代宇+楊許蓮+李昌菊

[摘要] 目的 探討擇期手術(shù)全身麻醉術(shù)后患者經(jīng)麻醉醫(yī)師評估后拔除人工氣道，在麻醉恢復(fù)監(jiān)測過程中出現(xiàn)呼吸抑制重建人工氣道的原因，提出預(yù)防與處理措施。 方法 回顧2012年3月～2014年3月由麻醉科送入重癥醫(yī)學(xué)科的擇期全身麻醉術(shù)后患者2209例，對其中6例已拔除人工氣道患者在入住重癥醫(yī)學(xué)科后5～20min內(nèi)出現(xiàn)呼吸抑制并重建人工氣道患者的原因進(jìn)行分析。 結(jié)果 全麻術(shù)后患者意識恢復(fù)拔除人工氣道后，出現(xiàn)呼吸抑制及氣道梗阻與患者年齡、體重指數(shù)、手術(shù)時間短、全麻藥及肌松藥殘留、氣道高反應(yīng)性等因素相關(guān)。 結(jié)論 全麻術(shù)后意識恢復(fù)不是拔除人工氣道的主要指征；氣道高?；颊呖蛇m當(dāng)延遲拔除人工氣道；術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用拮抗劑可減少全麻術(shù)后呼吸抑制并發(fā)癥。

[關(guān)鍵詞] 全麻術(shù)后；氣道梗阻；呼吸抑制；原因

[中圖分類號] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）19-93-05

我院重癥醫(yī)學(xué)科除接收院內(nèi)各臨床科室的危重癥患者外，同時接收院內(nèi)各手術(shù)科室全麻術(shù)后麻醉恢復(fù)期患者。本組病例為2012年3月～2014年3月期間由麻醉科送入的，在建立人工氣道靜脈復(fù)合麻醉下的擇期手術(shù)術(shù)后麻醉恢復(fù)期的患者，共計2209例。入住重癥醫(yī)學(xué)科前已拔除人工氣道538例，未拔除人工氣道1671例，已拔除人工氣道538例患者中6例出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制，需重新建立人工氣道。據(jù)文獻(xiàn)報道，拔管時及拔管后一段時間內(nèi)，嚴(yán)重的呼吸異常發(fā)生率為4%～9%，約0.19%需重新插管[1]。本組病例拔除人工氣道后因各種原因需重新建立人工氣道的患者6例（其中2例再次插管失?。?，占全部病例的2.7%，高于文獻(xiàn)報道。全麻術(shù)后恢復(fù)期是患者病情變化的高危階段，為全面保障擇期全麻術(shù)后患者在麻醉恢復(fù)期的安全性，提醒醫(yī)務(wù)人員在擇期全麻術(shù)后患者麻醉恢復(fù)期間，對意識恢復(fù)拔除人工氣道的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，重點觀察，當(dāng)患者出現(xiàn)呼之不應(yīng)、呼吸淺慢、上呼吸道梗阻、打鼾、痰堵、脈氧飽和度進(jìn)行性下降等呼吸抑制表現(xiàn)時，應(yīng)高度重視，給予及時正確處理，防止嚴(yán)重呼吸抑制不良事件發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2209例患者均來自我院各手術(shù)臨床科室。納入標(biāo)準(zhǔn)：擇期全麻術(shù)后患者，術(shù)前意識清楚。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診全麻術(shù)后患者，顱腦術(shù)后患者，胸外科術(shù)后患者，孕婦患者，年齡<16歲的患者，智障患者，精神疾病患者。年齡16～84歲，ASA分級I～I(xiàn)II級。體重按BMI即體重小于或大于等于28分為2組，BMI<28者1420例，BMI≥28者789例。患者科室分布見下表1。

所有患者送入重癥醫(yī)學(xué)科后常規(guī)動態(tài)監(jiān)測心電圖、心率、血壓、脈搏氧飽和度。帶氣管導(dǎo)管或喉罩者，自主呼吸未恢復(fù)或恢復(fù)不佳者給予呼吸機(jī)輔助通氣，帶氣管導(dǎo)管或喉罩自主呼吸已恢復(fù)者通過人工氣道吸氧，未帶人工氣道者鼻導(dǎo)管吸氧，吸氧流量3～6L/min。停呼吸機(jī)或拔除人工氣道指征均由重癥醫(yī)學(xué)科?？漆t(yī)師評估，Stewaed評分即全麻蘇醒評分達(dá)5～6分者方轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學(xué)科。

1.2 方法

本組患者術(shù)前均在常規(guī)快速靜脈誘導(dǎo)下氣管插管或置喉罩。誘導(dǎo)用藥：咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H10980025）0.03mg/kg、靜注，枸櫞酸芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，H20113508）0.3μg/kg、靜注，維庫溴銨（南京新百藥業(yè)有限公司，H20067267）（非去極化肌松藥）0.3mg/kg、靜注，丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20030115）1.5～2.0mg/kg、靜注。術(shù)中麻醉維持：舒芬太尼、維庫溴銨、丙泊酚。麻醉及手術(shù)過程中常規(guī)動態(tài)監(jiān)測心電圖、心率、呼吸、血壓、脈搏氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度，必要時深靜脈置管監(jiān)測中心靜脈壓。術(shù)后接鎮(zhèn)痛泵，參數(shù)設(shè)置：鎮(zhèn)痛泵背景量2mL/h，自控鎮(zhèn)痛泵入0.5mL，鎖定15min，舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)股份有限責(zé)任公司，H20054256）2μg/kg+昂丹司瓊（四川美大康藥業(yè)有限公司，H20045984）8mg+0.9%氯化鈉注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，H20056626）至100mL。術(shù)畢由麻醉醫(yī)師評估拔除或保留氣管導(dǎo)管（或喉罩）后送重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)護(hù)。

2 結(jié)果

2209例由麻醉科送入的擇期全麻術(shù)后麻醉恢復(fù)期患者中，6例患者在入科后5～20min內(nèi)出現(xiàn)呼之不應(yīng)、瞳孔縮小、呼吸暫停、氣道梗阻、痰堵、脈搏氧飽和度進(jìn)行性下降等呼吸抑制表現(xiàn)，4例患者經(jīng)球囊面罩通氣、未用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及肌松藥的情況下順利插入氣管導(dǎo)管并機(jī)械通氣。2例患者因舌后墜、喉及支氣管痙攣導(dǎo)致氣管插管困難，同時有反流及痰液積聚，清理上呼吸道后持續(xù)呼吸機(jī)面罩加壓給氧維持氣道。6例患者均順利撤除人工氣道，綜合治療后均安全送回病房，后痊愈出院，追蹤提示6例患者均無任何后遺癥。6例患者部分情況如下，見表2～3。

病例B：女，52歲，BMI 30，ASA分級Ⅰ級，擇期在全麻下經(jīng)電視腹腔鏡膽囊摘除術(shù)，手術(shù)時間0.4h，術(shù)畢拔除人工氣道后入我科，入科時呼之能應(yīng)，有遵命動作，6min后出現(xiàn)呼之不應(yīng)、舌后墜、呼吸暫停、痰堵、反流、喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣、脈氧飽和度進(jìn)行性下降等，氣管插管未成功，吸痰后持續(xù)呼吸機(jī)面罩加壓給氧維持氣道，同時給予靜脈使用琥珀酸氫化可的松（天津生物化學(xué)制藥有限公司，H12020493）、腎上腺素（重慶迪康長江制藥有限，國藥準(zhǔn)字H50020874）、多索茶堿（浙江昂利康制藥有限公司，H20000012）等，1.2h后患者意識恢復(fù)，喉頭水腫減輕，喉痙攣及支氣管痙攣消失，回普通病房繼續(xù)治療。

病例C：男，28歲，BMI 33.5，ASA分級Ⅰ級，擇期在全麻下膽囊摘除術(shù)，手術(shù)時間0.7h，術(shù)畢拔除人工氣道后入我科，入科時呼之能應(yīng)，有遵命動作，12min后出現(xiàn)呼之不應(yīng)、舌后墜、呼吸暫停、痰堵、脈氧飽和度進(jìn)行性下降等，立即給予吸痰、氣管插管、機(jī)械通氣，2.5h后患者意識恢復(fù)，順利脫機(jī)、拔管，回普通病房繼續(xù)治療。endprint

病例D：女，55歲，BMI 31.4，ASA分級Ⅰ級，擇期在全麻下膽囊摘除術(shù)，手術(shù)時間0.4h，術(shù)畢拔除人工氣道后入我科，入科時呼之能應(yīng)，有遵命動作，10min后出現(xiàn)呼之不應(yīng)、舌后墜、呼吸暫停、痰堵、反流、喉頭水腫、喉痙攣、支氣管痙攣、脈氧飽和度進(jìn)行性下降等，氣管插管未成功，吸痰后持續(xù)呼吸機(jī)面罩加壓給氧維持氣道，同時給予靜脈使用琥珀酸氫化可的松、腎上腺素、多索茶堿等，3h后患者意識恢復(fù)，喉頭水腫減輕，喉痙攣及支氣管痙攣消失，回普通病房繼續(xù)治療。

病例E：女，73歲，BMI 29.7，ASA分級Ⅱ級，擇期在全麻下左側(cè)肱骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)時間1.5h，術(shù)畢拔除人工氣道后入我科，入科時呼之能應(yīng)，有遵命動作，18min后出現(xiàn)呼之不應(yīng)、舌后墜、呼吸暫停、脈氧飽和度進(jìn)行性下降等，立即給予吸痰、氣管插管、機(jī)械通氣，19h后患者意識恢復(fù)，順利脫機(jī)、拔管，回普通病房繼續(xù)治療。

病例F：女，55歲，BMI 28，ASA分級Ⅰ級，擇期在全麻下子宮次全切除術(shù)，手術(shù)時間2.6h，術(shù)畢拔除人工氣道后入我科，入科時呼之能應(yīng)，有遵命動作，9min后出現(xiàn)呼之不應(yīng)、舌后墜、呼吸暫停、支氣管痙攣、脈氧飽和度進(jìn)行性下降等，立即給予吸痰、氣管插管、機(jī)械通氣，同時靜脈使用琥珀酸氫化可的松、多索茶堿等，2.5h后患者意識恢復(fù)，支氣管痙攣消失，順利脫機(jī)、拔管，回普通病房繼續(xù)治療。

3 討論

6例出現(xiàn)呼吸抑制需要重建人工氣道的全麻術(shù)后患者，5例為女性，1例為男性，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。年齡在28～73歲之間，其中1例為高齡，5例為中青年患者，高齡患者出現(xiàn)呼吸抑制可能與高年齡對麻醉藥和肌肉松弛藥較敏感且代謝緩慢所致。5例患者BMI≥28，考慮高BMI患者由于肥胖、肌肉頸、咽喉部肌肉軟組織豐滿、全麻藥物用量較大及代謝緩慢而導(dǎo)致呼吸抑制及氣道梗阻。6例患者手術(shù)時間在0.4～2.6h，其中4例患者手術(shù)時間在0.4～0.7h，手術(shù)時間短者出現(xiàn)呼吸抑制可能與麻醉藥和肌肉松弛藥的殘余作用，手術(shù)時間長者出現(xiàn)呼吸抑制可能與麻醉藥和肌肉松弛藥用量過大、體內(nèi)蓄積、代謝慢、殘余效應(yīng)所致。2例患者呼吸抑制伴有喉頭水腫及支氣管痙攣，術(shù)前無哮喘病史，考慮可能與氣道高反應(yīng)性有關(guān)，由吸痰、拔管等刺激誘發(fā)。

全麻術(shù)后患者在麻醉恢復(fù)期，隨著麻醉藥物和肌肉松弛藥物作用的逐漸消除，自主呼吸頻率和潮氣量逐漸恢復(fù)，意識逐漸清醒。但呼吸系統(tǒng)容易發(fā)生并發(fā)癥。表現(xiàn)為：（1）通氣不足：常見原因為麻醉藥和肌肉松弛藥的殘余作用，處理方法有輔助呼吸和控制呼吸。對麻醉藥和肌肉松弛藥殘余作用所致者，可使用相應(yīng)的拮抗藥[2]。（2）呼吸道梗阻：麻醉蘇醒期，特別是患者拔除氣管導(dǎo)管后，最常見上呼吸道梗阻[2]，原因為：①舌后墜：是拔管后最常見的上呼吸道梗阻原因，常見的原因為麻醉藥物的殘余作用、氣管本身和外部肌肉張力的降低和不協(xié)調(diào)[1]，患者除上呼吸道梗阻的表現(xiàn)外，最典型的癥狀就是“打鼾”；②上呼吸道分泌物聚積：由于患者麻醉藥物及肌肉松弛藥物的殘余作用，咽喉部及氣管對分泌物的刺激缺乏有效的反應(yīng)，表現(xiàn)為不能咳嗽，咳嗽無力，嗆咳反射不明顯，吞咽動作不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)不同程度的痰堵，可聽到患者喉間的痰鳴音；③喉頭水腫：可能原因為困難氣道多次插管對聲帶的反復(fù)刺激、聲帶對氣管導(dǎo)管的不適應(yīng)或過敏、插管前吸痰時對聲帶的刺激等，小兒更容易發(fā)生，對這類患者應(yīng)適當(dāng)延長拔管時間，同時在拔管前30min可預(yù)防性應(yīng)用適量糖皮質(zhì)激素；④喉痙攣或支氣管痙攣：常見于氣道高反應(yīng)者或氣管插管、放置口咽通氣道、反流誤吸、痰液潴留、吸痰、拔管等刺激誘發(fā)。喉痙攣表現(xiàn)為不同程度的吸氣性呼吸困難，最嚴(yán)重表現(xiàn)為上呼吸道完全梗阻。支氣管痙攣表現(xiàn)為肺部聽診可聞及不同程度的哮鳴音，最嚴(yán)重表現(xiàn)為“靜音肺”即肺部聽不到呼吸音。出現(xiàn)喉痙攣后應(yīng)給予持續(xù)氧療，可在全麻誘導(dǎo)下再次氣管插管，必要時可行環(huán)甲膜穿刺或緊急氣管切開以挽救患者生命。出現(xiàn)支氣管痙攣后應(yīng)給予持續(xù)氧療，靜脈使用糖皮質(zhì)激素、茶堿類等藥物。病例B、D患者出現(xiàn)喉痙攣及支氣管痙攣，嘗試再次氣管插管失敗，持續(xù)呼吸機(jī)面罩加壓給氧、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及支氣管解痙劑等綜合處理措施后，患者喉痙攣及支氣管痙攣消失，缺氧逐漸糾正，意識逐漸恢復(fù)。

芬太尼所引起的呼吸抑制呈中樞性。舒芬太尼作用強度是芬太尼的5～10倍。芬太尼若用0.3mg后，呼吸頻率、潮氣量均減少，分鐘通氣量降低。當(dāng)劑量達(dá)0.5～0.6mg時，3～4h后可出現(xiàn)遷延性呼吸抑制，患者表現(xiàn)為呼吸遺忘現(xiàn)象[3]。咪達(dá)唑侖是苯二氮卓類中樞神經(jīng)抑制劑，有效作用時間一般為2h，個別可達(dá)6h，靜脈注射后對呼吸的不良反應(yīng)主要為降低潮氣量和呼吸頻率，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸抑制，嚴(yán)重的呼吸抑制多見于高齡患者。維庫溴銨肌肉松弛維持時間在30～90min，體內(nèi)的分布與消除受患者的肝腎功能、年齡、體溫、抗生素以及其他中樞神系統(tǒng)藥物等因素的影響?，F(xiàn)在臨床上判斷患者肌松恢復(fù)情況主要依據(jù)睜眼、握拳時肌力或抬頭5s等試驗來判斷[4]，效果可靠性有待探討。近年來非去極化肌松藥的術(shù)后殘留作用日益受到重視，非去極化肌松藥的體內(nèi)殘留及其代謝產(chǎn)物的作用形成“術(shù)后殘留箭毒化作用”（postoperattive residual curarization，PORC），是全麻患者拔管后產(chǎn)生呼吸抑制的重要原因[1]。A、B、C、D患者因手術(shù)時間短，E患者因年齡大，可能與麻醉藥和肌松藥的作用時間未過和年齡大者藥物代謝緩慢等有關(guān)。表現(xiàn)為呼吸暫停，雙側(cè)瞳孔直徑<2.0mm，呼之不應(yīng)，4例患者在無輔助藥物應(yīng)用下均順利插入氣管導(dǎo)管并機(jī)械通氣。

幾乎所有的麻醉用藥拮抗劑拮抗時間均較短暫，即使意識恢復(fù)和潮氣量達(dá)到拔管要求，拔除人工氣道后對于手術(shù)時間短而又肥胖、年老患者，在麻醉藥物的殘余作用下，更容易出現(xiàn)舌后墜，氣道自主保護(hù)能力差的高氣道反應(yīng)者，在誘因的作用下易出現(xiàn)喉及支氣管痙攣。故意識恢復(fù)不是拔管的主要指征。B、D患者喉、支氣管痙攣，并舌后墜，咽喉有反流、痰液積聚，試圖重新氣管插管失敗，呼吸機(jī)面罩加壓給氧半小時以上逐漸好轉(zhuǎn)。喉痙攣及支氣管痙攣常見于哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、過敏性鼻炎等患者，外來刺激如氣管插管、返流誤吸、吸痰等都可引起氣道痙攣[2]。endprint

擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備充分，患者和家屬的預(yù)期與急診手術(shù)有很大的不同，所以圍術(shù)期醫(yī)療安全尤其重要。對存在高危氣道的患者如肥胖、高齡、氣道高反應(yīng)性及手術(shù)時間短等因素均可導(dǎo)致全麻術(shù)后拔管時間延長。為避免嚴(yán)重呼吸不良事件發(fā)生，必須嚴(yán)格掌握拔除人工氣道的指征：意識清楚、血流動力學(xué)穩(wěn)定、自主呼吸正常、呼吸肌肌力及肌張力充分恢復(fù)、潮氣量及分鐘通氣量足夠、吞咽反射正常、咳嗽反射有力、嗆咳反射明顯。同時可給予適當(dāng)?shù)霓卓顾帲恨卓贡蕉款惖姆R西尼（宜昌人福藥業(yè)股份有限責(zé)任公司，H20113191），氟馬西尼能競爭性抑制苯二氮卓類藥物與受體結(jié)合，使受體復(fù)合蛋白活性降低，r-氨基丁酸釋放量下降，氯離子通道關(guān)閉，解除抑制性突觸后電位，達(dá)到催醒效果。氟馬西尼能夠在全麻術(shù)后幫助患者意識的恢復(fù)[5]，縮短蘇醒和拔管時間，保持心血管穩(wěn)定，幫助患者平穩(wěn)、安全地度過蘇醒期[6]，應(yīng)用氟馬西尼拮抗時必須待患者肌力恢復(fù)良好，通氣功能良好才能應(yīng)用[7]，以免發(fā)生再鎮(zhèn)靜的潛在危險。拮抗非去極化肌松藥的新期的明（江蘇安格藥業(yè)有限公司，H20044811），新斯的明抑制膽堿酯酶的活性，使膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿的滅活減慢，使存在于膽堿受體處的乙酰膽堿濃度增加，效應(yīng)增強和延長，提高胃腸道和支氣管等全身平滑肌的張力，新斯的明能夠有效地減少呼吸抑制[5]，而且新斯的明的拮抗效果與殘余肌松作用的程度有關(guān)[8]；拮抗阿片類的納洛酮（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，H20063183），納洛酮為阿片受體純競爭性拮抗劑，多用于拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥所致呼吸抑制[9]，能有效地對抗芬太尼麻醉后的呼吸抑制作用，是目前臨床上解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥中毒和催醒嗎啡、芬太尼靜脈全麻的首選藥物[10]，納洛酮拮抗芬太尼靜脈麻醉后所致的呼吸抑制效果顯著，應(yīng)用納洛酮拮抗大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥后，由于痛覺突然恢復(fù)，可產(chǎn)生交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓升高，心率加快，心律失常，甚至肺水腫和心室顫動，因此須加注意[11]。

非去極化肌松藥在臨床麻醉中使用非常普遍，術(shù)后不可避免地發(fā)生肌松藥物殘余作用，其危害主要為呼吸不良事件，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。有效合理的肌松藥物拮抗劑能降低術(shù)后肌松藥物殘余效應(yīng)的發(fā)生率，減少相關(guān)并發(fā)癥，因此，拮抗至關(guān)重要[12]。全身麻醉術(shù)后患者意識恢復(fù)只是麻醉恢復(fù)的一方面，充分考慮到全麻過程中使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥的綜合殘余作用，尤其是氣道高?；颊撸亟獾罆嬖诰薮箫L(fēng)險。通過嚴(yán)密的觀察，積極處理患者在蘇醒期所出現(xiàn)的問題，使其能夠更平穩(wěn)、更安全、更快速的度過蘇醒期[13]。

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（收稿日期：2014-05-23）endprint

擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備充分，患者和家屬的預(yù)期與急診手術(shù)有很大的不同，所以圍術(shù)期醫(yī)療安全尤其重要。對存在高危氣道的患者如肥胖、高齡、氣道高反應(yīng)性及手術(shù)時間短等因素均可導(dǎo)致全麻術(shù)后拔管時間延長。為避免嚴(yán)重呼吸不良事件發(fā)生，必須嚴(yán)格掌握拔除人工氣道的指征：意識清楚、血流動力學(xué)穩(wěn)定、自主呼吸正常、呼吸肌肌力及肌張力充分恢復(fù)、潮氣量及分鐘通氣量足夠、吞咽反射正常、咳嗽反射有力、嗆咳反射明顯。同時可給予適當(dāng)?shù)霓卓顾帲恨卓贡蕉款惖姆R西尼（宜昌人福藥業(yè)股份有限責(zé)任公司，H20113191），氟馬西尼能競爭性抑制苯二氮卓類藥物與受體結(jié)合，使受體復(fù)合蛋白活性降低，r-氨基丁酸釋放量下降，氯離子通道關(guān)閉，解除抑制性突觸后電位，達(dá)到催醒效果。氟馬西尼能夠在全麻術(shù)后幫助患者意識的恢復(fù)[5]，縮短蘇醒和拔管時間，保持心血管穩(wěn)定，幫助患者平穩(wěn)、安全地度過蘇醒期[6]，應(yīng)用氟馬西尼拮抗時必須待患者肌力恢復(fù)良好，通氣功能良好才能應(yīng)用[7]，以免發(fā)生再鎮(zhèn)靜的潛在危險。拮抗非去極化肌松藥的新期的明（江蘇安格藥業(yè)有限公司，H20044811），新斯的明抑制膽堿酯酶的活性，使膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿的滅活減慢，使存在于膽堿受體處的乙酰膽堿濃度增加，效應(yīng)增強和延長，提高胃腸道和支氣管等全身平滑肌的張力，新斯的明能夠有效地減少呼吸抑制[5]，而且新斯的明的拮抗效果與殘余肌松作用的程度有關(guān)[8]；拮抗阿片類的納洛酮（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，H20063183），納洛酮為阿片受體純競爭性拮抗劑，多用于拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥所致呼吸抑制[9]，能有效地對抗芬太尼麻醉后的呼吸抑制作用，是目前臨床上解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥中毒和催醒嗎啡、芬太尼靜脈全麻的首選藥物[10]，納洛酮拮抗芬太尼靜脈麻醉后所致的呼吸抑制效果顯著，應(yīng)用納洛酮拮抗大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥后，由于痛覺突然恢復(fù)，可產(chǎn)生交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓升高，心率加快，心律失常，甚至肺水腫和心室顫動，因此須加注意[11]。

非去極化肌松藥在臨床麻醉中使用非常普遍，術(shù)后不可避免地發(fā)生肌松藥物殘余作用，其危害主要為呼吸不良事件，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。有效合理的肌松藥物拮抗劑能降低術(shù)后肌松藥物殘余效應(yīng)的發(fā)生率，減少相關(guān)并發(fā)癥，因此，拮抗至關(guān)重要[12]。全身麻醉術(shù)后患者意識恢復(fù)只是麻醉恢復(fù)的一方面，充分考慮到全麻過程中使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥的綜合殘余作用，尤其是氣道高危患者，重建氣道會存在巨大風(fēng)險。通過嚴(yán)密的觀察，積極處理患者在蘇醒期所出現(xiàn)的問題，使其能夠更平穩(wěn)、更安全、更快速的度過蘇醒期[13]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 段瑋，黃蓉，袁紅，黎筆熙.麻醉恢復(fù)室嚴(yán)重呼吸并發(fā)癥二次插管患者的處理分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2007（17）：2712-2714.

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[4] 許鳳麗，章蔚，方才.麻醉恢復(fù)室患者殘余肌松阻滯作用的拮抗[J].安徽醫(yī)藥，2011（11）：1374-1376.

[5] 黃剛.氟馬西尼聯(lián)合新斯的明在腹腔鏡全麻術(shù)后的效果[J].中外醫(yī)療，2013（12）：115-116.

[6] 雍衛(wèi)民.氟馬西尼在經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的催醒作用[J].工企醫(yī)刊，2013（6）：461-462.

[7] 李利華，嚴(yán)爵基.氟馬西尼用于全麻術(shù)后催醒的臨床觀察[J].華夏醫(yī)學(xué)，2010（4）：414-416.

[8] 周加倩，陳錫明，王英偉.新斯的明拮抗小兒維庫溴銨的殘余肌松作用[J].上海醫(yī)學(xué)，2010，33（2）：136-139.

[9] 鄧曉鈞.納洛酮治療換瓣術(shù)后呼吸抑制1例[J].臨床軍醫(yī)雜志，2006（4）：457.

[10] 楊吉軍，謝禮，王德明，等.小劑量納洛酮用于腹腔鏡全麻術(shù)后催醒的臨床研究[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2012（22）：13-14.

[11] 陳元朝.小劑量納洛酮用于全麻后催醒的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2012（27）：158-159.

[12] 孫文琴，莫利求，劉明姬.術(shù)后非去極化肌松藥殘余拮抗新進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，4（32）：437-440，445.

[13] 王靜.氟馬西尼用于全麻腹腔鏡手術(shù)后催醒的臨床觀察[J].中國醫(yī)師雜志，2011，2（z2）：137-138.

（收稿日期：2014-05-23）endprint

擇期手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備充分，患者和家屬的預(yù)期與急診手術(shù)有很大的不同，所以圍術(shù)期醫(yī)療安全尤其重要。對存在高危氣道的患者如肥胖、高齡、氣道高反應(yīng)性及手術(shù)時間短等因素均可導(dǎo)致全麻術(shù)后拔管時間延長。為避免嚴(yán)重呼吸不良事件發(fā)生，必須嚴(yán)格掌握拔除人工氣道的指征：意識清楚、血流動力學(xué)穩(wěn)定、自主呼吸正常、呼吸肌肌力及肌張力充分恢復(fù)、潮氣量及分鐘通氣量足夠、吞咽反射正常、咳嗽反射有力、嗆咳反射明顯。同時可給予適當(dāng)?shù)霓卓顾帲恨卓贡蕉款惖姆R西尼（宜昌人福藥業(yè)股份有限責(zé)任公司，H20113191），氟馬西尼能競爭性抑制苯二氮卓類藥物與受體結(jié)合，使受體復(fù)合蛋白活性降低，r-氨基丁酸釋放量下降，氯離子通道關(guān)閉，解除抑制性突觸后電位，達(dá)到催醒效果。氟馬西尼能夠在全麻術(shù)后幫助患者意識的恢復(fù)[5]，縮短蘇醒和拔管時間，保持心血管穩(wěn)定，幫助患者平穩(wěn)、安全地度過蘇醒期[6]，應(yīng)用氟馬西尼拮抗時必須待患者肌力恢復(fù)良好，通氣功能良好才能應(yīng)用[7]，以免發(fā)生再鎮(zhèn)靜的潛在危險。拮抗非去極化肌松藥的新期的明（江蘇安格藥業(yè)有限公司，H20044811），新斯的明抑制膽堿酯酶的活性，使膽堿能神經(jīng)釋放乙酰膽堿的滅活減慢，使存在于膽堿受體處的乙酰膽堿濃度增加，效應(yīng)增強和延長，提高胃腸道和支氣管等全身平滑肌的張力，新斯的明能夠有效地減少呼吸抑制[5]，而且新斯的明的拮抗效果與殘余肌松作用的程度有關(guān)[8]；拮抗阿片類的納洛酮（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，H20063183），納洛酮為阿片受體純競爭性拮抗劑，多用于拮抗麻醉性鎮(zhèn)痛藥所致呼吸抑制[9]，能有效地對抗芬太尼麻醉后的呼吸抑制作用，是目前臨床上解救麻醉性鎮(zhèn)痛藥中毒和催醒嗎啡、芬太尼靜脈全麻的首選藥物[10]，納洛酮拮抗芬太尼靜脈麻醉后所致的呼吸抑制效果顯著，應(yīng)用納洛酮拮抗大劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥后，由于痛覺突然恢復(fù)，可產(chǎn)生交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮現(xiàn)象，表現(xiàn)為血壓升高，心率加快，心律失常，甚至肺水腫和心室顫動，因此須加注意[11]。

非去極化肌松藥在臨床麻醉中使用非常普遍，術(shù)后不可避免地發(fā)生肌松藥物殘余作用，其危害主要為呼吸不良事件，嚴(yán)重可導(dǎo)致死亡。有效合理的肌松藥物拮抗劑能降低術(shù)后肌松藥物殘余效應(yīng)的發(fā)生率，減少相關(guān)并發(fā)癥，因此，拮抗至關(guān)重要[12]。全身麻醉術(shù)后患者意識恢復(fù)只是麻醉恢復(fù)的一方面，充分考慮到全麻過程中使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松藥的綜合殘余作用，尤其是氣道高?；颊?，重建氣道會存在巨大風(fēng)險。通過嚴(yán)密的觀察，積極處理患者在蘇醒期所出現(xiàn)的問題，使其能夠更平穩(wěn)、更安全、更快速的度過蘇醒期[13]。

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[5] 黃剛.氟馬西尼聯(lián)合新斯的明在腹腔鏡全麻術(shù)后的效果[J].中外醫(yī)療，2013（12）：115-116.

[6] 雍衛(wèi)民.氟馬西尼在經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的催醒作用[J].工企醫(yī)刊，2013（6）：461-462.

[7] 李利華，嚴(yán)爵基.氟馬西尼用于全麻術(shù)后催醒的臨床觀察[J].華夏醫(yī)學(xué)，2010（4）：414-416.

[8] 周加倩，陳錫明，王英偉.新斯的明拮抗小兒維庫溴銨的殘余肌松作用[J].上海醫(yī)學(xué)，2010，33（2）：136-139.

[9] 鄧曉鈞.納洛酮治療換瓣術(shù)后呼吸抑制1例[J].臨床軍醫(yī)雜志，2006（4）：457.

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[11] 陳元朝.小劑量納洛酮用于全麻后催醒的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2012（27）：158-159.

[12] 孫文琴，莫利求，劉明姬.術(shù)后非去極化肌松藥殘余拮抗新進(jìn)展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，4（32）：437-440，445.

[13] 王靜.氟馬西尼用于全麻腹腔鏡手術(shù)后催醒的臨床觀察[J].中國醫(yī)師雜志，2011，2（z2）：137-138.

（收稿日期：2014-05-23）endprint