朱繼德

高郵市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，江蘇高郵 225600

心腦血管疾病被稱為“富貴病”，隨著生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整、老齡化社會的加速到來，各類心腦血管疾病發(fā)病率日益增多[1]，已成為人類死亡病因最高的頭號殺手。其中的心力衰竭（heart Failure，簡稱“HF”）病癥主要是多種因素所導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)變化和功能改變。從有關(guān)資料數(shù)據(jù)顯示，我國HF 的患病率為0.9%，多數(shù)為超過65 歲的老年人[2]。發(fā)生心室重塑使心肌損傷加重，并出現(xiàn)了功能性惡化，使神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的因子等得以進一步激活，造成了惡性循環(huán)。特別是重癥心力衰竭，作為臨床急癥，會導(dǎo)致病情在短期內(nèi)惡化。老年患者具有較多的基礎(chǔ)性疾病，包括血管脆化、冠狀動脈硬化等都能使病情惡化，且死亡率較高。

從一些醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，老年重癥心力衰竭患者在2年之內(nèi)可以達到超過30%的死亡率，可見病患后果是極為嚴(yán)重的[3]。實施積極有效的救治方式，可以針對重癥心力衰竭發(fā)生原因、個體差異等采取綜合性和差異化的的診治措施，療效良好。由此，該研究選取2010年1月—2012年12月老年重癥心力衰竭患者為研究對象，下面就此方法的實施與體會分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病癥觀察對象選取該院2010年1月—2012年12月老年重癥心力衰竭患者32 例，其中男18 例，女14 例，年齡介于62～72歲之間，平均年齡為67 歲。接受住院治療時，患者射血分?jǐn)?shù)（EF）小于40%，NYHA 分級均為Ⅲ級，合并冠心病患者14 例，高血壓患者11 例，其它患者2 例。所有接受治療的患者的確診，都結(jié)合臨床病史、心功能評定，并通過超聲心動圖判定。

1.2 方法

我們采取綜合性的診治措施，具體如下。

1.2.1 基礎(chǔ)措施 為了減少心肝回心血量，要使患者呈半臥位，以減少肺瘀血。對患者要迅速進行病史詢問，并進行體檢，實施生化檢查，對血清肌酐、鉀、鈉離子、血漿心鈉素水平進行測定，可以檢查出是否有急性心肌梗死癥狀。血液動力學(xué)變化可以通過肺毛細(xì)血管楔壓檢查有所掌握，靜脈通道要保持開放。對于血壓狀態(tài)、心率以及水鈉潴留狀態(tài)需進行檢測，還要給予吸氧[4]。將誘因去除后，患者要安靜臥床。靜脈注射藥物，對藥物的種類以及用量進行調(diào)整，對于病情變化要密切觀察，以防止呼吸道感染。

1.2.2 藥物治療 當(dāng)老年患者重癥心力衰竭的時候，心臟的泵功能會伴隨著減弱，無法輸送血液以滿足身體需要，此時就會出現(xiàn)鈉水潴留、血壓降低等癥狀。要快速改善浮腫以及淤血，使臟器的血流維持下去，就要對心律失常進行有效控制。

如果出現(xiàn)急性心源性肺水腫，可以50 mg 硝普鈉溶入到5%GS500 mL 中，根據(jù)血壓調(diào)整藥物用量，不可以突然停藥，當(dāng)病癥有所改善之后，才可以逐漸減量，使用正性肌力藥西地蘭0.2 mg靜注以減慢心室率、改善癥狀和心功能，監(jiān)測血清洋地黃濃度，所有老年患者均合用利尿劑、ACEI 抑制劑，若重癥患者仍不能有效緩解心衰，加用小劑量的多巴胺治療，若成效不顯著，患者夜間不能平臥，血壓平穩(wěn)者可試用利鈉肽（hANP），予凍干重組人B-型利鈉肽1.5 ug/kg 負(fù)荷劑量靜脈沖擊后，以0.007 5 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入，應(yīng)用7 d。

有心源性休克者需要采取人工呼吸、透析療法、主動脈內(nèi)球囊反搏、人工心肺輔助裝置等輔助治療

1.2.3 針對性差異化治療 合并冠心病、高血壓患者由于心肌缺血導(dǎo)致心室重構(gòu)進一步加重使心臟泵功能減弱，周圍血管處于收縮狀態(tài)，心肌耗氧明顯增加，表現(xiàn)持續(xù)性呼吸困難，也可出現(xiàn)水腫、乏力不典型臨床表現(xiàn)，治療時應(yīng)擴張血管、減輕前后負(fù)荷，靜脈持續(xù)應(yīng)用血管擴張劑硝普鈉，同時聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、強心利尿劑。預(yù)防稀釋性低鈉血癥，需要使用靜脈利尿劑、有嚴(yán)重心源性水腫的重癥心衰患者，早餐適量進食咸菜，在給予規(guī)范的重癥心衰治療和上述預(yù)防稀釋性低鈉血癥措施的基礎(chǔ)上，輕度低鈉血癥的患者，也可進食咸菜，中度和重度低鈉血癥的患者可經(jīng)由靜脈補充高滲鹽，給予3%NaCl 10 mL/h持續(xù)靜脈泵入，補充血鈉濃度至正常值低限

1.2.4 輔助措施 密切觀察脈搏、血壓、呼吸的變化情況及疼痛的部位、性質(zhì)、范圍、放射性、持續(xù)時間、誘因及緩解方式，呼吸困難時可予以鼻導(dǎo)管或面罩給氧以改善缺氧癥狀，嚴(yán)重心衰者每日攝取的鈉為800 mg，預(yù)防呼吸道感染，加強口腔護理等，后期改變不良生活方式，去除導(dǎo)致心肌損傷的誘因，控制病情進展，終生應(yīng)用ACE 抑制劑，宜從小量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量。

表1 老年重癥心力衰竭病情的臨床病情評分情況

1.3 療效判定

治療半年后對患者進行跟蹤隨訪、檢測評定，主要觀察急診內(nèi)科治療老年重癥心力衰竭患者的臨床療效；顯效：心功能基本恢復(fù)正常，癥狀和體征基本恢復(fù)正常；有效：心功能有明顯改善，癥狀和體征有明顯改善；無效：心功能沒有任何改善，癥狀和體征沒有任何改善。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料以（±s）表示，且進行t 檢驗，計數(shù)資料實行χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)積極綜合治療后，32 例老年重癥心力衰竭患者顯效4 例，好轉(zhuǎn)24 例，無效4 例，臨床治愈率達到87.50%，由表1 看出，患者的心臟指數(shù)、E/A 值、NYHA 分級等方面均好于治療前，可見綜合干預(yù)治療可以顯著改善老年重癥心力衰竭患者癥狀及預(yù)后。

3 討論

心力衰竭（Heart Failure，HF）為不同病因的心臟疾患發(fā)展至晚期的臨床綜合征，是靜脈系統(tǒng)瘀血及動脈系統(tǒng)血液灌注不足所出現(xiàn)的心臟循環(huán)衰竭的癥候群，已成為新世紀(jì)心血管疾病治療面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。根據(jù)流行病學(xué)資料，約1/3 新發(fā)的HF 患者死于診斷后6 個月內(nèi)，HF 絕大多數(shù)于病情加重時就診于急診。根據(jù)疾病發(fā)作急緩可將心力衰竭分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭，急性心力衰竭起病急，早期表現(xiàn)為左心功能降低，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)，出現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克、低血壓、組織低灌注狀態(tài)以及血流動力學(xué)障礙和酸堿失衡[4]。

心衰是一個隨著年齡的發(fā)展越來越多的一種疾病，老年患者出現(xiàn)心律失常，主要是由于急性心肌梗死和高血壓，以及二尖瓣狹窄等引起的。所出現(xiàn)的心力衰竭癥狀，主要的機制是心肌重構(gòu)。在心臟重構(gòu)以至心衰的過程中，內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌的激活具有很大的作用。老年患者由于伴隨有退行性病變，當(dāng)有重癥心力衰竭癥狀時，會導(dǎo)致周圍血管收縮的狀態(tài)加重，心肌耗氧就會有所增加。由于體、肺循環(huán)淤血會提高重癥HF 死亡率，主要表現(xiàn)為周圍組織血液灌注不足、急性肺水腫、心源性休克、繼發(fā)性室顫以及心臟停搏[5]，因此減輕病癥，延緩病情是非常重要的。

重癥急性心力衰竭是臨床上較為嚴(yán)重的疾病，老年心力衰竭病情的特點為在基礎(chǔ)疾病的作用下臨床表現(xiàn)由于能被掩蓋而給疾病診治造成困難。有研究表明，BNP 是心室壁張力增加和容量負(fù)荷過重時心臟釋放的多肽[6]，亦可預(yù)測心衰患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，其濃度的變化作為心臟代償機制的指標(biāo)敏感性和特異性更高。實踐中我們體會到，老年重癥心力衰竭患者在診治時除將擴張血管、減輕前后負(fù)荷放在首位外，還應(yīng)根據(jù)其基礎(chǔ)疾病、發(fā)病原因的不同而有所區(qū)別，有研究也指出，急診醫(yī)生對于不同原因所致重癥HF 進行有效的救治可延長HF 的生存期，提高生活質(zhì)量，降低死亡率[7]。老年患者大多合并冠心病、高血壓，使用硝普鈉具有直接擴張冠狀動脈的作用，可作為重癥心衰的基礎(chǔ)用藥[8]。由于老年患者常伴有血漿肌酐清除率下降，洋地黃治療時注意使用合適的藥物劑量。在用藥時注意觀察病情，對于有液體潴留者宜給予利尿劑如氫氯噻嗪和呋噻米，另外老年患者除不能耐受外均應(yīng)使用ACE 抑制劑。本組患者我們使用了hANP，hANP是近年來大量使用的抗心衰藥物[9]，不僅利尿，同時還有擴血管、利鈉、抑制腎素及醛固酮合成，具備保護心臟和全身臟器的作用。隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的進展，一些新藥也應(yīng)用于重癥心力衰竭患者，如左西孟旦作為新型鈣增敏劑在心力衰竭急性期可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，對于控制心衰發(fā)作療效顯著，對急性心衰患者,短期靜脈應(yīng)用左西孟旦可作為治療的一個新方案[10]。

在本次的研究過程中，經(jīng)積極綜合治療后，32 例老年重癥心力衰竭患者顯效4 例，好轉(zhuǎn)24 例，無效4 例，臨床治愈率達到87.50%，患者的心臟指數(shù)、E/A 值、NYHA 分級等方面均優(yōu)于治療前，可見綜合干預(yù)治療可以顯著改善老年重癥心力衰竭患者癥狀及預(yù)后。

綜上，老年重癥心力衰竭病情危重特殊，采用綜合性的治療方案有利于疾病的救治，盡快糾正心衰，值得臨床應(yīng)用。

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