吳杰+曾海燕

[摘要] 目的 探討孕婦在不同妊娠時期的血漿D-二聚體及凝血四項的變化規(guī)律，分析監(jiān)測D-二聚體及凝血四項的變化的臨床意義。 方法 選取我院婦產(chǎn)科自2012年10月～2013年10月定時進行常規(guī)體檢的孕婦260例，按照孕期階段分別于妊娠早期、妊娠中期、妊娠后期、臨產(chǎn)前進行血漿D-二聚體以及凝血四項的檢測，并對所得結(jié)果用統(tǒng)計學軟件進行分析。結(jié)果 D-二聚體（D-Dimer）在孕婦整個妊娠過程中呈進行性升高（P<0.05）；凝血酶原時間（PT）在妊娠早期、妊娠中期、妊娠后期過程中呈進行性縮短（P<0.05），妊娠后期至臨產(chǎn)期之間PT的變化無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；凝血酶時間（TT）在孕婦妊娠整個過程中的變化無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；活化部分凝血活酶時間（APTT）在孕婦妊娠過程中呈逐漸縮短趨勢，在妊娠早期至妊娠中期有明顯的縮短趨勢（P<0.01），妊娠中期至妊娠后期之間變化無統(tǒng)計學意義（P>0.05），妊娠后期至臨產(chǎn)期階段明顯縮短（P<0.05）；纖維蛋白原含量（FIB）在妊娠早期至妊娠中期明顯增高（P<0.01），妊娠中期到妊娠后期之間變化無統(tǒng)計學意義（P>0.05），妊娠后期至臨產(chǎn)期階段急劇升高（P<0.01）。 結(jié)論 對孕婦妊娠過程中血漿D-二聚體和凝血四項指標的變化進行動態(tài)監(jiān)測，有助于預(yù)防分娩過程中和產(chǎn)后的異常出血，彌漫性血管內(nèi)凝血以及動靜脈血栓疾病等分娩并發(fā)癥，有重要的臨床指導意義。

[關(guān)鍵詞] 妊娠階段；D-二聚體；凝血四項；產(chǎn)后出血

[中圖分類號] R446.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）19-103-04

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院婦產(chǎn)科自2012年10月～2013年10月定時進行常規(guī)體檢的孕婦260例，年齡22～38歲，平均（27.6±3.3）歲，其中懷孕1～3次孕婦192例（73.84%），3次以上68例（26.15%），初產(chǎn)婦202例（77.69%），經(jīng)產(chǎn)婦58例（22.31%），所有孕婦既往無高血壓、糖尿病、肝腎功能異常及血液病史，近期無止凝血藥物使用或放射線接觸。

1.2 方法

所有孕婦分別于妊娠早期（妊娠10～15周）、妊娠中期（妊娠20～25 周）、妊娠后期（妊娠30～35周）和臨產(chǎn)期（妊娠37～42周）時進行血清D-二聚體和凝血四項檢查。

檢查方式：所有孕婦晨起空腹抽取靜脈血1.8mL于1∶9枸櫞酸鈉（109mmol/L，3.2%）真空抗凝管，3000r/min進行離心，10min后分離血漿，4h內(nèi)完成檢測。

1.3 儀器和方法

D-二聚體檢測和凝血四項檢測均采用美國貝克曼ACL TOP700全自動凝血分析儀進行檢測。檢測方法： D-二聚體采用免疫學測定（乳膠顆料法），凝血四項采用凝固（濁度）法。

1.4 統(tǒng)計學方法

收集患者相關(guān)指標數(shù)據(jù)，采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用（），多組間比較采用方差分析，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有孕婦均按時完成檢查，期間無孕婦因其他疾病影響檢測結(jié)果。各項檢測結(jié)果見表1。

2.1 D-二聚體

D-Dimer在孕婦整個妊娠過程中呈進行性升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2 凝血酶原時間

PT在妊娠早期、妊娠中期和妊娠后期過程中呈進行性縮短（P<0.05），妊娠后期至臨產(chǎn)期之間孕婦凝血酶原時間縮短幅度放緩，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 活化部分凝血活酶時間

APTT在孕婦妊娠過程中呈逐漸縮短趨勢，特別是在妊娠早期至妊娠中期階段的縮短趨勢明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），妊娠中期至妊娠后期之間變化不明顯，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），妊娠后期至臨產(chǎn)期階段再次明顯縮短（P<0.05）。

2.4 凝血酶時間

TT在孕婦妊娠整個過程中的變化無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.5 纖維蛋白原含量

FIB在妊娠早期至妊娠中期明顯增高（P<0.01），妊娠中期到妊娠后期之間變化無統(tǒng)計學意義（P>0.05），妊娠后期至臨產(chǎn)期階段急劇升高（P<0.01）。

3 討論

人體正常的止血和凝血過程是依靠凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的動態(tài)平衡來完成的，血液凝固成血栓和血栓溶解是一系列因子之間相互作用、逐級放大的瀑式反應(yīng)，在體內(nèi)，除了鈣離子，絕大多數(shù)的凝血因子均是由可調(diào)控的中小蛋白質(zhì)組成的，在正常的情況下均以不具有活性的狀態(tài)存在于血液中，當有內(nèi)源性或外源性刺激發(fā)生時，凝血酶原被激活，從而產(chǎn)生凝血作用，凝血過程和纖溶過程都是身體內(nèi)保護性的生理過程，是保證血液流通，防止出血、滲血的必要條件[4]。

在妊娠期的婦女其身體為了適應(yīng)妊娠過程和分娩的需求，維持胎兒的血供和胎盤的結(jié)構(gòu)功能完整性，產(chǎn)后胎盤剝離面迅速形成微血栓從而減少出血等，凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)會隨著身體狀態(tài)的變化和需求來產(chǎn)生一系列的應(yīng)答。隨著妊娠時間的不斷增加，孕婦血液中的一系列凝血因子如Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ等的含量和活性會不斷增加，因此孕婦血液通常呈高凝狀態(tài)，與此同時，纖溶系統(tǒng)為了平衡凝血系統(tǒng)的改變，血液中纖維蛋白原的含量也會相應(yīng)的增加，從而使得凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)重新建立新的平衡點[5]。在妊娠整個過程中，孕婦凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的變化是生理性的保護機制，同時這種保護機制也會增加相應(yīng)的并發(fā)癥風險。以往的研究資料表明，妊娠中后期纖維蛋白原的含量比正常狀態(tài)下增加60%以上，凝血因子的劇增和活躍使孕婦發(fā)生動靜脈栓塞的風險增加了5倍，如果一旦發(fā)生羊水栓塞等情況，更會迅速使循環(huán)系統(tǒng)進入高凝狀態(tài)，形成大量血栓，造成生命危險[6]。endprint

凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的動態(tài)改變可以反映在一些血清學的檢測指標上。其中D-二聚體及凝血四項最為敏感[7]。D-二聚體是血液中凝聚的交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)的纖溶酶的水解后產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，是機體發(fā)生繼發(fā)性纖溶過程的重要依據(jù)，其動態(tài)增高可以明確反映機體內(nèi)有血栓形成和相繼溶解的過程發(fā)生[8-10]。

從本次回顧性研究中可以發(fā)現(xiàn)，隨著孕婦胎齡的增加，血漿中D-二聚體的含量同時呈進行性增加，差異具有統(tǒng)計學意義，這可能是因為在妊娠的過程中，胎盤附著面和胎兒不斷產(chǎn)生的滋養(yǎng)細胞和小的碎片組織等物質(zhì)可以少量進入循環(huán)系統(tǒng)，在流經(jīng)微小動靜脈時激活凝血系統(tǒng)，從而產(chǎn)生微小血管內(nèi)的凝血反應(yīng)形成小血栓，同時，繼發(fā)性的纖溶反應(yīng)同時被激活從而清除血管內(nèi)血栓，因此血清內(nèi)D-二聚體含量呈進行性的增加。正常妊娠婦女的胎盤表面即是一個發(fā)生血栓和溶解的動態(tài)平衡過程的場所，孕婦體內(nèi)的D-二聚體含量逐漸增加可以提示血液的高凝狀態(tài)的存在，同時也可以明確繼發(fā)性纖溶反應(yīng)的情況，因此，動態(tài)監(jiān)測D-二聚體的含量就顯得非常有意義。

凝血四項是在臨床上用來檢查血凝功能的常用指標， PT主要反映了外源性凝血系統(tǒng)的變化，可以反映凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ以及Ⅹ的變化。本次研究數(shù)據(jù)表明，PT在妊娠早期、中期、后期均進行性縮短，這可能因為孕婦凝血和纖溶過程活躍，血漿中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的應(yīng)答性增加和組織因子的過表達相關(guān)。APTT 可以敏感的反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的變化，用于對凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ的檢測 [11]。通過本次調(diào)查實驗可以得知，APTT 在妊娠早期到中期縮短顯著，孕中期至孕晚期無顯著性變化，孕晚期至臨產(chǎn)期又進一步縮短，表明內(nèi)源性凝血功能在妊娠中晚期改變不明顯，主要作用于早期臨產(chǎn)期。TT的測定可以反映內(nèi)源性和外源性凝血反應(yīng)的共同途徑中纖維蛋白原激活為纖維蛋白的轉(zhuǎn)變中是否存在非正常的抗凝過程，本次統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，所有孕婦的TT在妊娠過程的各個階段無明顯變化，說明在妊娠期間雖然纖溶蛋白原大量激活，同時凝血系統(tǒng)相應(yīng)的激活，兩者之間可以重新平衡。FIB 是一種肝臟合成的糖蛋白，凝血反應(yīng)中水解形成纖維蛋白原，是內(nèi)源性和外源性凝血通路的共同通道[12]。

本次實驗中，孕婦在妊娠早期、中期和后期直到臨產(chǎn)期，孕婦FIB水平呈不斷升高趨勢，其中妊娠早期和妊娠中期升高明顯，妊娠中期和妊娠后期差異不大，妊娠后期至臨產(chǎn)期又有顯著升高，數(shù)據(jù)表明在妊娠期過程中，孕婦的紅細胞和血小板聚集能力不斷增加，血液保持高粘、高凝狀態(tài)，增強止血功能；尤其是在妊娠后期到臨產(chǎn)期這一階段，為了應(yīng)對可能的產(chǎn)后出血，孕婦FIB含量急劇上升，這可以使FIB充分沉積于產(chǎn)后胎盤上，從而減少出血。

總之，孕婦在妊娠階段凝血和纖溶功能相應(yīng)的改變可以減少產(chǎn)后出血，但相應(yīng)的也會增加孕婦發(fā)生血栓栓塞等并發(fā)癥的風險，所以有必要進行動態(tài)監(jiān)測孕婦血漿D-二聚體和凝血四項，充分了解其變化情況，從而預(yù)防產(chǎn)后大血、DIC及血栓栓塞性疾病等并發(fā)癥，具有重要臨床價值，值得推廣實施。

[參考文獻]

[1] 劉剛英.孕婦妊娠不同時期血漿D-二聚體和凝血四項的變化情況[J].中國婦幼保健，2013，28（20）：3255-3257.

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[12] 何周瑜.D-二聚體與凝血四項聯(lián)合檢測對臨產(chǎn)孕婦的臨床意義[J].吉林醫(yī)學，2012，33（28）：6102-6103.

（收稿日期：2014-07-29）endprint

凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的動態(tài)改變可以反映在一些血清學的檢測指標上。其中D-二聚體及凝血四項最為敏感[7]。D-二聚體是血液中凝聚的交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)的纖溶酶的水解后產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，是機體發(fā)生繼發(fā)性纖溶過程的重要依據(jù)，其動態(tài)增高可以明確反映機體內(nèi)有血栓形成和相繼溶解的過程發(fā)生[8-10]。

從本次回顧性研究中可以發(fā)現(xiàn)，隨著孕婦胎齡的增加，血漿中D-二聚體的含量同時呈進行性增加，差異具有統(tǒng)計學意義，這可能是因為在妊娠的過程中，胎盤附著面和胎兒不斷產(chǎn)生的滋養(yǎng)細胞和小的碎片組織等物質(zhì)可以少量進入循環(huán)系統(tǒng)，在流經(jīng)微小動靜脈時激活凝血系統(tǒng)，從而產(chǎn)生微小血管內(nèi)的凝血反應(yīng)形成小血栓，同時，繼發(fā)性的纖溶反應(yīng)同時被激活從而清除血管內(nèi)血栓，因此血清內(nèi)D-二聚體含量呈進行性的增加。正常妊娠婦女的胎盤表面即是一個發(fā)生血栓和溶解的動態(tài)平衡過程的場所，孕婦體內(nèi)的D-二聚體含量逐漸增加可以提示血液的高凝狀態(tài)的存在，同時也可以明確繼發(fā)性纖溶反應(yīng)的情況，因此，動態(tài)監(jiān)測D-二聚體的含量就顯得非常有意義。

凝血四項是在臨床上用來檢查血凝功能的常用指標， PT主要反映了外源性凝血系統(tǒng)的變化，可以反映凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ以及Ⅹ的變化。本次研究數(shù)據(jù)表明，PT在妊娠早期、中期、后期均進行性縮短，這可能因為孕婦凝血和纖溶過程活躍，血漿中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的應(yīng)答性增加和組織因子的過表達相關(guān)。APTT 可以敏感的反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的變化，用于對凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ的檢測 [11]。通過本次調(diào)查實驗可以得知，APTT 在妊娠早期到中期縮短顯著，孕中期至孕晚期無顯著性變化，孕晚期至臨產(chǎn)期又進一步縮短，表明內(nèi)源性凝血功能在妊娠中晚期改變不明顯，主要作用于早期臨產(chǎn)期。TT的測定可以反映內(nèi)源性和外源性凝血反應(yīng)的共同途徑中纖維蛋白原激活為纖維蛋白的轉(zhuǎn)變中是否存在非正常的抗凝過程，本次統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，所有孕婦的TT在妊娠過程的各個階段無明顯變化，說明在妊娠期間雖然纖溶蛋白原大量激活，同時凝血系統(tǒng)相應(yīng)的激活，兩者之間可以重新平衡。FIB 是一種肝臟合成的糖蛋白，凝血反應(yīng)中水解形成纖維蛋白原，是內(nèi)源性和外源性凝血通路的共同通道[12]。

本次實驗中，孕婦在妊娠早期、中期和后期直到臨產(chǎn)期，孕婦FIB水平呈不斷升高趨勢，其中妊娠早期和妊娠中期升高明顯，妊娠中期和妊娠后期差異不大，妊娠后期至臨產(chǎn)期又有顯著升高，數(shù)據(jù)表明在妊娠期過程中，孕婦的紅細胞和血小板聚集能力不斷增加，血液保持高粘、高凝狀態(tài)，增強止血功能；尤其是在妊娠后期到臨產(chǎn)期這一階段，為了應(yīng)對可能的產(chǎn)后出血，孕婦FIB含量急劇上升，這可以使FIB充分沉積于產(chǎn)后胎盤上，從而減少出血。

總之，孕婦在妊娠階段凝血和纖溶功能相應(yīng)的改變可以減少產(chǎn)后出血，但相應(yīng)的也會增加孕婦發(fā)生血栓栓塞等并發(fā)癥的風險，所以有必要進行動態(tài)監(jiān)測孕婦血漿D-二聚體和凝血四項，充分了解其變化情況，從而預(yù)防產(chǎn)后大血、DIC及血栓栓塞性疾病等并發(fā)癥，具有重要臨床價值，值得推廣實施。

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[11] 王莉.不同時期孕婦血漿凝血四項、FDP及D-二聚體檢測的水平變化[J].中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學專業(yè)），2012，14（16）：277.

[12] 何周瑜.D-二聚體與凝血四項聯(lián)合檢測對臨產(chǎn)孕婦的臨床意義[J].吉林醫(yī)學，2012，33（28）：6102-6103.

（收稿日期：2014-07-29）endprint

凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)的動態(tài)改變可以反映在一些血清學的檢測指標上。其中D-二聚體及凝血四項最為敏感[7]。D-二聚體是血液中凝聚的交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)的纖溶酶的水解后產(chǎn)生的特異性降解產(chǎn)物，是機體發(fā)生繼發(fā)性纖溶過程的重要依據(jù)，其動態(tài)增高可以明確反映機體內(nèi)有血栓形成和相繼溶解的過程發(fā)生[8-10]。

從本次回顧性研究中可以發(fā)現(xiàn)，隨著孕婦胎齡的增加，血漿中D-二聚體的含量同時呈進行性增加，差異具有統(tǒng)計學意義，這可能是因為在妊娠的過程中，胎盤附著面和胎兒不斷產(chǎn)生的滋養(yǎng)細胞和小的碎片組織等物質(zhì)可以少量進入循環(huán)系統(tǒng)，在流經(jīng)微小動靜脈時激活凝血系統(tǒng)，從而產(chǎn)生微小血管內(nèi)的凝血反應(yīng)形成小血栓，同時，繼發(fā)性的纖溶反應(yīng)同時被激活從而清除血管內(nèi)血栓，因此血清內(nèi)D-二聚體含量呈進行性的增加。正常妊娠婦女的胎盤表面即是一個發(fā)生血栓和溶解的動態(tài)平衡過程的場所，孕婦體內(nèi)的D-二聚體含量逐漸增加可以提示血液的高凝狀態(tài)的存在，同時也可以明確繼發(fā)性纖溶反應(yīng)的情況，因此，動態(tài)監(jiān)測D-二聚體的含量就顯得非常有意義。

凝血四項是在臨床上用來檢查血凝功能的常用指標， PT主要反映了外源性凝血系統(tǒng)的變化，可以反映凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ以及Ⅹ的變化。本次研究數(shù)據(jù)表明，PT在妊娠早期、中期、后期均進行性縮短，這可能因為孕婦凝血和纖溶過程活躍，血漿中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的應(yīng)答性增加和組織因子的過表達相關(guān)。APTT 可以敏感的反映內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的變化，用于對凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ和Ⅻ的檢測 [11]。通過本次調(diào)查實驗可以得知，APTT 在妊娠早期到中期縮短顯著，孕中期至孕晚期無顯著性變化，孕晚期至臨產(chǎn)期又進一步縮短，表明內(nèi)源性凝血功能在妊娠中晚期改變不明顯，主要作用于早期臨產(chǎn)期。TT的測定可以反映內(nèi)源性和外源性凝血反應(yīng)的共同途徑中纖維蛋白原激活為纖維蛋白的轉(zhuǎn)變中是否存在非正常的抗凝過程，本次統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，所有孕婦的TT在妊娠過程的各個階段無明顯變化，說明在妊娠期間雖然纖溶蛋白原大量激活，同時凝血系統(tǒng)相應(yīng)的激活，兩者之間可以重新平衡。FIB 是一種肝臟合成的糖蛋白，凝血反應(yīng)中水解形成纖維蛋白原，是內(nèi)源性和外源性凝血通路的共同通道[12]。

本次實驗中，孕婦在妊娠早期、中期和后期直到臨產(chǎn)期，孕婦FIB水平呈不斷升高趨勢，其中妊娠早期和妊娠中期升高明顯，妊娠中期和妊娠后期差異不大，妊娠后期至臨產(chǎn)期又有顯著升高，數(shù)據(jù)表明在妊娠期過程中，孕婦的紅細胞和血小板聚集能力不斷增加，血液保持高粘、高凝狀態(tài)，增強止血功能；尤其是在妊娠后期到臨產(chǎn)期這一階段，為了應(yīng)對可能的產(chǎn)后出血，孕婦FIB含量急劇上升，這可以使FIB充分沉積于產(chǎn)后胎盤上，從而減少出血。

總之，孕婦在妊娠階段凝血和纖溶功能相應(yīng)的改變可以減少產(chǎn)后出血，但相應(yīng)的也會增加孕婦發(fā)生血栓栓塞等并發(fā)癥的風險，所以有必要進行動態(tài)監(jiān)測孕婦血漿D-二聚體和凝血四項，充分了解其變化情況，從而預(yù)防產(chǎn)后大血、DIC及血栓栓塞性疾病等并發(fā)癥，具有重要臨床價值，值得推廣實施。

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（收稿日期：2014-07-29）endprint