楊麗+李春英+黨菊英+李潔

[摘要] 目的 總結(jié)異位妊娠的超聲診斷經(jīng)驗，提高對各類異位妊娠聲像表現(xiàn)的認(rèn)識。 方法 對我院2004年-2013年超聲診斷并經(jīng)手術(shù)病理證實的152例異位妊娠進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 不同類型的異位妊娠各有其聲像圖表現(xiàn)，診斷需密切結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)。 結(jié)論 超聲檢查對大多數(shù)異位妊娠能夠為臨床診斷提供重要有效的依據(jù)，但是仍存在一定的漏診、誤診的可能，所以建議應(yīng)結(jié)合血β-HCG的檢測以及患者的臨床表現(xiàn)綜合分析來診斷，避免發(fā)生漏、誤診。

[關(guān)鍵詞] 超聲檢查；異位妊娠；診斷

[中圖分類號] R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）18-101-03

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的器官或組織中著床發(fā)育，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，其發(fā)生率占妊娠的0.5%～1%，近年來有增加的趨勢。異位妊娠中95%為輸卵管妊娠，其余發(fā)生在卵巢、腹腔、闊韌帶及子宮頸等約占5%，輸卵管妊娠以壺腹部占多數(shù)，其次為峽部。其病因多為受精卵發(fā)育異常、輸卵管炎、輸卵管發(fā)育不良等原因所致。本研究對我院2004～2012年超聲診斷并經(jīng)手術(shù)病理證實的152例異位妊娠進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

152例異位妊娠患者中，年齡20～45歲，平均32.5歲；發(fā)生在輸卵管妊娠者150例，其中左側(cè)妊娠64例，右側(cè)妊娠86例；腹腔妊娠2例，均為右側(cè)腹腔。主要臨床表現(xiàn)：有停經(jīng)史者132例，占86.8%；不規(guī)則流血史者116例，占76.3%；下腹痛者137例，占90.1%；尿HCG（+）者138例，占90.8%。

1.2 儀器

使用GE LOGIQ5型、GE LOGIQP5型、飛利浦iu22型超聲診斷儀，探頭頻率：經(jīng)腹3.5～5.0MHz，經(jīng)陰道7.0～9.0MHz[1]。

1.3 方法

在膀胱充盈條件下患者取平臥位經(jīng)腹壁做盆腔的縱、橫、斜切面掃查或排尿后患者取截石位經(jīng)陰道常規(guī)檢查子宮大小、形態(tài)、內(nèi)膜厚度；附件是否存在包塊，包塊形態(tài)、大小及周圍血流信號；盆腔區(qū)是否存在積液，積液量多少，詳細(xì)掃查并記錄每例患者的超聲圖像所見及測值，留圖存檔。陽性病例進(jìn)行追蹤觀察及隨訪，取得完整的病史、超聲診斷、手術(shù)和病理資料。

2 結(jié)果

2.1 未破裂型（孕囊型）異位妊娠

共6例，超聲圖像表現(xiàn)：子宮稍增大，形態(tài)飽滿，內(nèi)膜增厚，附件區(qū)顯示類孕囊聲像，其特點是壁厚、回聲較強(qiáng)；僅見孕囊而無胚芽及心管搏動者4例；孕囊內(nèi)見到胚芽及心管搏動2例。CDFI檢測子宮及患側(cè)附件區(qū)均顯示豐富的中高速動脈血流信號，RI在0.4左右。

2.2 輸卵管妊娠破裂及流產(chǎn)型

其中流產(chǎn)型53例，破裂型83例；其超聲圖像與未破裂型基本相同，表現(xiàn)為子宮增大、飽滿，內(nèi)膜增厚、回聲低，左側(cè)或右側(cè)附件區(qū)顯示低回聲混合性包塊，邊界模糊、不規(guī)則，與周圍組織的界限模糊，切面大小難以確定；破裂初期，由于病灶處出血，回聲增強(qiáng)，呈高回聲，回聲更趨紊亂，盆腹腔見少量～中量積液暗區(qū)，透聲欠佳，顯示密集的弱回聲光點。

2.3 盆腹腔妊娠

共2例，其中<8周者1例，≥8周1例，盆腹腔均可見少量積液暗區(qū)。

2.4 陳舊性異位妊娠[2]

共8例，聲像圖表現(xiàn)：子宮大小正常，一側(cè)附件區(qū)顯示回聲偏強(qiáng)的實質(zhì)樣包塊，邊界欠清晰、不規(guī)則，回聲不均勻，與子宮緊密相連，這是因為異位的妊娠囊破裂口有反復(fù)出血，以后孕卵死亡，內(nèi)出血停止而形成腫塊，淤血塊機(jī)化，與周圍組織粘連，大多數(shù)呈這種混合性腫塊圖像。腹盆腔多見少量片狀積液暗區(qū)，透聲不良，顯示密集的強(qiáng)回聲條帶分隔結(jié)構(gòu)[3]。經(jīng)腹部超聲右側(cè)附件區(qū)異位妊娠，其囊壁較厚，回聲增強(qiáng)。見圖1。

3 討論

近年來異位妊娠的發(fā)生率有明顯上升趨勢，據(jù)報道發(fā)病率占妊娠的0.5～1.0%。各型異位妊娠如不及時診斷和處理，都將危及患者生命。典型異位妊娠具有特征性聲像表現(xiàn)：子宮增大、飽滿，子宮內(nèi)膜增厚、回聲增強(qiáng)；附件區(qū)見到孕囊聲像或附件區(qū)出現(xiàn)混合性包塊、盆腹腔出現(xiàn)積液暗區(qū)；或子宮周圍的盆腔內(nèi)見到孕囊、羊膜囊及胎兒回聲；結(jié)合停經(jīng)史、陰道不規(guī)則流血史和腹痛史及尿HCG（+）等可作出明確診斷[4]。但實際工作中，很多異位妊娠流產(chǎn)或破裂前，并無典型的聲像特征，診斷比較困難，主要是著床早期尚未出現(xiàn)孕囊、破裂或流產(chǎn)時，一般在停經(jīng)5～6周內(nèi)，聲像圖上可無任何異常所見。此種情況更要詳細(xì)了解患者病史和尿妊娠試驗，如有停經(jīng)史和尿HCG（+），則需密切觀察，幾天后復(fù)查超聲，或出現(xiàn)異常情況時隨時檢查。

應(yīng)用CDFI及PW對非典型異位妊娠的診斷也具有重要意義，據(jù)報道異位妊娠時附件區(qū)包塊和（或）周邊觀察到彩色血流信號者占90.2%，PW顯示為單相或雙相、頻帶增寬的高速低阻型動脈血流頻譜，阻力指數(shù)RI<0.4[5]。本研究經(jīng)CDFI檢測的部分患者與上述結(jié)果一致。

經(jīng)陰道檢查，由于探頭可以放入陰道，能與盆腔器官緊密接觸，接近掃差部位，避免腸腔的干擾，同時因應(yīng)用高頻探頭，增加了分辨率，可清晰的顯示盆腔的解剖及病理改變，圖像清晰，可大大提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性。特別是利用TV-CDFI和CDE技術(shù)檢測病變組織中的滋養(yǎng)血管血流，對異位妊娠的診斷很有幫助[3]。

異位妊娠中占絕大多數(shù)的是輸卵管妊娠破裂和流產(chǎn)[6]，其聲像表現(xiàn)并不具有特征性，附件區(qū)混合性包塊和腹腔積液同樣見于卵巢黃體破裂、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔炎性病變，檢查時要密切結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)[7]。異位妊娠時患者大多有停經(jīng)、陰道流血和下腹痛史，尿HCG（+）；而黃體破裂則無停經(jīng)和陰道流血史，腹痛多發(fā)生在月經(jīng)之前，尿HCG（-），超聲檢查，子宮大小正常，宮腔內(nèi)無妊娠囊，盆腔多數(shù)未能探及包快，但子宮直腸窩可能探及液性暗區(qū)[8]。子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔炎性病變病史多較長，無明確的停經(jīng)史和流血史，尿HCG（-），超聲探測無子宮增大，但在急腹痛病例時，常不易作出鑒別，需密切結(jié)合病史，隨訪觀察，必要時每間隔1～2h復(fù)查，觀察子宮直腸窩積液量的改變，以便作出確切診斷[9]。另外，陳舊性異位妊娠是輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后遷延時間較長，病變包塊機(jī)化所致，唯一的聲像表現(xiàn)是附件區(qū)回聲較強(qiáng)的實質(zhì)樣不均質(zhì)包塊，其他異位妊娠表現(xiàn)均消失，此時很難與慢性炎性病變和子宮內(nèi)膜異位癥等相鑒別，應(yīng)結(jié)合病史作出合理的超聲提示[10]。當(dāng)患者的臨床癥狀及超聲圖像不典型時，需注意以下幾個方面：（1）當(dāng)血HCG顯示陽性且宮內(nèi)無孕囊、附件區(qū)及宮旁無包塊時不可輕易排除異位妊娠的可能，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察超聲圖像中輸卵管部位是否增粗或有混亂回聲[11]；（2）有盆腔炎病史的患者以及近期有人流史的患者應(yīng)當(dāng)保持高度警惕，必要時做動態(tài)追蹤防止漏診；（3）超聲檢查時應(yīng)當(dāng)注意和宮內(nèi)假妊娠囊進(jìn)行鑒別，妊娠囊在宮腔內(nèi)往往偏于一側(cè)而不是處于宮腔正中，所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)妊娠囊位于宮腔正中時應(yīng)當(dāng)警惕為假妊娠囊的可能；（4）腹部彩超和陰道彩超的聯(lián)合應(yīng)用往往能排除和減少漏診、誤診的可能。

超聲檢查技術(shù)在異位妊娠的診斷中發(fā)揮著重要作用，多數(shù)情況下雖不能直接確定異位妊娠，但可為臨床提供重要的診斷信息。異位妊娠有一個動態(tài)變化的過程，對于早期不確定的異位妊娠一定要進(jìn)行超聲動態(tài)觀察[12]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第2版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008：1394-1395.

[2] 張水仙.超聲在異位妊娠診斷應(yīng)用中的臨床意義[J].實用醫(yī)技雜志，2012，19（9）：933-934.

[3] 常英姿.輸卵管妊娠超聲檢查的臨床價值[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（25）：130-131.

[4] 田永梅，張娟.子宮內(nèi)膜厚度及聲像圖特征在異位妊娠鑒別診斷中的應(yīng)用價值[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（20）：99-101.

[5] 張薇.超對診斷異位妊娠的臨床價值[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（10）：199.

[6] 馮煒煒，曹斌融，李勤.近10年異位妊娠診斷及治療的變化-附1970例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，48（7）：406-407.

[7] 嚴(yán)英榴，楊秀雄，沈理.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：82-90.

[8] 俞雯.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在婦產(chǎn)科的應(yīng)用[J].中國超聲診斷雜志，2012，15（2）：146-147.

[9] 王薇，趙書平，雷雪轉(zhuǎn)，等.超聲對早期未破裂型宮外孕的診斷[J].中國超聲診斷雜志，2010，4（5）：395.

[10] 王艷銘，朱艷.異位妊娠發(fā)生的相關(guān)危險因素及診治分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012（5）：552-554.

[11] 李真子，李力，鄭秀惠，等.中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠152例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（19）：2649-2650.

[12] 張春蘭，李艷，滿玉晶，等.異位妊娠的危險因素和診斷[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（5）：630-632.

（收稿日期：2014-06-09）endprint

[摘要] 目的 總結(jié)異位妊娠的超聲診斷經(jīng)驗，提高對各類異位妊娠聲像表現(xiàn)的認(rèn)識。 方法 對我院2004年-2013年超聲診斷并經(jīng)手術(shù)病理證實的152例異位妊娠進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 不同類型的異位妊娠各有其聲像圖表現(xiàn)，診斷需密切結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)。 結(jié)論 超聲檢查對大多數(shù)異位妊娠能夠為臨床診斷提供重要有效的依據(jù)，但是仍存在一定的漏診、誤診的可能，所以建議應(yīng)結(jié)合血β-HCG的檢測以及患者的臨床表現(xiàn)綜合分析來診斷，避免發(fā)生漏、誤診。

[關(guān)鍵詞] 超聲檢查；異位妊娠；診斷

[中圖分類號] R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）18-101-03

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的器官或組織中著床發(fā)育，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，其發(fā)生率占妊娠的0.5%～1%，近年來有增加的趨勢。異位妊娠中95%為輸卵管妊娠，其余發(fā)生在卵巢、腹腔、闊韌帶及子宮頸等約占5%，輸卵管妊娠以壺腹部占多數(shù)，其次為峽部。其病因多為受精卵發(fā)育異常、輸卵管炎、輸卵管發(fā)育不良等原因所致。本研究對我院2004～2012年超聲診斷并經(jīng)手術(shù)病理證實的152例異位妊娠進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

152例異位妊娠患者中，年齡20～45歲，平均32.5歲；發(fā)生在輸卵管妊娠者150例，其中左側(cè)妊娠64例，右側(cè)妊娠86例；腹腔妊娠2例，均為右側(cè)腹腔。主要臨床表現(xiàn)：有停經(jīng)史者132例，占86.8%；不規(guī)則流血史者116例，占76.3%；下腹痛者137例，占90.1%；尿HCG（+）者138例，占90.8%。

1.2 儀器

使用GE LOGIQ5型、GE LOGIQP5型、飛利浦iu22型超聲診斷儀，探頭頻率：經(jīng)腹3.5～5.0MHz，經(jīng)陰道7.0～9.0MHz[1]。

1.3 方法

在膀胱充盈條件下患者取平臥位經(jīng)腹壁做盆腔的縱、橫、斜切面掃查或排尿后患者取截石位經(jīng)陰道常規(guī)檢查子宮大小、形態(tài)、內(nèi)膜厚度；附件是否存在包塊，包塊形態(tài)、大小及周圍血流信號；盆腔區(qū)是否存在積液，積液量多少，詳細(xì)掃查并記錄每例患者的超聲圖像所見及測值，留圖存檔。陽性病例進(jìn)行追蹤觀察及隨訪，取得完整的病史、超聲診斷、手術(shù)和病理資料。

2 結(jié)果

2.1 未破裂型（孕囊型）異位妊娠

共6例，超聲圖像表現(xiàn)：子宮稍增大，形態(tài)飽滿，內(nèi)膜增厚，附件區(qū)顯示類孕囊聲像，其特點是壁厚、回聲較強(qiáng)；僅見孕囊而無胚芽及心管搏動者4例；孕囊內(nèi)見到胚芽及心管搏動2例。CDFI檢測子宮及患側(cè)附件區(qū)均顯示豐富的中高速動脈血流信號，RI在0.4左右。

2.2 輸卵管妊娠破裂及流產(chǎn)型

其中流產(chǎn)型53例，破裂型83例；其超聲圖像與未破裂型基本相同，表現(xiàn)為子宮增大、飽滿，內(nèi)膜增厚、回聲低，左側(cè)或右側(cè)附件區(qū)顯示低回聲混合性包塊，邊界模糊、不規(guī)則，與周圍組織的界限模糊，切面大小難以確定；破裂初期，由于病灶處出血，回聲增強(qiáng)，呈高回聲，回聲更趨紊亂，盆腹腔見少量～中量積液暗區(qū)，透聲欠佳，顯示密集的弱回聲光點。

2.3 盆腹腔妊娠

共2例，其中<8周者1例，≥8周1例，盆腹腔均可見少量積液暗區(qū)。

2.4 陳舊性異位妊娠[2]

共8例，聲像圖表現(xiàn)：子宮大小正常，一側(cè)附件區(qū)顯示回聲偏強(qiáng)的實質(zhì)樣包塊，邊界欠清晰、不規(guī)則，回聲不均勻，與子宮緊密相連，這是因為異位的妊娠囊破裂口有反復(fù)出血，以后孕卵死亡，內(nèi)出血停止而形成腫塊，淤血塊機(jī)化，與周圍組織粘連，大多數(shù)呈這種混合性腫塊圖像。腹盆腔多見少量片狀積液暗區(qū)，透聲不良，顯示密集的強(qiáng)回聲條帶分隔結(jié)構(gòu)[3]。經(jīng)腹部超聲右側(cè)附件區(qū)異位妊娠，其囊壁較厚，回聲增強(qiáng)。見圖1。

3 討論

近年來異位妊娠的發(fā)生率有明顯上升趨勢，據(jù)報道發(fā)病率占妊娠的0.5～1.0%。各型異位妊娠如不及時診斷和處理，都將危及患者生命。典型異位妊娠具有特征性聲像表現(xiàn)：子宮增大、飽滿，子宮內(nèi)膜增厚、回聲增強(qiáng)；附件區(qū)見到孕囊聲像或附件區(qū)出現(xiàn)混合性包塊、盆腹腔出現(xiàn)積液暗區(qū)；或子宮周圍的盆腔內(nèi)見到孕囊、羊膜囊及胎兒回聲；結(jié)合停經(jīng)史、陰道不規(guī)則流血史和腹痛史及尿HCG（+）等可作出明確診斷[4]。但實際工作中，很多異位妊娠流產(chǎn)或破裂前，并無典型的聲像特征，診斷比較困難，主要是著床早期尚未出現(xiàn)孕囊、破裂或流產(chǎn)時，一般在停經(jīng)5～6周內(nèi)，聲像圖上可無任何異常所見。此種情況更要詳細(xì)了解患者病史和尿妊娠試驗，如有停經(jīng)史和尿HCG（+），則需密切觀察，幾天后復(fù)查超聲，或出現(xiàn)異常情況時隨時檢查。

應(yīng)用CDFI及PW對非典型異位妊娠的診斷也具有重要意義，據(jù)報道異位妊娠時附件區(qū)包塊和（或）周邊觀察到彩色血流信號者占90.2%，PW顯示為單相或雙相、頻帶增寬的高速低阻型動脈血流頻譜，阻力指數(shù)RI<0.4[5]。本研究經(jīng)CDFI檢測的部分患者與上述結(jié)果一致。

經(jīng)陰道檢查，由于探頭可以放入陰道，能與盆腔器官緊密接觸，接近掃差部位，避免腸腔的干擾，同時因應(yīng)用高頻探頭，增加了分辨率，可清晰的顯示盆腔的解剖及病理改變，圖像清晰，可大大提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性。特別是利用TV-CDFI和CDE技術(shù)檢測病變組織中的滋養(yǎng)血管血流，對異位妊娠的診斷很有幫助[3]。

異位妊娠中占絕大多數(shù)的是輸卵管妊娠破裂和流產(chǎn)[6]，其聲像表現(xiàn)并不具有特征性，附件區(qū)混合性包塊和腹腔積液同樣見于卵巢黃體破裂、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔炎性病變，檢查時要密切結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)[7]。異位妊娠時患者大多有停經(jīng)、陰道流血和下腹痛史，尿HCG（+）；而黃體破裂則無停經(jīng)和陰道流血史，腹痛多發(fā)生在月經(jīng)之前，尿HCG（-），超聲檢查，子宮大小正常，宮腔內(nèi)無妊娠囊，盆腔多數(shù)未能探及包快，但子宮直腸窩可能探及液性暗區(qū)[8]。子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔炎性病變病史多較長，無明確的停經(jīng)史和流血史，尿HCG（-），超聲探測無子宮增大，但在急腹痛病例時，常不易作出鑒別，需密切結(jié)合病史，隨訪觀察，必要時每間隔1～2h復(fù)查，觀察子宮直腸窩積液量的改變，以便作出確切診斷[9]。另外，陳舊性異位妊娠是輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后遷延時間較長，病變包塊機(jī)化所致，唯一的聲像表現(xiàn)是附件區(qū)回聲較強(qiáng)的實質(zhì)樣不均質(zhì)包塊，其他異位妊娠表現(xiàn)均消失，此時很難與慢性炎性病變和子宮內(nèi)膜異位癥等相鑒別，應(yīng)結(jié)合病史作出合理的超聲提示[10]。當(dāng)患者的臨床癥狀及超聲圖像不典型時，需注意以下幾個方面：（1）當(dāng)血HCG顯示陽性且宮內(nèi)無孕囊、附件區(qū)及宮旁無包塊時不可輕易排除異位妊娠的可能，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察超聲圖像中輸卵管部位是否增粗或有混亂回聲[11]；（2）有盆腔炎病史的患者以及近期有人流史的患者應(yīng)當(dāng)保持高度警惕，必要時做動態(tài)追蹤防止漏診；（3）超聲檢查時應(yīng)當(dāng)注意和宮內(nèi)假妊娠囊進(jìn)行鑒別，妊娠囊在宮腔內(nèi)往往偏于一側(cè)而不是處于宮腔正中，所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)妊娠囊位于宮腔正中時應(yīng)當(dāng)警惕為假妊娠囊的可能；（4）腹部彩超和陰道彩超的聯(lián)合應(yīng)用往往能排除和減少漏診、誤診的可能。

超聲檢查技術(shù)在異位妊娠的診斷中發(fā)揮著重要作用，多數(shù)情況下雖不能直接確定異位妊娠，但可為臨床提供重要的診斷信息。異位妊娠有一個動態(tài)變化的過程，對于早期不確定的異位妊娠一定要進(jìn)行超聲動態(tài)觀察[12]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第2版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008：1394-1395.

[2] 張水仙.超聲在異位妊娠診斷應(yīng)用中的臨床意義[J].實用醫(yī)技雜志，2012，19（9）：933-934.

[3] 常英姿.輸卵管妊娠超聲檢查的臨床價值[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（25）：130-131.

[4] 田永梅，張娟.子宮內(nèi)膜厚度及聲像圖特征在異位妊娠鑒別診斷中的應(yīng)用價值[J].海南醫(yī)學(xué)，2012，23（20）：99-101.

[5] 張薇.超對診斷異位妊娠的臨床價值[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，16（10）：199.

[6] 馮煒煒，曹斌融，李勤.近10年異位妊娠診斷及治療的變化-附1970例分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2011，48（7）：406-407.

[7] 嚴(yán)英榴，楊秀雄，沈理.產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：82-90.

[8] 俞雯.經(jīng)陰道彩色多普勒超聲在婦產(chǎn)科的應(yīng)用[J].中國超聲診斷雜志，2012，15（2）：146-147.

[9] 王薇，趙書平，雷雪轉(zhuǎn)，等.超聲對早期未破裂型宮外孕的診斷[J].中國超聲診斷雜志，2010，4（5）：395.

[10] 王艷銘，朱艷.異位妊娠發(fā)生的相關(guān)危險因素及診治分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012（5）：552-554.

[11] 李真子，李力，鄭秀惠，等.中西醫(yī)結(jié)合治療異位妊娠152例臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（19）：2649-2650.

[12] 張春蘭，李艷，滿玉晶，等.異位妊娠的危險因素和診斷[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19（5）：630-632.

（收稿日期：2014-06-09）endprint

[摘要] 目的 總結(jié)異位妊娠的超聲診斷經(jīng)驗，提高對各類異位妊娠聲像表現(xiàn)的認(rèn)識。 方法 對我院2004年-2013年超聲診斷并經(jīng)手術(shù)病理證實的152例異位妊娠進(jìn)行回顧性分析。 結(jié)果 不同類型的異位妊娠各有其聲像圖表現(xiàn)，診斷需密切結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)。 結(jié)論 超聲檢查對大多數(shù)異位妊娠能夠為臨床診斷提供重要有效的依據(jù)，但是仍存在一定的漏診、誤診的可能，所以建議應(yīng)結(jié)合血β-HCG的檢測以及患者的臨床表現(xiàn)綜合分析來診斷，避免發(fā)生漏、誤診。

[關(guān)鍵詞] 超聲檢查；異位妊娠；診斷

[中圖分類號] R714.22 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）18-101-03

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外的器官或組織中著床發(fā)育，稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，其發(fā)生率占妊娠的0.5%～1%，近年來有增加的趨勢。異位妊娠中95%為輸卵管妊娠，其余發(fā)生在卵巢、腹腔、闊韌帶及子宮頸等約占5%，輸卵管妊娠以壺腹部占多數(shù)，其次為峽部。其病因多為受精卵發(fā)育異常、輸卵管炎、輸卵管發(fā)育不良等原因所致。本研究對我院2004～2012年超聲診斷并經(jīng)手術(shù)病理證實的152例異位妊娠進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

152例異位妊娠患者中，年齡20～45歲，平均32.5歲；發(fā)生在輸卵管妊娠者150例，其中左側(cè)妊娠64例，右側(cè)妊娠86例；腹腔妊娠2例，均為右側(cè)腹腔。主要臨床表現(xiàn)：有停經(jīng)史者132例，占86.8%；不規(guī)則流血史者116例，占76.3%；下腹痛者137例，占90.1%；尿HCG（+）者138例，占90.8%。

1.2 儀器

使用GE LOGIQ5型、GE LOGIQP5型、飛利浦iu22型超聲診斷儀，探頭頻率：經(jīng)腹3.5～5.0MHz，經(jīng)陰道7.0～9.0MHz[1]。

1.3 方法

在膀胱充盈條件下患者取平臥位經(jīng)腹壁做盆腔的縱、橫、斜切面掃查或排尿后患者取截石位經(jīng)陰道常規(guī)檢查子宮大小、形態(tài)、內(nèi)膜厚度；附件是否存在包塊，包塊形態(tài)、大小及周圍血流信號；盆腔區(qū)是否存在積液，積液量多少，詳細(xì)掃查并記錄每例患者的超聲圖像所見及測值，留圖存檔。陽性病例進(jìn)行追蹤觀察及隨訪，取得完整的病史、超聲診斷、手術(shù)和病理資料。

2 結(jié)果

2.1 未破裂型（孕囊型）異位妊娠

共6例，超聲圖像表現(xiàn)：子宮稍增大，形態(tài)飽滿，內(nèi)膜增厚，附件區(qū)顯示類孕囊聲像，其特點是壁厚、回聲較強(qiáng)；僅見孕囊而無胚芽及心管搏動者4例；孕囊內(nèi)見到胚芽及心管搏動2例。CDFI檢測子宮及患側(cè)附件區(qū)均顯示豐富的中高速動脈血流信號，RI在0.4左右。

2.2 輸卵管妊娠破裂及流產(chǎn)型

其中流產(chǎn)型53例，破裂型83例；其超聲圖像與未破裂型基本相同，表現(xiàn)為子宮增大、飽滿，內(nèi)膜增厚、回聲低，左側(cè)或右側(cè)附件區(qū)顯示低回聲混合性包塊，邊界模糊、不規(guī)則，與周圍組織的界限模糊，切面大小難以確定；破裂初期，由于病灶處出血，回聲增強(qiáng)，呈高回聲，回聲更趨紊亂，盆腹腔見少量～中量積液暗區(qū)，透聲欠佳，顯示密集的弱回聲光點。

2.3 盆腹腔妊娠

共2例，其中<8周者1例，≥8周1例，盆腹腔均可見少量積液暗區(qū)。

2.4 陳舊性異位妊娠[2]

共8例，聲像圖表現(xiàn)：子宮大小正常，一側(cè)附件區(qū)顯示回聲偏強(qiáng)的實質(zhì)樣包塊，邊界欠清晰、不規(guī)則，回聲不均勻，與子宮緊密相連，這是因為異位的妊娠囊破裂口有反復(fù)出血，以后孕卵死亡，內(nèi)出血停止而形成腫塊，淤血塊機(jī)化，與周圍組織粘連，大多數(shù)呈這種混合性腫塊圖像。腹盆腔多見少量片狀積液暗區(qū)，透聲不良，顯示密集的強(qiáng)回聲條帶分隔結(jié)構(gòu)[3]。經(jīng)腹部超聲右側(cè)附件區(qū)異位妊娠，其囊壁較厚，回聲增強(qiáng)。見圖1。

3 討論

近年來異位妊娠的發(fā)生率有明顯上升趨勢，據(jù)報道發(fā)病率占妊娠的0.5～1.0%。各型異位妊娠如不及時診斷和處理，都將危及患者生命。典型異位妊娠具有特征性聲像表現(xiàn)：子宮增大、飽滿，子宮內(nèi)膜增厚、回聲增強(qiáng)；附件區(qū)見到孕囊聲像或附件區(qū)出現(xiàn)混合性包塊、盆腹腔出現(xiàn)積液暗區(qū)；或子宮周圍的盆腔內(nèi)見到孕囊、羊膜囊及胎兒回聲；結(jié)合停經(jīng)史、陰道不規(guī)則流血史和腹痛史及尿HCG（+）等可作出明確診斷[4]。但實際工作中，很多異位妊娠流產(chǎn)或破裂前，并無典型的聲像特征，診斷比較困難，主要是著床早期尚未出現(xiàn)孕囊、破裂或流產(chǎn)時，一般在停經(jīng)5～6周內(nèi)，聲像圖上可無任何異常所見。此種情況更要詳細(xì)了解患者病史和尿妊娠試驗，如有停經(jīng)史和尿HCG（+），則需密切觀察，幾天后復(fù)查超聲，或出現(xiàn)異常情況時隨時檢查。

應(yīng)用CDFI及PW對非典型異位妊娠的診斷也具有重要意義，據(jù)報道異位妊娠時附件區(qū)包塊和（或）周邊觀察到彩色血流信號者占90.2%，PW顯示為單相或雙相、頻帶增寬的高速低阻型動脈血流頻譜，阻力指數(shù)RI<0.4[5]。本研究經(jīng)CDFI檢測的部分患者與上述結(jié)果一致。

經(jīng)陰道檢查，由于探頭可以放入陰道，能與盆腔器官緊密接觸，接近掃差部位，避免腸腔的干擾，同時因應(yīng)用高頻探頭，增加了分辨率，可清晰的顯示盆腔的解剖及病理改變，圖像清晰，可大大提高異位妊娠的診斷準(zhǔn)確性。特別是利用TV-CDFI和CDE技術(shù)檢測病變組織中的滋養(yǎng)血管血流，對異位妊娠的診斷很有幫助[3]。

異位妊娠中占絕大多數(shù)的是輸卵管妊娠破裂和流產(chǎn)[6]，其聲像表現(xiàn)并不具有特征性，附件區(qū)混合性包塊和腹腔積液同樣見于卵巢黃體破裂、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔炎性病變，檢查時要密切結(jié)合病史和臨床表現(xiàn)[7]。異位妊娠時患者大多有停經(jīng)、陰道流血和下腹痛史，尿HCG（+）；而黃體破裂則無停經(jīng)和陰道流血史，腹痛多發(fā)生在月經(jīng)之前，尿HCG（-），超聲檢查，子宮大小正常，宮腔內(nèi)無妊娠囊，盆腔多數(shù)未能探及包快，但子宮直腸窩可能探及液性暗區(qū)[8]。子宮內(nèi)膜異位癥和盆腔炎性病變病史多較長，無明確的停經(jīng)史和流血史，尿HCG（-），超聲探測無子宮增大，但在急腹痛病例時，常不易作出鑒別，需密切結(jié)合病史，隨訪觀察，必要時每間隔1～2h復(fù)查，觀察子宮直腸窩積液量的改變，以便作出確切診斷[9]。另外，陳舊性異位妊娠是輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)后遷延時間較長，病變包塊機(jī)化所致，唯一的聲像表現(xiàn)是附件區(qū)回聲較強(qiáng)的實質(zhì)樣不均質(zhì)包塊，其他異位妊娠表現(xiàn)均消失，此時很難與慢性炎性病變和子宮內(nèi)膜異位癥等相鑒別，應(yīng)結(jié)合病史作出合理的超聲提示[10]。當(dāng)患者的臨床癥狀及超聲圖像不典型時，需注意以下幾個方面：（1）當(dāng)血HCG顯示陽性且宮內(nèi)無孕囊、附件區(qū)及宮旁無包塊時不可輕易排除異位妊娠的可能，應(yīng)當(dāng)仔細(xì)觀察超聲圖像中輸卵管部位是否增粗或有混亂回聲[11]；（2）有盆腔炎病史的患者以及近期有人流史的患者應(yīng)當(dāng)保持高度警惕，必要時做動態(tài)追蹤防止漏診；（3）超聲檢查時應(yīng)當(dāng)注意和宮內(nèi)假妊娠囊進(jìn)行鑒別，妊娠囊在宮腔內(nèi)往往偏于一側(cè)而不是處于宮腔正中，所以當(dāng)發(fā)現(xiàn)妊娠囊位于宮腔正中時應(yīng)當(dāng)警惕為假妊娠囊的可能；（4）腹部彩超和陰道彩超的聯(lián)合應(yīng)用往往能排除和減少漏診、誤診的可能。

超聲檢查技術(shù)在異位妊娠的診斷中發(fā)揮著重要作用，多數(shù)情況下雖不能直接確定異位妊娠，但可為臨床提供重要的診斷信息。異位妊娠有一個動態(tài)變化的過程，對于早期不確定的異位妊娠一定要進(jìn)行超聲動態(tài)觀察[12]。

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