張芳++杜兆輝++李瑤++張怡

摘 要 目的：探討連續(xù)性管理對(duì)社區(qū)缺血性腦卒中患者的認(rèn)知及行為干預(yù)效果。方法：103例社區(qū)缺血性腦卒中患者進(jìn)行連續(xù)性管理，自身比較管理前后膳食、自身血壓關(guān)注度、癥狀評(píng)分等指標(biāo)的差異。結(jié)果：連續(xù)性管理后，膳食狀況有明顯改善，自身血壓關(guān)注度明顯提高，癥狀評(píng)分降低，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：連續(xù)性管理對(duì)社區(qū)缺血性腦卒中患者的認(rèn)知及行為改善有一定效果。

關(guān)鍵詞 連續(xù)性管理 缺血性腦卒中 康復(fù) 干預(yù)性研究

中圖分類號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）22-0050-03

腦卒中患者出院后的康復(fù)，學(xué)者們提出了康復(fù)治療的新模式。有學(xué)者提出連續(xù)性管理，這一模式主體為二、三級(jí)醫(yī)院，社區(qū)提供連續(xù)性的健康教育，起到二級(jí)預(yù)防的目的。本研究探討連續(xù)性管理模式的認(rèn)知及行為干預(yù)效果。

對(duì)象與方法

研究對(duì)象

2013年7月起，選擇上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)缺血性腦卒中患者103例，知情同意者為研究人群。其中男性59例，女性44例，年齡53～82歲，平均（67.32±9.15）歲。病例：①上海仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出院，病情穩(wěn)定的，居住于濰坊街道的缺血性腦卒中患者，通過綠色通道轉(zhuǎn)至濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腦卒中管理小組；②濰坊社區(qū)健康管理檔案篩選出的卒中新發(fā)患者。

研究方法

成立連續(xù)性管理小組

依托仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的支持和幫助，成立“仁濟(jì)—濰坊”缺血性腦卒中連續(xù)性管理小組，仁濟(jì)醫(yī)院專家對(duì)管理小組成員進(jìn)行卒中知識(shí)、患者管理方案、常見問題處理、雙向轉(zhuǎn)診等方面的培訓(xùn)，并組織安排管理小組人員至三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科隨診實(shí)踐。

基礎(chǔ)信息調(diào)查及知信行數(shù)據(jù)采集

基線調(diào)查患者個(gè)人和家庭人口學(xué)狀況，個(gè)人疾病和家族史、健康狀況、生活習(xí)慣，及本次腦卒中等基本情況。進(jìn)行卒中影響量表和腦卒中知識(shí)問卷調(diào)查。結(jié)合健康手冊調(diào)查患者卒中膳食指數(shù)（按照是否吃肉、蛋、煎炸食品、奶油糕點(diǎn)等高脂、高蛋白食物及食用頻率等進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越低則飲食越傾向健康）；結(jié)合活動(dòng)能力量表（BI）[1]和癥狀評(píng)分表（MRS）[2]評(píng)估患者日常生活能力，信息記錄存檔。

連續(xù)性管理方案

全科醫(yī)師根據(jù)調(diào)查和評(píng)估結(jié)果，明確患者首次卒中的類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素。按卒中復(fù)發(fā)防治控制目標(biāo)要求，制訂患者康復(fù)方案。開展健康講座，指定健康食譜，設(shè)定個(gè)性化康復(fù)鍛煉及運(yùn)動(dòng)處方，建立患者院間轉(zhuǎn)診制度，并依據(jù)健康手冊各指標(biāo)調(diào)整連續(xù)性管理方案。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2010匯總、整理患者資料，SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，連續(xù)性管理前后患者知、信、行指標(biāo)的差異性比較為配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

結(jié)果

管理前后患者卒中知識(shí)獲知比較

103例患者卒中知識(shí)，管理前最低50分，最高90分，綜合得分（63.30±10.97）分；管理后綜合得分（78.30±6.13）分，患者認(rèn)知明顯提高（t=12.88， P=0.000），且表現(xiàn)出得分相對(duì)集中，有經(jīng)過較規(guī)范知識(shí)教育的現(xiàn)象。

健康行為改善

患者兩次血壓自我監(jiān)測間隔時(shí)間由原先的（37.41±44.20）d縮減為（3.80±1.17）d，血壓自我監(jiān)測認(rèn)知和監(jiān)測行為明顯提高（t=7.71，P=0.000）。膳食指標(biāo)由（3.71±1.43）改善為（1.99±1.77），患者在管理后飲食偏向于健康，對(duì)高脂、高蛋白的飲食有所減少。

健康指標(biāo)改善

管理后患者的BI評(píng)分明顯提高，MRS評(píng)分明顯降低，患者的健康指標(biāo)得到改善，這一改善與連續(xù)性管理，規(guī)范遵醫(yī)囑有關(guān)，亦可能與自身健康行為得到改變有關(guān)（表1）。

討論

腦卒中復(fù)發(fā)相當(dāng)普遍[3]，目前普遍認(rèn)為在腦卒中首次發(fā)病后要盡早開展二級(jí)預(yù)防。然而雖然對(duì)二級(jí)預(yù)防中抗栓、降壓、調(diào)脂、藥物治療及控制危險(xiǎn)因素等方面《指南》十分明確，但與臨床實(shí)踐間仍存在巨大差距，導(dǎo)致對(duì)《指南》的依從性及達(dá)標(biāo)率偏低[4]。為使腦卒中的二級(jí)預(yù)防得到有效實(shí)踐，學(xué)者們探索了三級(jí)醫(yī)院—社區(qū)結(jié)合的連續(xù)性管理新模式。有學(xué)者提出[5]，在腦卒中二級(jí)預(yù)防中更應(yīng)重視全面的危險(xiǎn)因素篩查和不良生活方式的改變，這需要醫(yī)生對(duì)患者自發(fā)病起就納入連續(xù)的終身管理，形成三級(jí)醫(yī)院—社區(qū)對(duì)疾病合作管理的干預(yù)模式。蔡南哨等[6]研究發(fā)現(xiàn)，由醫(yī)院、社區(qū)提供連續(xù)性的健康教育，從生理、心理、社會(huì)適應(yīng)能力等方面幫助病人調(diào)整到最佳狀態(tài)，從而建立醫(yī)院、社區(qū)、患者之間相互信任的關(guān)系，可提高患者的滿意度，明顯促進(jìn)腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)、生活質(zhì)量的提高、致殘率的下降，減輕社會(huì)與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，血壓自我監(jiān)測間隔時(shí)間在實(shí)施管理前后的對(duì)比非常明顯。經(jīng)過連續(xù)性管理，患者血壓自我監(jiān)測間隔時(shí)間明顯縮短，管理后各項(xiàng)健康評(píng)價(jià)指標(biāo)得到較為明顯改善，患者的認(rèn)知及行為改變。以三級(jí)醫(yī)院為依托，建立社區(qū)和三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)腦卒中患者的連續(xù)性管理，可以使卒中患者醫(yī)療依從性得到加強(qiáng)，進(jìn)一步增進(jìn)對(duì)疾病的認(rèn)知，從而改善其生活習(xí)慣，這是卒中患者管理的一種有效方法。

參考文獻(xiàn)

Collin C， Wade DT， Davies S， et al. The Barthel ADL Index： a reliability study[J]. Int Disabil Stud， 1988， 10（2）： 61-63.

張世洪， 吳波， 談頌. 卒中登記研究中Barthel指數(shù)和改良的Rankin量表的適用性與相關(guān)性研究[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志， 2004， 4（12）： 871-874.

Li C， Hedblad B， Rosvall M， et al. Stroke incidence， recurrence， and case-fatality in relation to socioeconomic position： A population-based study of middle-aged Swedish men and women[J]. Stroke， 2008， 39（8）： 2191-2196.

林巖， 李焰生. 缺血性卒中二級(jí)預(yù)防藥物治療實(shí)踐與指南的距離[J]. 神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志， 2008， 5（1）： 37-40.

李焰生， 林巖， 王瑞芳， 等. 上海地區(qū)2 201例腦卒中患者危險(xiǎn)因素分析[J]. 上海醫(yī)學(xué)， 2010， 33（9）： 799-802.

蔡南哨， 張志玲， 于海波， 等. 腦卒中病人醫(yī)院社區(qū)連續(xù)性健康教育效果評(píng)價(jià)[J]. 社區(qū)護(hù)理， 2010， 24（6）： 1494-1495.

（收稿日期：2014-06-27）endprint

摘 要 目的：探討連續(xù)性管理對(duì)社區(qū)缺血性腦卒中患者的認(rèn)知及行為干預(yù)效果。方法：103例社區(qū)缺血性腦卒中患者進(jìn)行連續(xù)性管理，自身比較管理前后膳食、自身血壓關(guān)注度、癥狀評(píng)分等指標(biāo)的差異。結(jié)果：連續(xù)性管理后，膳食狀況有明顯改善，自身血壓關(guān)注度明顯提高，癥狀評(píng)分降低，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：連續(xù)性管理對(duì)社區(qū)缺血性腦卒中患者的認(rèn)知及行為改善有一定效果。

關(guān)鍵詞 連續(xù)性管理 缺血性腦卒中 康復(fù) 干預(yù)性研究

中圖分類號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）22-0050-03

腦卒中患者出院后的康復(fù)，學(xué)者們提出了康復(fù)治療的新模式。有學(xué)者提出連續(xù)性管理，這一模式主體為二、三級(jí)醫(yī)院，社區(qū)提供連續(xù)性的健康教育，起到二級(jí)預(yù)防的目的。本研究探討連續(xù)性管理模式的認(rèn)知及行為干預(yù)效果。

對(duì)象與方法

研究對(duì)象

2013年7月起，選擇上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)缺血性腦卒中患者103例，知情同意者為研究人群。其中男性59例，女性44例，年齡53～82歲，平均（67.32±9.15）歲。病例：①上海仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出院，病情穩(wěn)定的，居住于濰坊街道的缺血性腦卒中患者，通過綠色通道轉(zhuǎn)至濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腦卒中管理小組；②濰坊社區(qū)健康管理檔案篩選出的卒中新發(fā)患者。

研究方法

成立連續(xù)性管理小組

依托仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的支持和幫助，成立“仁濟(jì)—濰坊”缺血性腦卒中連續(xù)性管理小組，仁濟(jì)醫(yī)院專家對(duì)管理小組成員進(jìn)行卒中知識(shí)、患者管理方案、常見問題處理、雙向轉(zhuǎn)診等方面的培訓(xùn)，并組織安排管理小組人員至三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科隨診實(shí)踐。

基礎(chǔ)信息調(diào)查及知信行數(shù)據(jù)采集

基線調(diào)查患者個(gè)人和家庭人口學(xué)狀況，個(gè)人疾病和家族史、健康狀況、生活習(xí)慣，及本次腦卒中等基本情況。進(jìn)行卒中影響量表和腦卒中知識(shí)問卷調(diào)查。結(jié)合健康手冊調(diào)查患者卒中膳食指數(shù)（按照是否吃肉、蛋、煎炸食品、奶油糕點(diǎn)等高脂、高蛋白食物及食用頻率等進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越低則飲食越傾向健康）；結(jié)合活動(dòng)能力量表（BI）[1]和癥狀評(píng)分表（MRS）[2]評(píng)估患者日常生活能力，信息記錄存檔。

連續(xù)性管理方案

全科醫(yī)師根據(jù)調(diào)查和評(píng)估結(jié)果，明確患者首次卒中的類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素。按卒中復(fù)發(fā)防治控制目標(biāo)要求，制訂患者康復(fù)方案。開展健康講座，指定健康食譜，設(shè)定個(gè)性化康復(fù)鍛煉及運(yùn)動(dòng)處方，建立患者院間轉(zhuǎn)診制度，并依據(jù)健康手冊各指標(biāo)調(diào)整連續(xù)性管理方案。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2010匯總、整理患者資料，SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，連續(xù)性管理前后患者知、信、行指標(biāo)的差異性比較為配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

結(jié)果

管理前后患者卒中知識(shí)獲知比較

103例患者卒中知識(shí)，管理前最低50分，最高90分，綜合得分（63.30±10.97）分；管理后綜合得分（78.30±6.13）分，患者認(rèn)知明顯提高（t=12.88， P=0.000），且表現(xiàn)出得分相對(duì)集中，有經(jīng)過較規(guī)范知識(shí)教育的現(xiàn)象。

健康行為改善

患者兩次血壓自我監(jiān)測間隔時(shí)間由原先的（37.41±44.20）d縮減為（3.80±1.17）d，血壓自我監(jiān)測認(rèn)知和監(jiān)測行為明顯提高（t=7.71，P=0.000）。膳食指標(biāo)由（3.71±1.43）改善為（1.99±1.77），患者在管理后飲食偏向于健康，對(duì)高脂、高蛋白的飲食有所減少。

健康指標(biāo)改善

管理后患者的BI評(píng)分明顯提高，MRS評(píng)分明顯降低，患者的健康指標(biāo)得到改善，這一改善與連續(xù)性管理，規(guī)范遵醫(yī)囑有關(guān)，亦可能與自身健康行為得到改變有關(guān)（表1）。

討論

腦卒中復(fù)發(fā)相當(dāng)普遍[3]，目前普遍認(rèn)為在腦卒中首次發(fā)病后要盡早開展二級(jí)預(yù)防。然而雖然對(duì)二級(jí)預(yù)防中抗栓、降壓、調(diào)脂、藥物治療及控制危險(xiǎn)因素等方面《指南》十分明確，但與臨床實(shí)踐間仍存在巨大差距，導(dǎo)致對(duì)《指南》的依從性及達(dá)標(biāo)率偏低[4]。為使腦卒中的二級(jí)預(yù)防得到有效實(shí)踐，學(xué)者們探索了三級(jí)醫(yī)院—社區(qū)結(jié)合的連續(xù)性管理新模式。有學(xué)者提出[5]，在腦卒中二級(jí)預(yù)防中更應(yīng)重視全面的危險(xiǎn)因素篩查和不良生活方式的改變，這需要醫(yī)生對(duì)患者自發(fā)病起就納入連續(xù)的終身管理，形成三級(jí)醫(yī)院—社區(qū)對(duì)疾病合作管理的干預(yù)模式。蔡南哨等[6]研究發(fā)現(xiàn)，由醫(yī)院、社區(qū)提供連續(xù)性的健康教育，從生理、心理、社會(huì)適應(yīng)能力等方面幫助病人調(diào)整到最佳狀態(tài)，從而建立醫(yī)院、社區(qū)、患者之間相互信任的關(guān)系，可提高患者的滿意度，明顯促進(jìn)腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)、生活質(zhì)量的提高、致殘率的下降，減輕社會(huì)與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，血壓自我監(jiān)測間隔時(shí)間在實(shí)施管理前后的對(duì)比非常明顯。經(jīng)過連續(xù)性管理，患者血壓自我監(jiān)測間隔時(shí)間明顯縮短，管理后各項(xiàng)健康評(píng)價(jià)指標(biāo)得到較為明顯改善，患者的認(rèn)知及行為改變。以三級(jí)醫(yī)院為依托，建立社區(qū)和三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)腦卒中患者的連續(xù)性管理，可以使卒中患者醫(yī)療依從性得到加強(qiáng)，進(jìn)一步增進(jìn)對(duì)疾病的認(rèn)知，從而改善其生活習(xí)慣，這是卒中患者管理的一種有效方法。

參考文獻(xiàn)

Collin C， Wade DT， Davies S， et al. The Barthel ADL Index： a reliability study[J]. Int Disabil Stud， 1988， 10（2）： 61-63.

張世洪， 吳波， 談頌. 卒中登記研究中Barthel指數(shù)和改良的Rankin量表的適用性與相關(guān)性研究[J]. 中國循證醫(yī)學(xué)雜志， 2004， 4（12）： 871-874.

Li C， Hedblad B， Rosvall M， et al. Stroke incidence， recurrence， and case-fatality in relation to socioeconomic position： A population-based study of middle-aged Swedish men and women[J]. Stroke， 2008， 39（8）： 2191-2196.

林巖， 李焰生. 缺血性卒中二級(jí)預(yù)防藥物治療實(shí)踐與指南的距離[J]. 神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志， 2008， 5（1）： 37-40.

李焰生， 林巖， 王瑞芳， 等. 上海地區(qū)2 201例腦卒中患者危險(xiǎn)因素分析[J]. 上海醫(yī)學(xué)， 2010， 33（9）： 799-802.

蔡南哨， 張志玲， 于海波， 等. 腦卒中病人醫(yī)院社區(qū)連續(xù)性健康教育效果評(píng)價(jià)[J]. 社區(qū)護(hù)理， 2010， 24（6）： 1494-1495.

（收稿日期：2014-06-27）endprint

摘 要 目的：探討連續(xù)性管理對(duì)社區(qū)缺血性腦卒中患者的認(rèn)知及行為干預(yù)效果。方法：103例社區(qū)缺血性腦卒中患者進(jìn)行連續(xù)性管理，自身比較管理前后膳食、自身血壓關(guān)注度、癥狀評(píng)分等指標(biāo)的差異。結(jié)果：連續(xù)性管理后，膳食狀況有明顯改善，自身血壓關(guān)注度明顯提高，癥狀評(píng)分降低，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論：連續(xù)性管理對(duì)社區(qū)缺血性腦卒中患者的認(rèn)知及行為改善有一定效果。

關(guān)鍵詞 連續(xù)性管理 缺血性腦卒中 康復(fù) 干預(yù)性研究

中圖分類號(hào)：R743.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）22-0050-03

腦卒中患者出院后的康復(fù)，學(xué)者們提出了康復(fù)治療的新模式。有學(xué)者提出連續(xù)性管理，這一模式主體為二、三級(jí)醫(yī)院，社區(qū)提供連續(xù)性的健康教育，起到二級(jí)預(yù)防的目的。本研究探討連續(xù)性管理模式的認(rèn)知及行為干預(yù)效果。

對(duì)象與方法

研究對(duì)象

2013年7月起，選擇上海市浦東新區(qū)濰坊社區(qū)缺血性腦卒中患者103例，知情同意者為研究人群。其中男性59例，女性44例，年齡53～82歲，平均（67.32±9.15）歲。病例：①上海仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科出院，病情穩(wěn)定的，居住于濰坊街道的缺血性腦卒中患者，通過綠色通道轉(zhuǎn)至濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心腦卒中管理小組；②濰坊社區(qū)健康管理檔案篩選出的卒中新發(fā)患者。

研究方法

成立連續(xù)性管理小組

依托仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的支持和幫助，成立“仁濟(jì)—濰坊”缺血性腦卒中連續(xù)性管理小組，仁濟(jì)醫(yī)院專家對(duì)管理小組成員進(jìn)行卒中知識(shí)、患者管理方案、常見問題處理、雙向轉(zhuǎn)診等方面的培訓(xùn)，并組織安排管理小組人員至三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科隨診實(shí)踐。

基礎(chǔ)信息調(diào)查及知信行數(shù)據(jù)采集

基線調(diào)查患者個(gè)人和家庭人口學(xué)狀況，個(gè)人疾病和家族史、健康狀況、生活習(xí)慣，及本次腦卒中等基本情況。進(jìn)行卒中影響量表和腦卒中知識(shí)問卷調(diào)查。結(jié)合健康手冊調(diào)查患者卒中膳食指數(shù)（按照是否吃肉、蛋、煎炸食品、奶油糕點(diǎn)等高脂、高蛋白食物及食用頻率等進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越低則飲食越傾向健康）；結(jié)合活動(dòng)能力量表（BI）[1]和癥狀評(píng)分表（MRS）[2]評(píng)估患者日常生活能力，信息記錄存檔。

連續(xù)性管理方案

全科醫(yī)師根據(jù)調(diào)查和評(píng)估結(jié)果，明確患者首次卒中的類型及相關(guān)危險(xiǎn)因素。按卒中復(fù)發(fā)防治控制目標(biāo)要求，制訂患者康復(fù)方案。開展健康講座，指定健康食譜，設(shè)定個(gè)性化康復(fù)鍛煉及運(yùn)動(dòng)處方，建立患者院間轉(zhuǎn)診制度，并依據(jù)健康手冊各指標(biāo)調(diào)整連續(xù)性管理方案。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Excel 2010匯總、整理患者資料，SPSS 19.0軟件統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，連續(xù)性管理前后患者知、信、行指標(biāo)的差異性比較為配對(duì)t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

結(jié)果

管理前后患者卒中知識(shí)獲知比較

103例患者卒中知識(shí)，管理前最低50分，最高90分，綜合得分（63.30±10.97）分；管理后綜合得分（78.30±6.13）分，患者認(rèn)知明顯提高（t=12.88， P=0.000），且表現(xiàn)出得分相對(duì)集中，有經(jīng)過較規(guī)范知識(shí)教育的現(xiàn)象。

健康行為改善

患者兩次血壓自我監(jiān)測間隔時(shí)間由原先的（37.41±44.20）d縮減為（3.80±1.17）d，血壓自我監(jiān)測認(rèn)知和監(jiān)測行為明顯提高（t=7.71，P=0.000）。膳食指標(biāo)由（3.71±1.43）改善為（1.99±1.77），患者在管理后飲食偏向于健康，對(duì)高脂、高蛋白的飲食有所減少。

健康指標(biāo)改善

管理后患者的BI評(píng)分明顯提高，MRS評(píng)分明顯降低，患者的健康指標(biāo)得到改善，這一改善與連續(xù)性管理，規(guī)范遵醫(yī)囑有關(guān)，亦可能與自身健康行為得到改變有關(guān)（表1）。

討論

腦卒中復(fù)發(fā)相當(dāng)普遍[3]，目前普遍認(rèn)為在腦卒中首次發(fā)病后要盡早開展二級(jí)預(yù)防。然而雖然對(duì)二級(jí)預(yù)防中抗栓、降壓、調(diào)脂、藥物治療及控制危險(xiǎn)因素等方面《指南》十分明確，但與臨床實(shí)踐間仍存在巨大差距，導(dǎo)致對(duì)《指南》的依從性及達(dá)標(biāo)率偏低[4]。為使腦卒中的二級(jí)預(yù)防得到有效實(shí)踐，學(xué)者們探索了三級(jí)醫(yī)院—社區(qū)結(jié)合的連續(xù)性管理新模式。有學(xué)者提出[5]，在腦卒中二級(jí)預(yù)防中更應(yīng)重視全面的危險(xiǎn)因素篩查和不良生活方式的改變，這需要醫(yī)生對(duì)患者自發(fā)病起就納入連續(xù)的終身管理，形成三級(jí)醫(yī)院—社區(qū)對(duì)疾病合作管理的干預(yù)模式。蔡南哨等[6]研究發(fā)現(xiàn)，由醫(yī)院、社區(qū)提供連續(xù)性的健康教育，從生理、心理、社會(huì)適應(yīng)能力等方面幫助病人調(diào)整到最佳狀態(tài)，從而建立醫(yī)院、社區(qū)、患者之間相互信任的關(guān)系，可提高患者的滿意度，明顯促進(jìn)腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)、生活質(zhì)量的提高、致殘率的下降，減輕社會(huì)與家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，血壓自我監(jiān)測間隔時(shí)間在實(shí)施管理前后的對(duì)比非常明顯。經(jīng)過連續(xù)性管理，患者血壓自我監(jiān)測間隔時(shí)間明顯縮短，管理后各項(xiàng)健康評(píng)價(jià)指標(biāo)得到較為明顯改善，患者的認(rèn)知及行為改變。以三級(jí)醫(yī)院為依托，建立社區(qū)和三級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)腦卒中患者的連續(xù)性管理，可以使卒中患者醫(yī)療依從性得到加強(qiáng)，進(jìn)一步增進(jìn)對(duì)疾病的認(rèn)知，從而改善其生活習(xí)慣，這是卒中患者管理的一種有效方法。

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（收稿日期：2014-06-27）endprint