劉向今

[摘要] 目的 探討老年腦梗死患者頸動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈粥樣硬化的臨床治療方案及意義。 方法 選取我院2010年1月～2012年12月收治的老年腦梗死患者48例為觀察研究對(duì)象，均合并頸動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈粥樣硬化，依據(jù)臨床診治措施的差異分為觀察組（針對(duì)性綜合治療組）和對(duì)照組（常規(guī)治療組）各24例，觀察治療效果及住院情況，指導(dǎo)臨床診治這一疾病的治療實(shí)踐。 結(jié)果 針對(duì)性綜合治療的患者在臨床癥狀改善、狹窄程度等方面均好于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 老年腦梗死患者頸動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈粥樣硬化在針對(duì)性綜合治療后，腦梗死患者癥狀及預(yù)后顯著改善，為治療提供了明確治療方向。

[關(guān)鍵詞] 腦梗塞；老年；頸動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈粥樣硬化；治療分析

[中圖分類號(hào)] R741 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）19-173-03

腦梗死腦部血液供應(yīng)障礙，腦組織缺血缺氧，發(fā)生局部腦組織軟化壞死的臨床常見腦科疾病，又稱缺血性腦卒中[1]，與腦血管出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成密切相關(guān)。一些基礎(chǔ)性疾病如高血壓病、冠心病、糖尿病、體重超重、高脂血癥等引發(fā)的動(dòng)脈粥樣硬化也會(huì)加重腦梗死病情。有數(shù)據(jù)表明，隨著我國老齡化社會(huì)的加快，每年新發(fā)生腦卒中患者近200萬人，而腦梗死患者約占全部腦卒中的70%[2]。臨床解剖與生理學(xué)發(fā)現(xiàn)，頸動(dòng)脈是腦供血的重要通路，頸動(dòng)脈與顱內(nèi)血供有直接相關(guān)性，而顱外段血管病變者占頸動(dòng)脈病變的2/3，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊尤其是軟斑、潰瘍斑形成后出現(xiàn)斑塊破裂、出血、血栓形成往往是導(dǎo)致腦梗死的主要原因[3]。我院近年來對(duì)于老年頸動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死患者依據(jù)臨床癥狀、生化指標(biāo)、采用超聲儀器檢測診斷后進(jìn)行針對(duì)性的綜合治療，取得了一定的效果，下面就此措施與體會(huì)分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月～2012年12月收治的老年腦梗死患者48例為觀察研究對(duì)象，其中觀察組（針對(duì)性綜合治療組）24例中，男14例，女10例，年齡60～76歲，平均68歲，經(jīng)CT確診梗塞部位位于基底節(jié)者8例、皮層者6例、丘腦4例、腦干者4例，其它2例，伴有基礎(chǔ)疾病，高血壓者14例，高脂血癥者10例，糖尿病者5例；對(duì)照組（常規(guī)治療組）24例中，男12例，女12例，年齡60～72歲，平均66歲，經(jīng)CT確診梗死部位位于基底節(jié)者7例、皮層7例、丘腦5例、腦干3例，其他2例，伴有基礎(chǔ)疾病，高血壓15例，高脂血癥12例，糖尿病4例。所有患者診斷標(biāo)準(zhǔn)均參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議第三次修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中關(guān)于腦血栓形成和腦栓塞的。兩組從年齡、性別、疾病類型及合并疾病等各方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采取以往常規(guī)的診治措施，主要加強(qiáng)護(hù)理，防治各種并發(fā)癥，保持水、電解質(zhì)平衡，改善腦血液供應(yīng)（具體略）

1.2.2 觀察組進(jìn)行針對(duì)性的綜合治療，具體為：（1）預(yù)防措施：戒煙節(jié)酒、平衡飲食，伴有血壓升高患者進(jìn)行降壓治療，控制血糖接，進(jìn)行危險(xiǎn)因素控制。（2）基礎(chǔ)措施：對(duì)于老年腦梗塞患者應(yīng)明確診斷部位與原因，進(jìn)行顱腦CT與頸動(dòng)脈B超或DSA檢查，診斷、評(píng)估頸動(dòng)脈壁病變，并判斷頸動(dòng)脈狹窄的程度和范圍，包括斑塊性質(zhì)。我們采用飛利浦HD7型彩色多普勒超聲儀器，將數(shù)字化超寬頻帶聲束技術(shù)與多成像模式相結(jié)合，充分暴露患者頸前區(qū)，進(jìn)行縱、橫切面檢測，分別測量頸總動(dòng)脈（CCA）、頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）、頸外動(dòng)脈（ECA）、頸總動(dòng)脈分叉部（BIF），對(duì)斑塊的形態(tài)、大小、范圍觀察，探及有無狹窄或阻塞，確定狹窄或阻塞部位；

1.2.3 藥物治療 針對(duì)不同病情的患者給予針對(duì)性的措施，加強(qiáng)護(hù)理，防治各種并發(fā)癥，應(yīng)用血管擴(kuò)張藥改善腦血液供應(yīng)使用抗凝、溶栓劑如尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，H32023290），急性期伴有意識(shí)障礙、嘔吐、血壓增高或腦壓增高時(shí)，給高滲鹽水或20%甘露醇125～250mL靜滴減輕腦水腫，連用3d低分子右旋糖酐（上海長征富民金山制藥有限公司，H31022786）250mL，1次/d，另加用能量合劑，使用維生素E、別嘌呤醇（廣東彼迪藥業(yè)有限公司，H44021368）、巴比妥鹽（天津藥業(yè)焦作有限公司，H41025239）等腦保護(hù)劑。對(duì)沒有禁忌證的患者，無論手術(shù)與否都應(yīng)給予抗血小板聚集藥物，如阿司匹林（國藥準(zhǔn)字H20065051，沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司）50～325mg/d、氯吡格雷75mg/d（賽諾菲 （杭州）制藥有限公司，H20056410），冠心病或需要降脂治療患者給予辛伐他汀（遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國）有限公司，H20030103）20mg/d，1次/d，無脂質(zhì)代謝紊亂的患者亦能獲得益處，應(yīng)常規(guī)給予。

1.2.4 手術(shù)治療 對(duì)于6個(gè)月內(nèi)1次或多次短暫性腦缺血發(fā)作，頸動(dòng)脈狹窄度≥70%或無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度<70%，但血管造影或其他檢查提示狹窄病變處于不穩(wěn)定狀態(tài)者進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，可在發(fā)病6周后進(jìn)行手術(shù)較為安全，如為雙側(cè)病變，兩側(cè)手術(shù)間隔至少2周，狹窄嚴(yán)重側(cè)優(yōu)先手術(shù)。有癥狀頸動(dòng)脈狹窄度>50%，無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄度>60%，有心腦血管合并癥者宜進(jìn)行頸動(dòng)脈狹窄血管成形和支架植入術(shù)（carotid artery angioplasty and stent placement，CAS），對(duì)所有頸動(dòng)脈狹窄手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間可定在術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年和以后每半年間隔隨訪一次。隨訪內(nèi)容包括患者有無再次發(fā)作缺血性事件、彩超測量頸動(dòng)脈管徑和評(píng)估再狹窄程度等。

1.2.5 其他配合措施 制定系統(tǒng)有效的護(hù)理措施，實(shí)施心理護(hù)理，注意感情溝通，進(jìn)行疾病宣教，讓患者了解腦血管病的發(fā)病機(jī)制，治療方法，疾病轉(zhuǎn)歸等情況，建立治療疾病的正確觀念。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]

進(jìn)行狹窄評(píng)判，輕度狹窄：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小<30%，PSV100～125cm/s；中度狹窄：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小31%～69%，PSV125～200cm/s；重度狹窄：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小70%～99%，PSV>200cm/s；閉塞-無血流信號(hào)。并參照全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及HAMD評(píng)定方法進(jìn)行效果評(píng)定。經(jīng)頭部CT或MRI掃描證實(shí)，顯效：頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂等癥狀有明顯改善；有效頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂等癥狀有所改善，但仍對(duì)患者生活有影響；無效：頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂等癥狀無變化甚至加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，對(duì)于計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)的比較用x2進(jìn)行檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，在本文研究中以P<0.05表示存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

見表1、2。

3 討論

腦梗死是隨年齡有所增加，65歲以上人群增加最明顯[5]。在腦梗死疾病中，顱外頸動(dòng)脈狹窄性疾?。╡xtracranial carotid stenostic disease）指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和（或）閉塞，與動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓病、高脂血癥等密切關(guān)聯(lián)。腦梗死大多由動(dòng)脈硬化形成，一種是因腦部動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成使腦血管管腔狹窄或閉塞，另一類可因頸動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈粥樣硬化引起[6]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜血栓樣或粥樣硬化斑塊，是一種大中動(dòng)脈退行性、增生性、全身性疾病[7]。如果頸動(dòng)脈狹窄超過50%以上，就有可能發(fā)生腦供血不足，當(dāng)頸動(dòng)脈斑塊脫落則會(huì)造成遠(yuǎn)端血管堵塞造成腦梗塞。流行病學(xué)資料顯示90%的頸動(dòng)脈狹窄是由動(dòng)脈粥樣硬化所致顱外段頸動(dòng)脈狹窄的好發(fā)部位主要是頸總動(dòng)脈的分叉處，特別是頸動(dòng)脈球[8]。

近幾年的實(shí)踐中，我們對(duì)此類患者采取綜合性的防治結(jié)合路徑，而且由于設(shè)備的更新頸動(dòng)脈粥樣硬化能較早得到診斷與治療[9]。當(dāng)前關(guān)于中西藥聯(lián)合治療腦血管疾病的研究不斷開展，因此在早期的內(nèi)科治療中我們使用抗凝治療，除使用常規(guī)傳統(tǒng)治療方案外，可加用丹參酮降低血液粘滯度[10]，改善微循環(huán)，促進(jìn)腦內(nèi)血腫吸收和減輕腦水腫，配合甘露醇應(yīng)用具有良好降顱壓效果。他汀類藥物是一種具有組織選擇性的三羥基三甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，具有降低血清膽固醇作用，還能改善血管內(nèi)皮功能、穩(wěn)定斑塊、抑制血小板激活、降低血粘度、抑制凝血、防止血栓形成等作用[11]。因此治療時(shí)使用辛伐他汀。

由于設(shè)備的更新，可以較早的診斷老年腦梗死患者頸動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈粥樣硬化病情[12]，對(duì)有適應(yīng)癥、頸動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重者需要進(jìn)行外科治療，由于頸動(dòng)脈分叉部的粥樣硬化斑主要引起腦供血減少或腦栓塞，因此需要進(jìn)行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，切除增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，以預(yù)防由于斑塊脫落引起的腦梗，頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）手術(shù)可以使狹窄、閉塞的頸動(dòng)脈管徑恢復(fù)[13]，腦血流量增加，消除微栓子來源，有研究表明，此項(xiàng)手術(shù)自1951年Spence首次成功以來，臨床實(shí)踐證明頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)是防治缺血性腦血管疾病的有效方法[13]。此外一些經(jīng)治療無效的患者也可采取血管內(nèi)支架成形術(shù)以保持管腔通暢，適應(yīng)于從頸總動(dòng)脈到頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部以下的任何部位的狹窄以及椎動(dòng)脈狹窄，文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)表明血管再狹窄的危險(xiǎn)性從16%降低為4%。

綜上，顱外頸動(dòng)脈狹窄與腦缺血性疾病特別是腦梗有著十分密切的關(guān)系，老年腦梗死患者頸動(dòng)脈顱外段動(dòng)脈粥樣硬化在針對(duì)性綜合治療后，腦梗死患者癥狀及預(yù)后顯著改善，為治療提供了明確治療方向。

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（收稿日期：2014-06-23）