袁永強 張先順 米永華 余莉華

[摘要] 目的 為提高艾滋病合并弓形蟲感染的認識和弓形蟲形態(tài)學識別能力，避免誤診。方法 文獻復習艾滋病合并弓形蟲感染患者的臨床特征，弓形體病與黑熱病的鑒別要點，以病原體圖像比較利杜體、弓形蟲形態(tài)特點。結(jié)果 病例診斷為艾滋病合并弓形體病。 結(jié)論 誤診的主要原因是將骨髓中弓形蟲速殖子誤判為利杜體。

[關(guān)鍵詞] 艾滋?。还撬?；弓形蟲；利杜體

[中圖分類號] R512.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）19-138-04

弓形蟲廣泛分布于世界各地，溫血動物和人普遍易感，我國人群平均感染率為5%～15%[1]，但大多數(shù)為隱性感染。在機體免疫功能降低或缺陷時可致全身播散性感染，艾滋病患者為嚴重的免疫功能缺陷，容易合并弓形蟲感染，是艾滋病重要的致死原因。近年來，艾滋病合并弓形蟲感染時有文獻報道，但未見對其骨髓中檢查弓形蟲形態(tài)的相關(guān)報道，本研究對1例艾滋病合并弓形蟲感染患者誤診為黑熱病的臨床特點和骨髓病原形態(tài)進行回顧分析，以提高臨床和實驗室對該病的認識和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

病例：王XX，男，27歲，患者長期在貴州工作，1月前無明顯誘因咳嗽、咳痰，白色泡沫痰，量多，無咯血，伴胸悶氣促，無明顯胸痛，無頭昏頭痛，精神食欲變差；曾在貴州省某縣醫(yī)院就診，診斷為“支氣管炎”，具體診斷和治療不詳，無明顯效果。于1周前出現(xiàn)發(fā)熱，最高38.3℃，伴畏寒及寒戰(zhàn)，精神及飲食更差，全身無力。遂于6d前到某中醫(yī)院就診，曾給予“替卡西林鈉克拉維酸鉀、左氧氟沙星”抗感染治療，查血常規(guī)示血小板減少，骨髓涂片見大量網(wǎng)狀吞噬細胞，吞噬大量寄生蟲，疑為利什曼原蟲，經(jīng)治療仍無效。于2013年1月10日入我院就診，門診以“發(fā)熱待查”收治入我院感染科?；疾∫詠?，精神、睡眠差，體重減少7kg。查體：T：38.6℃，P：110次/min，R：20次/min，BP：153/70mm Hg，神志清楚，全身皮膚黏膜未見黃染，胸部及雙下肢可見多處抓痕，部分形成結(jié)痂，無瘀血、瘀斑、蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)未捫及，對光反射靈敏。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝肋下未捫及，脾肋下5cm，質(zhì)中，無壓痛，雙下肢無水腫。入院診斷：（1）利什曼原蟲感染？（2）肺結(jié)核？。

入院后實驗室檢查：WBC 3.5×109/L↓，Hb 101g/L↓，PLT 8×109/L↓↓，CRP 98mg/L↑，白介素VI 563Pg/mL↑，降鈣素原則3.12ng/L↑，大三陽，ALT 53U/L↑，AST 103U/L↑，TBIL 35μmol/L↑，ALB 22g/L↓，GLO 29g/L↑，ALP 166U/L，LDH 647U/L↑，Anti-HIV 陽性，結(jié)核抗體陰性，痰涂片抗酸桿菌陰性，骨髓涂片檢查見大量網(wǎng)狀吞噬細胞，吞噬大量寄生蟲，疑為利什曼原蟲。放射檢查：左下肺肺炎，左側(cè)少量胸腔積液。彩超：雙側(cè)胸腔中量積液?；颊呷朐汉蠓磸透邿幔貝?、氣促、呼吸困難，血氣分析示Ⅰ型呼吸衰竭，予呼吸機輔助呼吸。2013年1月14日出現(xiàn)血壓測不出，脈搏不清，心率136次/min，呼吸40次/min，考慮

1.2 方法

1.2.1 艾滋病合并弓形體病的診斷 艾滋病診斷：按照2005年制定的《艾滋病診療指南》，HIV抗體陽性是金標準[2]。弓形體病診斷：目前沒有診斷標準或指南。流行病學方面有生食肉、蛋史，喂養(yǎng)貓、犬等寵物史，當?shù)毓尾×餍校徊≡瓕W檢查是主要依據(jù)，包括病原蟲體、病原核酸檢測、病原血清學實驗，如在送檢的標本中檢查出弓形蟲蟲體，則可以確診。如發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)體為急性期感染，而慢性期感染可發(fā)現(xiàn)包囊和緩殖子[3-4]；臨床表現(xiàn)是復雜多變，因蟲株毒力、數(shù)量、患者年齡及免疫狀況而異，常見的有弓形蟲眼病、腦炎、淋巴結(jié)炎、心血管病、肺炎、肝炎、腎炎、全身重癥形弓形蟲病等，常表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、視網(wǎng)膜脈絡膜炎、鈄視和眼球震顫、視力障礙、頭痛、嘔吐、癲癇抽摞、意識障礙、肢體運動障礙、發(fā)熱、皮膚斑疹、大關(guān)節(jié)痛、肌肉疼痛、腸炎、肝脾腫大、黃疸、蛋白尿、貧血等一項至多項。

1.2.2 弓形體病的鑒別診斷 弓形體性淋巴結(jié)炎應與細菌性淋巴結(jié)炎及惡性病變的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒別；如伴有其他體征和全身癥狀時應與傳染性單核細胞增多癥及惡性淋巴瘤相鑒別；注意與全身性（或真菌）感染、結(jié)節(jié)病、嗜酸性細胞增生性淋巴肉芽腫等疾病相鑒別；弓形體性中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變應與其他病原體引起的腦膜腦炎相鑒別；與腦血管病變和顱內(nèi)占位性病變相區(qū)別；久治不愈的神經(jīng)衰弱表現(xiàn)及以精神障礙為主的腦弓形體病應與其他病因的癥狀性精神病相鑒別。本研究重點對人弓形體病與黑熱病進行鑒別（表1）。

1.2.3 弓形蟲、利杜體特點 見表2。

2 結(jié)果

2.1 回顧病例主要特征

患者長期在貴州工作生活，但是否黑熱病疫區(qū)并不明確；咳嗽、咯痰、胸悶氣促、發(fā)熱畏寒，CRP、白介素VI、降鈣素原顯著升高，這些癥狀和實驗室檢查均表明患者有呼吸道和全身感染，但抗感染治療無明顯療效；體重減少、脾大、全血降低、肝功異常、球蛋白升高，這些是黑熱病的表現(xiàn)，特別是骨髓涂片見疑似“利杜體”，可高度支持黑熱病的診斷，但抗黑熱病治療無效；HIV抗體陽性，結(jié)合病情可診斷患者已是艾滋病患者?；颊卟∏閲乐?，治療效果差，發(fā)生Ⅰ型呼吸衰竭、休克，經(jīng)搶救無效死亡。由于住院時間僅5d，疑病原診斷尚不清楚，為了明確診斷，決定取出骨髓片回顧檢查。

2.2 回顧病例骨髓涂片瑞氏染色顯微鏡下病原形態(tài)

圖1、2為病例圖，圖3、4為比較圖。

2.3 診斷結(jié)果

病例所見病原符合弓形蟲滋養(yǎng)體形態(tài)，與參考圖譜中弓形蟲滋養(yǎng)體一致[5]，與比較圖的利杜體形態(tài)大小形態(tài)、結(jié)構(gòu)有較大差別。應識別為弓形蟲滋養(yǎng)體，病例確診為艾滋病合并弓形體病。

3 討論

弓形蟲生長發(fā)育需要2個宿主，中間宿主包括爬蟲類、魚類、昆蟲類、鳥類、哺乳類等動物和人，終宿主是貓及貓科動物。弓形蟲有5種形態(tài)，在中間宿主體內(nèi)為滋養(yǎng)體（又稱速殖子）和包囊（內(nèi)含緩殖子），在終宿主體內(nèi)除滋養(yǎng)體和包囊外，還有裂殖體、配子體和囊合子。孵囊、包囊、假包囊具有傳染性。如果被人吞食，子孢子及滋養(yǎng)體在消化道內(nèi)逸出，侵入腸黏膜下的小血管或淋巴管，擴散到全身各組織細胞，在細胞內(nèi)無性生殖，形成一個有許多滋養(yǎng)體的集合物，無囊壁，稱假包囊，囊內(nèi)滋養(yǎng)體稱為速殖子，最后被寄生的細胞破裂，滋養(yǎng)體再次侵入新的細胞，如此反復，導致局部組織以單核細胞為主參與的急性炎癥反應，可表現(xiàn)為局部壞死性病灶，主要引起中樞神經(jīng)損害和全身性播散性感染。但多數(shù)的是隨著機體特異性免疫的形成，弓形蟲速殖子在細胞內(nèi)的增殖逐漸減慢而發(fā)育成包囊，病變逐漸趨于靜止，但在腦和眼的弓形蟲由于有血腦屏障和血眼屏障使免疫細胞及免疫活性物質(zhì)不易到達，腦和眼中的弓形蟲有時尚可繼續(xù)分裂增殖，病變可持續(xù)存在或發(fā)展。包囊可在宿主體內(nèi)長期生存，一般不引起炎癥反應，但包囊內(nèi)的緩殖子可引起慢性感染，緩殖子作為抗原可使宿主引起遲發(fā)性變態(tài)反應，總之，免疫功能正常的人體感染弓形蟲多為隱性感染，主要表現(xiàn)為血清弓形蟲特異性抗體增高。當機體失去免疫保護時，如艾滋病、吸食毒品、各類型肝炎、惡性腫瘤、脾臟摘除、器官移植、常服用或注射免疫抑制劑患者等自身免疫功能低下、免疫功能受損或受到抑制，緩殖子便發(fā)育成速殖子，并大量繁殖損壞宿主細胞，形成播散和急性增殖，從而引起各種病變[3-4]。弓形蟲可侵犯人體內(nèi)任何器官，造成各種組織廣泛炎癥，但好發(fā)部位為腦、眼、淋巴結(jié)、心、肺、肝和肌肉，可伴有全身多種器官病變，常出現(xiàn)致死性發(fā)病，危害非常嚴重[6-9]。

患者具體的感染部位除了有相應的臨床表現(xiàn)外，CT、MRI等影像學檢查有一定提示作用，但診斷特異性低，不能提供病原診斷依據(jù)[10]。艾滋病患者免疫力低下，許多機會性微生物都可使其致病，常見的病原有各種細菌、真菌（白色鏈珠菌）、肺孢子蟲、結(jié)核分枝桿菌、皰疹病毒、巨細胞病毒、弓形蟲、利杜體等，有的病例是多種病原同時感染[11]。值得一提的是黑熱病原蟲與弓形蟲感染，二者在機體免疫功能低下或缺陷時，都可由隱性感染而激活發(fā)病，臨床表現(xiàn)復雜多變，又有許多相似之處，僅靠臨床表現(xiàn)不易鑒別。

弓形體病誤診一般都是與臨床缺乏對本病認識、忽視鑒別有關(guān)[12]。本病例誤診的原因有：該病例流行病學史調(diào)查不全面，雖在貴州長期工作，但是否黑熱病流行病疫區(qū)、是否正在流行、是否有接觸史并不明確，不能提供黑熱病流行病學支持，也未提供其他流行病學依據(jù)；實驗室血清學檢測欠缺，未能否定錯誤的病原檢測結(jié)果；形態(tài)識別錯誤是導致誤診的關(guān)鍵，主要原因是檢驗人員缺乏弓形蟲形態(tài)識別經(jīng)驗，沒有對照參考圖譜仔細觀察蟲體形態(tài)，至誤識為利杜體，導致艾滋病并發(fā)黑熱病的錯誤診斷。

在艾滋病合并弓形體感染者中，近90%患者CD4陽性T淋細胞降低[13]，因而存在嚴重免疫缺陷，不適宜用免疫學方法檢測弓形蟲抗體；有條件的實驗室可做弓形蟲核酸檢測，其特異性和敏感性都較高；如果沒有核酸檢測條件，又缺乏免疫檢測依據(jù)，在穿刺物中查找游離的滋養(yǎng)體或包囊是非常重要的檢測方法，對確診弓形蟲感染至關(guān)重要[14]。

綜上所述，無論臨床醫(yī)生還是實驗室人員都應加強對弓形體病的認識，尤其要加強對艾滋病并發(fā)弓形蟲感染的認識，除了臨床和流行病學調(diào)查，要重視病原學檢測，特別是弓形蟲形態(tài)識別，以幫助正確診斷與治療。

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（收稿日期：2014-05-21）