特征 超聲診斷腸套疊具有直觀、可重復檢查、易于隨訪等優(yōu)勢，但也具有局限性。漏診、誤診主要表現為：①成年患者腹壁較厚、病灶相對較深，當同時伴有腸梗阻時腸道積氣、積液較多，超聲難以正確診斷，可以囑患者變換體位從不同切面觀察，并結合其他檢查減少漏診。②不同疾病超聲聲像圖表現相似：胃腸道惡性腫瘤在某一切面上呈“假腎征”樣表現，與腸套疊的長軸切面特征性表現的“套筒征”或“假腎征”相似，可以通過觀察短軸切面是否有典型的“同心圓征”減少誤診。闌尾膿腫伴粘連時亦可以形成強弱相間的環(huán)形回聲，但仔細觀察其長軸面為似手指狀盲管樣結構，此特點可以與多層腸管縱行排列的腸套疊“套筒征”相鑒別。在超聲未發(fā)現典型腸套疊影像時不能完全排除該病，需結合臨床及CT、X線等輔助檢查綜合分析[8]。

圖3 女，58歲，腸息肉。高頻超聲示縱切面呈“套筒征”（箭），伴腸腔積液（箭頭）

成人腸套疊多為繼發(fā)性。因此，如何明確診斷成人腸套疊及其繼發(fā)病因對于治療方法的選擇具有重要的臨床意義[9]。當有腫瘤存在時，套頭的部位常常是腫瘤存在的部位[10]。超聲檢查時要仔細探查，小心排除，尋找繼發(fā)病因。本組10例在腸套疊包塊的遠端掃查到有腸道腫瘤，提示了腸套疊的病因，為臨床制訂治療方案提供了證據。

總之，超聲高頻及低頻探頭聯(lián)合運用，能顯示腸套疊包塊的特征性聲像圖，在腸套疊的早期診斷、早期治療及預后評估中具有重要作用，是初診篩選本病的首選檢查方法，可以為患者及時手術治療爭取時間。

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