萬美萍

[摘要] 目的 防止皮膚壓瘡一直是圍術(shù)期護(hù)理工作的重點(diǎn)內(nèi)容，基于神經(jīng)外科手術(shù)解剖復(fù)雜、神經(jīng)密集、血供豐富、手術(shù)耗時(shí)長等特點(diǎn)，探索一種適合運(yùn)用于神經(jīng)外科手術(shù)中預(yù)防皮膚壓瘡的路徑干預(yù)措施，降低手術(shù)過程造成皮膚壓瘡發(fā)生率。 方法 100例患者隨機(jī)分為觀察組與對照組各50例。在傳統(tǒng)方法基礎(chǔ)上，觀察組使用量化評(píng)分的方法，有針對性的對患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。 結(jié)果 據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，觀察組護(hù)理干預(yù)實(shí)施后患者壓瘡率僅為6%遠(yuǎn)低于傳統(tǒng)的皮膚壓瘡護(hù)理。 結(jié)論 量化評(píng)分與針對性的護(hù)理干預(yù)可以有效減少患者皮膚壓瘡的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]神經(jīng)外科手術(shù)；皮膚壓瘡；常規(guī)護(hù)理；護(hù)理干預(yù)

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2014）19-129-03

手術(shù)中的壓瘡是指患者在手術(shù)后幾小時(shí)至6d內(nèi)由于局部組織受壓嚴(yán)重，血液循環(huán)發(fā)生障礙，營養(yǎng)供應(yīng)不足，引起組織潰爛或壞死成為壓瘡或壓力性潰瘍，以手術(shù)后1～3d多見[1]。

神經(jīng)外科手術(shù)患者因病情重，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中常伴有感覺意識(shí)障礙，肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，是手術(shù)中壓瘡好發(fā)的高危人群之一。據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)手術(shù)患者壓瘡發(fā)生率高達(dá)47%～66%，居手術(shù)安全第四位[2]，究其原因在于常規(guī)的護(hù)理方法難以滿足神經(jīng)外科手術(shù)患者的需求。因此，及時(shí)準(zhǔn)確評(píng)估術(shù)中壓瘡風(fēng)險(xiǎn)，對傳統(tǒng)護(hù)理方法進(jìn)行改良，采取 Waterlow 評(píng)分表量化評(píng)分，調(diào)整患者側(cè)臥角度，雙下肢錯(cuò)開擺放，并用軟墊墊高患側(cè)下肢，對減少手術(shù)中壓瘡的發(fā)生有著重要意義[3]。2012年，我科采用改進(jìn)后的護(hù)理方法對手術(shù)中壓瘡高危人群實(shí)預(yù)防和護(hù)理干預(yù)，大大降低了患者術(shù)中壓瘡的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年3～6月收治的神經(jīng)外科手術(shù)成年患者100例，男55例，女45例，年齡45～69歲，平均體重（69±8）kg；手術(shù)時(shí)間4～8h，其中橋小腦腫瘤35例，四腦室腫瘤30例，三角區(qū)腫瘤35例，并將入院時(shí)已有皮膚壓瘡史以及患有影響皮膚觀察的皮膚病或者內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病的患者進(jìn)行排除。對患者進(jìn)行隨機(jī)編號(hào)依次分為對照組、觀察組各50例。兩組一般資料比較無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方案

神經(jīng)外科手術(shù)側(cè)臥位護(hù)理時(shí)，患者身體的主要受力點(diǎn)位于下側(cè)的胸壁、髂前上棘或股骨外側(cè)、膝部外側(cè)、足外踝、小趾外側(cè)等部位。由于身體的全部重量都集中在這些部位，使較小的面積承受較大的壓強(qiáng)，且這些部位均為骨隆突處或肌肉、脂肪較薄處，因此受壓時(shí)間長易引起皮膚壓傷[4]。

觀察組術(shù)前采用 Waterlow 評(píng)分表量化評(píng)分，內(nèi)容包括體形、皮膚類型、性別和年齡、組織營養(yǎng)不良、控便能力、運(yùn)動(dòng)能力、食欲、營養(yǎng)缺乏等。壓瘡評(píng)分介于10～14分為危險(xiǎn)，15～19分為高度危險(xiǎn)，≥20分均為壓瘡高危患者。有研究表明患者的個(gè)體因素明顯影響壓傷的發(fā)生，壓傷的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表應(yīng)該個(gè)體化[5]。對照組采用常規(guī)護(hù)理模式，患者入室麻醉后進(jìn)行體位擺放，組成3～4人小組，麻醉師站在患者頭部，負(fù)責(zé)觀察患者情況，保護(hù)氣管導(dǎo)管、硬膜外導(dǎo)管，扶托患者頭頸部；其他2～3人分別站在手術(shù)床兩側(cè)，扶托背部、胸腰部及下肢，搬動(dòng)患者時(shí)步調(diào)要一致，將患者脊柱向同一縱軸位轉(zhuǎn)動(dòng)，避免牽拉或損傷；患者取健側(cè)臥位90°，兩手臂向前伸展放于雙層托手架上，腋下墊一腋墊，距腋窩10cm，約束帶固定雙上肢；頭部下方墊高約20cm后再放上頭圈，耳廓置于頭圈空隙處；胸背部兩側(cè)各墊一大軟墊，用骨盆固定架固定，防止身體傾斜晃動(dòng)，兩腿之間墊一軟墊，健側(cè)下肢屈曲60°～70°；胸部手術(shù)患者，胸下墊一軟墊[6]。

風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估即是壓傷預(yù)防的依據(jù)，也是評(píng)價(jià)預(yù)防效果的重要內(nèi)容[7]。根據(jù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的大小，采取針對性的護(hù)理干預(yù)措施，對量化評(píng)分為15～20分的患者預(yù)先在受壓的腋下和受壓的股骨大轉(zhuǎn)子部位貼上12cm×12cm康惠爾泡沫貼，并選擇與患者身體相適合的軟棉布包裹的膠體體位墊，同時(shí)保證每個(gè)受力點(diǎn)的體位墊固定牢靠不移位，松緊適度。

具體操作時(shí)，麻醉師負(fù)責(zé)頭部及氣道，醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)一致將患者呈軸位翻成70°度健側(cè)側(cè)臥于手術(shù)床，頭部用Mayfield頭架固定，前胸和后背用軟墊保護(hù)并固定，雙下肢錯(cuò)開擺放，并用軟墊墊高患側(cè)下肢，避免全麻時(shí)下肢重疊而加重下方肢體的壓力；固定頭部位置時(shí)，調(diào)整頭架向下傾斜但不能過低，防止下側(cè)胸壁受到擠壓；頭架固定后，由巡回護(hù)士用手檢查患者胸壁承受壓力的情況，若手指不能進(jìn)入，說明壓力較大，存在壓傷風(fēng)險(xiǎn)，需調(diào)整頭架，并將患者頭部輕輕抬起下，以去除側(cè)臥時(shí)皮膚與手術(shù)床形成的張力；尤為需要注意患者肩部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)內(nèi)外踝的保護(hù)，側(cè)臥時(shí)由于健側(cè)肩峰及肋骨、兩膝、脛前腳趾等承受較大壓力且受力面積較小，因此在健側(cè)胸廓和髂骨下墊一軟墊，防止受壓側(cè)皮膚損傷，重點(diǎn)在于對皮膚組織的保護(hù)和身體各受力點(diǎn)的支撐。此外，檢查并確保下頜與鎖骨處皮膚間隔一橫指以上，如緊密接觸，需適當(dāng)調(diào)整頭部位置，預(yù)防下頜角與鎖骨處皮膚壓傷。

注意事項(xiàng)，隨時(shí)監(jiān)測患者術(shù)中體溫，采取保暖、沖洗液體加溫、防潮等措施，有效控制室溫在22～24℃[8]；同時(shí)，對壓之不退色的進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括壓瘡部位、分期及范圍，并加強(qiáng)此類患者的術(shù)后護(hù)理和跟蹤隨訪，與病房護(hù)士連續(xù)采取措施，促進(jìn)壓瘡好轉(zhuǎn)康復(fù)。為了進(jìn)一步對比兩組患者皮膚壓瘡情況，將每組患者按照手術(shù)時(shí)間分為4、6和8h進(jìn)行歸類整理，確保在不同時(shí)段護(hù)理干預(yù)的有效性。

1.3 壓瘡評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

參照EPUPA的壓瘡分級(jí)系統(tǒng)和NPUAP更新的分級(jí)系統(tǒng)[9]，共分為Ⅰ度淤血紅潤期、Ⅱ度淺度潰瘍期、Ⅲ度淺度潰瘍期、Ⅳ度壞死潰瘍期。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[10]。

2 結(jié)果

根據(jù)Waterlow Scale評(píng)分結(jié)果，觀察組與對照組在壓瘡風(fēng)險(xiǎn)程度方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性[11]。表1中分別計(jì)算了術(shù)前患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的分布情況。表2記錄了患者術(shù)后不同時(shí)間皮膚壓瘡情況。以手術(shù)時(shí)間4h為例，對照組手術(shù)后即刻發(fā)生皮膚Ⅰ度壓瘡的患者有11例，發(fā)生率為22 %，而觀察組Ⅰ度僅3例，發(fā)生率為6%，與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

在臨床上，壓瘡系內(nèi)外因協(xié)同作用而誘發(fā)的復(fù)合性潰瘍，多發(fā)生于罹患慢性疾病病而常年臥床、意識(shí)模糊、脊髓神經(jīng)組織受損、腦卒中繼發(fā)偏癱及年老身體虛衰人群。事實(shí)上，年齡增長可導(dǎo)致新陳代謝率逐步降低，而皮膚組織也會(huì)發(fā)生退行性改變，皮下脂肪細(xì)胞逐漸凋亡、纖維化，皮膚就會(huì)變得疏松干裂，失去原有的生理換成彈性作用，且細(xì)胞水液代謝緩慢，致使皮下水液分泌衰減、且神經(jīng)元對疼痛產(chǎn)生的反射也日趨退化。事實(shí)上，70歲以上的老齡患者占據(jù)了壓瘡人群總比例的七成以上。同時(shí)，老年人其動(dòng)脈硬化多比較嚴(yán)重，因而患有心腦血管疾病的機(jī)率較大，而神經(jīng)外科救治時(shí)長應(yīng)用去甲腎上腺素實(shí)施持續(xù)泵注以收縮血管內(nèi)徑、緩解失血，而這樣更加加劇了循環(huán)末梢、尤其是循環(huán)末端小血管供血區(qū)域的組織難以得到充足的血液給養(yǎng)，并且靜脈循環(huán)質(zhì)量極差，最終誘發(fā)組織水腫，誘發(fā)組織間液的大量水鈉潴留發(fā)生，這樣即引發(fā)毛細(xì)血管滲漏綜合征，并產(chǎn)生一系列自體炎性介質(zhì)反應(yīng)，這些炎性反應(yīng)與組織細(xì)胞的缺血性壞死協(xié)同作用，最終致使皮膚細(xì)胞大面積壞死，誘發(fā)皮膚甚至皮下潰爛及壞疽，深可見骨。常規(guī)應(yīng)對壓瘡實(shí)施壞疽灶推拿、防護(hù)墊緩沖壓迫、頻繁實(shí)施翻身等，但多只能有效干預(yù)Ⅰ期壓瘡，而Ⅱ期及以上壓瘡事實(shí)上這些常規(guī)療法難以收效。因此，對此類壓瘡高危人群，應(yīng)在其發(fā)生壓瘡之前給予其有效的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)。

術(shù)中壓瘡的發(fā)生率是評(píng)價(jià)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。而手術(shù)患者因麻醉和疾病的原因造成的強(qiáng)迫體位，術(shù)中出血的低血壓，造成組織再灌注損傷，這些都是易致急性壓瘡高危因素[12]。巡回護(hù)士術(shù)中要積極配合麻醉醫(yī)師維持患者的生命體征穩(wěn)定，盡量減少術(shù)中低血壓低血氧飽和度的持續(xù)時(shí)間[13]。通過術(shù)前對患者的詳細(xì)評(píng)估，制定個(gè)性化的預(yù)防措施，正確擺放手術(shù)體位，選用合理的體位墊來降低受壓部位的壓力，保護(hù)受壓部位的皮膚以及患者的核心體溫保護(hù)，加強(qiáng)術(shù)中觀察，防止術(shù)中失血過多，低血壓造成組織再灌注損傷，將手術(shù)中壓瘡發(fā)生率降到最低。

本研究發(fā)現(xiàn)，對照組手術(shù)后皮膚Ⅰ度壓瘡患者發(fā)生率為22 %，而觀察組皮膚Ⅰ度壓瘡發(fā)生率僅為6%遠(yuǎn)低于對照組，且在術(shù)后4、6和8h，觀察組的皮膚壓瘡發(fā)生率也明顯低于對照組。實(shí)踐表明，術(shù)前對手術(shù)患者進(jìn)行正確的壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，術(shù)中給予皮膚組織的保護(hù)和身體各受力點(diǎn)的支撐，選擇與患者相適合的軟墊，手術(shù)室護(hù)理工作由被動(dòng)預(yù)防變?yōu)橹鲃?dòng)有目的、有計(jì)劃的針對患者實(shí)施有效的預(yù)防和護(hù)理干預(yù)措施，可使患者手術(shù)壓瘡顯著降低。

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（收稿日期：2014-05-17）