摘要：為了探索我國醫(yī)療保險管理的變化對社會問責關(guān)系的影響，文章從“激勵方式、問責內(nèi)容、制度化水平、參與深度、參與者范圍、問責的政府部門”六個維度上構(gòu)建我國醫(yī)療保險管理社會問責機制體系。研究發(fā)現(xiàn)，社會問責的激勵方式主要采取懲罰的機制，問責的內(nèi)容主要遵循傳統(tǒng)的制度機制，制度化水平在逐漸提高，參與深度也逐步向內(nèi)部過渡，參與者的范圍主要是社會精英，問責的政府部門主要是行政部門。醫(yī)療保險監(jiān)督委員會對醫(yī)療保險基金收支平衡和國民健康目標的監(jiān)督作用有限。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保障管理；社會問責；醫(yī)療保險監(jiān)督

一、 我國醫(yī)療保險管理

在《社會保險法》中，沒有明確規(guī)定由誰來統(tǒng)一管理我國的醫(yī)療保險，因此，我國醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理和經(jīng)辦在法理上沒有明確的、權(quán)威的地位，造成管理分割的局面在所難免。李珍贊成衛(wèi)生計生部門管理，在管辦分離的前提下，大衛(wèi)生模式有利于健康目標的實現(xiàn)，能合理配置資源，提高公平和效率。鐘東波看來由衛(wèi)生計生部門整合，不僅實現(xiàn)了三項醫(yī)保制度的整合，而且為下一步的制度演變（即從籌資為主到支付和服務(wù)管理為主，從財務(wù)風險分擔為主到促進健康為主）奠定了組織基礎(chǔ)。王東進（2013）認為由社會保障部門統(tǒng)一管理醫(yī)療保險，符合我國醫(yī)療保險制度改革的基本方向和制度模式；符合“大部制”改革的要求和社會保險統(tǒng)一管理、協(xié)調(diào)推進的發(fā)展趨勢；是各地推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保制度的科學抉擇；醫(yī)療保險改革的成本最低，保障績效最高，社會震蕩最小， 能夠確保制度的穩(wěn)定性、政策的連續(xù)性和發(fā)展的可持續(xù)性；有利于促進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。鄭功成（2013）認為醫(yī)療保險管理體制，決定于醫(yī)療保險制度模式，衛(wèi)生行政部門任務(wù)繁重、責任重大，不宜再分心管理醫(yī)療保險。

在“三保合一”管理前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城醫(yī)?！保┖统擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城居保”）由人社部門管理；新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）由衛(wèi)生部門管理。從人社部門來看，人社部由醫(yī)療保險司負責組織、規(guī)劃管理；省、自治區(qū)、直轄市人社廳由醫(yī)療保險處統(tǒng)一管理；地、市人社局由醫(yī)療工傷保險科負責管理。從衛(wèi)生部門來看，衛(wèi)計委由基層衛(wèi)生司來負責組織、規(guī)劃管理；省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳由農(nóng)村衛(wèi)生管理處（省、自治區(qū)）/基層衛(wèi)生處（直轄市）統(tǒng)一管理；地、市衛(wèi)生局由基層衛(wèi)生科負責管理。“三保合一”后的醫(yī)療保障管理呈現(xiàn)出一元化管理、科學化管理、程序化管理的局面，建議“城醫(yī)?！薄俺蔷颖！薄靶罗r(nóng)合”統(tǒng)一由人社部門管理。人社部醫(yī)療保險司負責全國醫(yī)療保險的管理；省、自治區(qū)、直轄市人社廳醫(yī)療保險處處負責本地區(qū)醫(yī)療保險的管理；地、市人社局醫(yī)療工傷保險科負責本地區(qū)醫(yī)療保險的管理。

二、 我國醫(yī)療保險管理社會問責機制

社會問責“是一種依靠公民參與來加強行政問責的問責途徑，它通過普通的市民或公民社會組織，以直接或間接的方式來推進行政問責”。社會問責想要取得成功，必須考慮這些關(guān)鍵因素：與當?shù)卣魏臀幕瘋鹘y(tǒng)的聯(lián)系、獲取信息的途徑、媒體的角色、公民社會的能力、政府的能力、政府-社會的協(xié)同作用、制度化水平。其包含如下六個重要維度（如表1所示），是構(gòu)建社會問責機制時必須關(guān)注的要素，也是衡量社會問責機制可行性的依據(jù)（世界銀行專家組，2007）。

在社會問責建設(shè)的初始階段，一般會偏好采取左邊的問責機制，改革者們更傾向于對破壞規(guī)則的行政官員進行懲罰，參與者的范圍被限于一小部分“行為良好”的社會行為體，問責的制度化水平較低，參與實踐往往是以外部的磋商和研討方式進行。在社會問責建設(shè)中，主要的挑戰(zhàn)來來自如何在每個維度的兩極連線中找到適宜的平衡點。社會問責建設(shè)的目標是在一個特殊的地區(qū)構(gòu)建一個較好平衡的、全面的“問責體系”。在這個過程中，即使單獨是問責機制中的要素選擇各不相同，一種問責機制落在了一個極點上，另外一種問責機制落在了相反的極點上，它們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^相互之間的平衡作用來彌補彼此的不足。

我國的行政管理體制沒有明確的問責機制，是上下級關(guān)系，但是《社會保險法》中明確了社會保險監(jiān)督責任。醫(yī)療保險管理“三保合一”之前，存在多頭管理、分散管理、自我管理、責任分割的現(xiàn)象。醫(yī)療保險管理部門形式的多樣性以及不同層級政府間的兼容性問題，使得監(jiān)督和評估不同實施單位的績效尤為困難，加上地方參與者眾多，社會問責關(guān)系變得比較復雜，不清楚誰來對過失和失敗負責。醫(yī)療管理部門之間的不協(xié)調(diào)，導致了“政府目標和地方實施效果之間產(chǎn)生實質(zhì)性的差距”。

1. 激勵方式：懲罰機制與獎勵機制。懲罰與問責聯(lián)系緊密，是問責至關(guān)重要的要素。從醫(yī)療保險制度化管理的角度來看，懲罰機制會產(chǎn)生積極有效的作用，而從醫(yī)療保險績效管理的角度來說，懲罰機制則會產(chǎn)生相反的作用。與懲罰機制相反的是激勵機制。在懲罰機制和獎勵機制之間，社會問責通常被認為是傾向于選擇前者的，這是因為我們在觀念上已經(jīng)習慣將社會動員與憤怒和抗議聯(lián)系在一起，與挑戰(zhàn)政府的社會運動聯(lián)系在一起，與要求對那些瀆職和濫用決策權(quán)的政府官員進行懲罰的活動聯(lián)系在一起。但是，社會問責還有它有效的一面，即在公民社會和政府之間構(gòu)建伙伴關(guān)系。這種“政府—社會協(xié)同作用”的活動方式，不僅使政府和公民雙方受益，也使得公民社會活動更富有成效（Ackerman，2004b）。因此，在醫(yī)療保險管理中需要建立包括懲罰和獎勵兩方面的“問責體系”，懲罰要求醫(yī)療保險管理者不得逾越法規(guī)的界限，獎勵促使醫(yī)療保險管理者能盡其所能地提高工作績效，只有這樣，這樣的“問責體系”才能產(chǎn)生最好的激勵作用。

2. 問責內(nèi)容：遵循制度機制或績效導向機制。依靠制度規(guī)則進行管理的公共管理一般被稱為“傳統(tǒng)公共管理”，強調(diào)在韋伯的理性行為和層級指揮鏈條的基礎(chǔ)上構(gòu)建管理框架。在傳統(tǒng)公共管理背景下所進行的傳統(tǒng)問責的創(chuàng)新，一般是由政府直接主導，但是，社會在其過程中仍能發(fā)揮重要的作用。公共管理存在的另外一種管理機制強調(diào)有效的管理績效，這就是“新公共管理”的核心內(nèi)容。新公共管理認為嚴格的過程導向評估管理方法會延緩政府的行政行為，窒息創(chuàng)新。

我國醫(yī)療保險管理主要依靠傳統(tǒng)公共管理方法進行管理，強調(diào)傳統(tǒng)的韋伯式的行政管理層級模式，社會公民參與管理有限。在醫(yī)療保險管理績效評估或服務(wù)質(zhì)量的評估中，我們的公民參與扮演著重要的角色，是影響醫(yī)療保險管理績效的重要原因之一。當然，醫(yī)療保險管理專注于績效也會產(chǎn)生問題，行政自由裁量權(quán)允許行政官僚專注于績效并研究新的辦法去解決問題，這樣也許會為他們?yōu)E用職權(quán)提供另外的空間。在“制度問責”或“法律問責”與“績效問責”之間存在一個如何平衡的問題，這就是羅伯特.貝恩所歸納的“問責困境”現(xiàn)象。社會問責的介入有助于解決“問責困境”的問題，在“制度問責”與“績效問責”之間取得平衡，這是因為公民社會對政府在這兩個方面的表現(xiàn)都密切關(guān)注，會同時監(jiān)督政府行政程序和行政績效兩個方面的執(zhí)行情況（世界銀行專家組，2007）。

3. 制度化水平：低級與高級。在一個國家，社會問責的制度化建設(shè)有三個層級：一是社會問責的參與機制能夠納入政府部門的戰(zhàn)略計劃中，通過制度和行政程序，要求“基層行政官員”與社會行為體進行協(xié)商溝通；二是建立專門的政府機構(gòu)，其任務(wù)是確保公民對行政事務(wù)和行政行為的參與，并且成為政府部門和公民之間連接的協(xié)調(diào)者；三是對社會問責的參與機制進行立法，要求政府及其部門在公共政策決策及執(zhí)行過程中接受社會問責。

我國沒有建立《中華人民共和國行政程序法》，社會問責的參與機制的制度化水平處于較低層次的狀態(tài)。在醫(yī)療保險管理中遵循《社會保險法》的規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的社會保險監(jiān)督委員會，掌握、分析社會保險基金的收支、管理和投資運營情況，對社會保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監(jiān)督。

4. 參與深度：外部與內(nèi)部。從總體上看，大多數(shù)植根于公民參與的社會問責除了處于較低的制度化水平之外，在參與深度上也處于“低淺層次”狀態(tài)或者可以說是太“外在化”?！皡⑴c深度”常常會與“制度化水平”聯(lián)系在一起，社會行為體對政府核心事務(wù)參與得越深，他們的參與方式與參與過程被制度化的機會就越大。醫(yī)療保險管理的監(jiān)督可分為兩類：一是以社會保險監(jiān)督委員會為主進行監(jiān)督；二是成立專門的醫(yī)療保險監(jiān)督委員會進行監(jiān)督。后者如廣州新醫(yī)保條例中明確規(guī)定，將設(shè)立社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會通過聽取報告、檢查資料、聘請專業(yè)機構(gòu)進行專項審計等方式對基金進行監(jiān)督。這樣就實現(xiàn)了醫(yī)療保險管理社會問責的參與深度從外部逐漸向內(nèi)部過渡，但是這一效果不是十分明顯，醫(yī)療保險監(jiān)督委員會的作用沒有真正發(fā)揮出來。

5. 參與者范圍：社會精英與廣泛覆蓋。傳統(tǒng)的參與問責機制存在一種現(xiàn)象，即參與者有限，只有“行為良好”的非政府組織、中產(chǎn)階級的職業(yè)化階層和中間派的政治人物才能參加問責活動。對社會根基廣泛的草根階層、沒有受過良好教育的公民和左翼政治人物參與到問責活動中去進行排斥。在社會保險監(jiān)督委員會中組成人員為用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等。在地方實踐中，以廣東省為例，監(jiān)委會由同級人民政府及其有關(guān)職能部門代表、工會代表、用人單位代表、參保人員代表、行業(yè)專家代表、學術(shù)專家代表以及人大代表、政協(xié)委員等組成，參與范圍進一步擴大。另外廣東市“醫(yī)保公咨委”11人名單中，除市醫(yī)保局局長張秋紅外，其余10名成員均為企業(yè)或行業(yè)協(xié)會代表。但是，可以發(fā)現(xiàn)這種參與監(jiān)督其實仍然是以政府導向為主的小范圍的社會精英參與式方式，對其他的社會組織、公民個人、媒體、利益團體等有所排斥。

6. 問責的政府部門：行政部門、司法部門與立法部門。社會問責機制經(jīng)常是直接指向行政部門。盡管行政部門的工作改進是一個重要的問題，但是，司法部門也具有同樣的重要性，而且司法部門更難以介入進去。同時，立法部門是社會問責有待開采的“金礦”?！渡鐣ｋU法》明確規(guī)定社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，縣級以上人民政府社會保險行政部門應當加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。因此，醫(yī)療保險的管理監(jiān)督也不例外，是行政部門監(jiān)督、行政部門問責，司法部門和立法部門沒有起到作用。

三、 我國醫(yī)療保險管理社會問責體系

從醫(yī)療保險管理實踐來看，遵循依然是圖1左邊的問責機制，激勵方式采取懲罰的機制、問責內(nèi)容主要遵循傳統(tǒng)的制度機制、制度化水平逐漸在提高、參與深度逐步向內(nèi)部過度、參與者范圍主要是社會精英、問責的政府部門主要的行政部門。

盡管我國《社會保險》明確規(guī)定了社會保險監(jiān)督委員會的組成人員、工作職責，同時也對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的責任進行了劃分，但是，社會保險監(jiān)督委員會的作用沒有發(fā)揮出來，對我國的社會保險的監(jiān)督力度不夠，遠弱于內(nèi)部行政監(jiān)督。主要原因，一是經(jīng)辦機構(gòu)的責任規(guī)避。《社會保險法》明確規(guī)定其定期義務(wù)向監(jiān)督委員會就社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行說明并證明其正當性，但我們的經(jīng)辦機構(gòu)只進行年終總結(jié)報告，由分管領(lǐng)導進行簡單的、PPT式的規(guī)避責任報告，與會監(jiān)督委員會成員沒有具體的文件數(shù)據(jù)，無法進行監(jiān)督問責。二是監(jiān)督人員的專業(yè)化水平。監(jiān)督委員會成員來自各行各業(yè)，水平參差不齊，專業(yè)化程度分散，對經(jīng)辦機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)、報告、流程等理解不透（無法識別經(jīng)辦機構(gòu)提供的真假數(shù)據(jù)），難免發(fā)生錯誤監(jiān)督。

從社會精英的角度來看，需要設(shè)置專門的醫(yī)療保險管理監(jiān)督委員會來對醫(yī)療保險進行責任管理，制定詳細的監(jiān)督責任，對經(jīng)辦機構(gòu)的不作為行為和結(jié)果進行問責。從廣泛覆蓋的角度來看，醫(yī)療保險監(jiān)督的專業(yè)性決定了廣泛監(jiān)督的盲目性和脆弱性，廣泛監(jiān)督很容易產(chǎn)生片面性，追求社會轟動效應，斷章取義，無法進行正確的監(jiān)督，但是其本身的強有力的監(jiān)督作用是值得提倡的。所以，理應加強醫(yī)療保險監(jiān)督委員會或社會保險監(jiān)督委員會的專業(yè)化水平，對我國醫(yī)療保險管理進行有效的監(jiān)督。

對績效導向機制的醫(yī)療保險社會問責機制建設(shè)，主要集中于基金收支平衡和國民健康目標的實現(xiàn)上：一是醫(yī)療保險基金的使用具有即時性，是一種以現(xiàn)收現(xiàn)付為基礎(chǔ)的預算管理模式，未來的醫(yī)保方向是實現(xiàn)更高水平的全面保障。因此，提高醫(yī)?；鸬氖褂眯适沁_到這一目標的有效方式。二是醫(yī)療保障的最終目標是健康，是建立國民健康保險，“三保合一”后醫(yī)保管理者需要對健康結(jié)果負責。我國的國民健康與世界發(fā)達國家有巨大差距，國內(nèi)不同地區(qū)之間的差距也比較明顯，國民健康指標的改善遠遠落后于經(jīng)濟增長，不能滿足公眾日益增長的健康要求。

四、 結(jié)論

我們的研究分析表明，在“激勵方式、問責內(nèi)容、制度化水平、參與深度、參與者范圍、問責的政府部門”六個維度上我國醫(yī)療保險管理中社會問責關(guān)系出現(xiàn)了變化。社會問責的激勵方式主要采取懲罰的機制，問責的內(nèi)容主要遵循傳統(tǒng)的制度機制，制度化水平在逐漸提高，參與深度也逐步向內(nèi)部過度，參與者的范圍主要是社會精英，問責的政府部門主要的行政部門。從我國醫(yī)療保險管理的實踐來看，目前能真正能起到作用是醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，主要是對醫(yī)療保險基金收支平衡和國民健康目標的監(jiān)督，但是這種作用有限。外部的廣泛的參與者，諸如媒體、網(wǎng)民、居民、相關(guān)利用者等由于專業(yè)背景、直接參與等限制，對事前的監(jiān)督作用不大，對事后的監(jiān)督效果比較明顯。在我國醫(yī)療保險管理社會問責體系構(gòu)建中，社會問責體系建設(shè)處于初級階段，分布于兩極連線的左側(cè)，理應逐步向右側(cè)過度，最終在中線附近找到一個平衡點。因此，醫(yī)療保險管理社會問責的終極目標是在六個維度的兩極之間找到一個平衡點，這個平衡點是“問責體系”得以系統(tǒng)構(gòu)建和準確發(fā)揮的基礎(chǔ)。

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基金項目：中國人民大學科學研究基金（中央高校基本科研業(yè)務(wù)費專項資金資助）項目（項目號：14XNH050）。

作者簡介：張忠朝，中國人民大學勞動人事學院博士生。

收稿日期：2014-10-14。