盧雄偉 許杰藝 賴建國(guó) 冼德偉 陳永娟

[摘要] 目的 探討超聲刀經(jīng)胸乳入路腔鏡下行甲狀腺癌根治術(shù)的臨床療效及安全性。 方法 按就診順序編號(hào)將我院2012年2月～2014年2月收治的48例甲狀腺癌患者分為對(duì)照組（24例）和觀察組（24例），其中對(duì)照組行傳統(tǒng)開放手術(shù)治療，觀察組采用超聲刀經(jīng)胸乳入路腔鏡下行甲狀腺癌根治術(shù)治療，比較兩組患者的臨床治療效果。 結(jié)果 兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組的術(shù)中出血量多于觀察組，術(shù)后引流時(shí)間和住院時(shí)間長(zhǎng)于觀察組，并發(fā)癥發(fā)生率也高于觀察組，比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后疼痛評(píng)分顯示，觀察組術(shù)后第1天和第3天的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者第5天的疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 采用超聲刀經(jīng)胸乳入路腔鏡下行甲狀腺癌根治術(shù)可縮短術(shù)后引流及住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)對(duì)患者的創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛較輕，值得臨床借鑒和推廣。

[關(guān)鍵詞] 胸乳入路；胸腔鏡；超聲刀；甲狀腺癌根治術(shù)

[中圖分類號(hào)] R653 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）19-206-03

甲狀腺癌是一種實(shí)體惡性腫瘤，在臨床上比較常見，患者中20～40歲的女性占多數(shù)[1]。近年來，甲狀腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)，年均增長(zhǎng)達(dá)6.2%，已成為女性常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重影響了患者的身體健康和生命安全[2]。甲狀腺疾病多見于年輕女性，以往常采用開放手術(shù)進(jìn)行治療，但這種術(shù)式會(huì)留下明顯瘢痕，美容效果較差。目前，腔鏡甲狀腺手術(shù)在臨床上應(yīng)用較多，但該術(shù)式常用于治療甲狀腺良性疾病，治療甲狀腺癌的手術(shù)效果及其安全性還有待檢驗(yàn)。本研究回顧性分析了于2012年2月～2014年2月入我院采用超聲刀經(jīng)胸乳入路腔鏡下行甲狀腺癌根治術(shù)治療的患者的臨床資料，探討了該術(shù)式治療甲狀腺癌的臨床療效及其安全性，現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究所選取的對(duì)象均為我院2012年2月～2014年2月收治的甲狀腺癌患者，共48例，其中女34例，男14例，年齡20～52歲，平均（32.5±7.8）歲。彩超檢查發(fā)現(xiàn)，本組患者腫瘤均為單發(fā)，位于單側(cè)，其中有32例位于右側(cè)葉，13例位于左側(cè)葉，直徑0.9～1.5cm，腫塊均<3cm。入選患者均無(wú)頸部淋巴結(jié)腫大、腫瘤無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶也未浸及包膜；術(shù)中未出現(xiàn)瘤體破裂，患者及其家屬均知情同意。按就診順序編號(hào)將上述患者分為對(duì)照組和觀察組，每組24例，兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），存在可比性。

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者給予傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行治療，方法如下：取仰臥位，充分顯露頸部；使用沙袋固定頭部，然后行氣管插管全麻。于胸骨上切跡之上兩橫指處作弧形切口，將皮膚、皮下組織和頸闊肌切開，對(duì)同側(cè)甲狀腺行全切術(shù)，對(duì)側(cè)甲狀腺行次全切術(shù)，止血后放置引流，縫合并關(guān)閉切口。

觀察組采用超聲刀經(jīng)胸乳入路腔鏡下行甲狀腺癌根治術(shù)治療，術(shù)式范圍為患側(cè)甲狀腺全切+對(duì)側(cè)甲狀腺大部分切除+峽部切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除。方法如下：采用與對(duì)照組相同的方法全麻后，取仰臥位，充分顯露頸部，于右胸骨旁線與乳頭齊平處作一長(zhǎng)約1.2mm的橫切口，至深筋膜為止。注射80～100mL“膨脹液”（使用腎上腺素和生理鹽水按1∶500的容積比配制而成）入預(yù)造空間區(qū)筋膜之下。使用分離棒沿筋膜下間隙鈍性分離至胸骨下窩，置入腔鏡，建立操作空間，于乳暈上緣作一長(zhǎng)5mm的弧形切口后置入5mm Trocar。操作孔建立后使用超聲刀分離頸闊肌至甲狀軟骨，兩側(cè)至乳頭肌前緣，將頸白線切開，牽開頸前肌群后顯露出甲狀腺。按常規(guī)方法行腺體次全切除術(shù)，如報(bào)告甲狀腺癌則行根治性手術(shù)。先行患側(cè)葉全切術(shù)，然后使用“上翻”技術(shù)沿包膜內(nèi)分離，將患側(cè)腺體完整切除，之后將峽部及對(duì)側(cè)葉甲狀腺組織大部切除，之后將切除標(biāo)本裝入袋中然后取出標(biāo)本袋。接著徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，如有腫大淋巴結(jié)則需送檢處理。

1.3 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和觀察指標(biāo)

采用視覺模式評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛評(píng)分，觀察并記錄各自的手術(shù)時(shí)間、出血量、引流及住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況和疼痛評(píng)分等。

視覺模擬疼痛評(píng)分（VAS）按照分為0～10分，完全無(wú)痛為0分，疼痛難忍必須使用鎮(zhèn)痛藥物為10分（術(shù)后1h內(nèi)每15分鐘評(píng)分一次，取平均值）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究所得數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，以（）表示手術(shù)時(shí)間、出血量、引流及住院時(shí)間和疼痛評(píng)分等計(jì)量資料，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較

采用不同方法行甲狀腺癌根治術(shù)后，兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；對(duì)照組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流和住院時(shí)間與觀察組相比均有明顯差異，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率也高于觀察組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后兩組患者的疼痛評(píng)分比較

應(yīng)用VAS評(píng)分顯示，觀察組術(shù)后第1天和第3天的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者第5天的疼痛評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

甲狀腺癌類型較多，其中最為常見的是分化型甲狀腺癌[3]。這種甲狀腺癌術(shù)后預(yù)后較好，但近年來其發(fā)病率呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)[4]?；颊咂毡橛蓄i部微隆等臨床表現(xiàn)，頸部腫塊觸摸無(wú)痛感，多發(fā)現(xiàn)于體檢或B超檢查中。分化型甲狀腺癌晚期，患者會(huì)出現(xiàn)發(fā)音困難、聲音嘶啞、咳嗽、咳血、吞咽及呼吸困難等癥狀。

腔鏡甲狀腺手術(shù)以往常用于甲狀腺良性疾病的治療中，目前，針對(duì)該術(shù)式是否可用于治療分化型甲狀腺癌，醫(yī)學(xué)界存在著較大的分歧[5-6]。爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于對(duì)患者行腔鏡甲狀腺癌根治手術(shù)其切除范圍是否可以真正根治該疾病，切除時(shí)是否會(huì)發(fā)生腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移等[7]。此外，在選擇術(shù)式時(shí)如何做到縮小手術(shù)范圍、減少創(chuàng)傷，又能有效根治，這是目前需要解決的難點(diǎn)問題[8]，也未達(dá)到成熟階段，爭(zhēng)議較多[9-10]。通常認(rèn)為，對(duì)于低危的分化型甲狀腺癌患者來說，可行患側(cè)葉及峽部切除術(shù)，而對(duì)側(cè)葉可行次全切的改良根治術(shù)。這種手術(shù)方案可獲得與根治術(shù)近似的療效，在臨床上得到了較廣泛的應(yīng)用。但施行該術(shù)式時(shí)需要滿足以下條件：（1）年齡不大于45歲；（2）病灶直徑<1.5cm；（3）腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也未侵及包膜。有研究認(rèn)為[11]，如為早期甲狀腺濾泡狀或乳頭狀癌患者，檢查時(shí)腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，也未侵及包膜，可于腔鏡下完成手術(shù)。另外，為確保療效，術(shù)中不僅要有嫻熟的操作技巧和豐富的經(jīng)驗(yàn)，還應(yīng)重視對(duì)病例的選擇和對(duì)超聲刀的應(yīng)用。一般來說，低危的分化型甲狀腺癌患者更適用于腔鏡下行甲狀腺癌根治術(shù)。如術(shù)者操作技術(shù)較高、經(jīng)驗(yàn)較豐富可適當(dāng)放寬手術(shù)適應(yīng)證。如若不然，則應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。超聲刀可安全離斷直徑不足3mm的血管，切割時(shí)無(wú)煙霧、精確度高和無(wú)焦痂現(xiàn)象等優(yōu)點(diǎn)[12-13]。應(yīng)用超聲刀不僅手術(shù)視野清晰，而且熱損傷小，可有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

在本次研究中觀察組患者采用該術(shù)式進(jìn)行治療，結(jié)果顯示兩組患者的手術(shù)時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但觀察組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流時(shí)間及住院時(shí)間均少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。此外，觀察組術(shù)后第1天和第3天的疼痛評(píng)分明顯低于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也低于對(duì)照組，比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。這表明采用超聲刀經(jīng)胸乳入路腔鏡下行甲狀腺癌根治術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷小，可縮短其住院時(shí)間，術(shù)中出血量少，術(shù)后無(wú)瘢痕，具有較高的安全性，是一種理想的治療方案，值得臨床借鑒和推廣。

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（收稿日期：2014-04-14）