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        老年重癥心力衰竭臨床綜合治療效果探討

        2014-12-09 02:53:06朱繼德
        中外醫(yī)療 2014年30期
        關(guān)鍵詞:心衰重癥病情

        朱繼德

        高郵市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科,江蘇高郵 225600

        心腦血管疾病被稱為“富貴病”,隨著生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整、老齡化社會的加速到來,各類心腦血管疾病發(fā)病率日益增多[1],已成為人類死亡病因最高的頭號殺手。其中的心力衰竭(heart Failure,簡稱“HF”)病癥主要是多種因素所導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)變化和功能改變。從有關(guān)資料數(shù)據(jù)顯示,我國HF 的患病率為0.9%,多數(shù)為超過65 歲的老年人[2]。發(fā)生心室重塑使心肌損傷加重,并出現(xiàn)了功能性惡化,使神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的因子等得以進一步激活,造成了惡性循環(huán)。特別是重癥心力衰竭,作為臨床急癥,會導(dǎo)致病情在短期內(nèi)惡化。老年患者具有較多的基礎(chǔ)性疾病,包括血管脆化、冠狀動脈硬化等都能使病情惡化,且死亡率較高。

        從一些醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,老年重癥心力衰竭患者在2年之內(nèi)可以達到超過30%的死亡率,可見病患后果是極為嚴重的[3]。實施積極有效的救治方式,可以針對重癥心力衰竭發(fā)生原因、個體差異等采取綜合性和差異化的的診治措施,療效良好。由此,該研究選取2010年1月—2012年12月老年重癥心力衰竭患者為研究對象,下面就此方法的實施與體會分析報道如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        病癥觀察對象選取該院2010年1月—2012年12月老年重癥心力衰竭患者32 例,其中男18 例,女14 例,年齡介于62~72歲之間,平均年齡為67 歲。接受住院治療時,患者射血分數(shù)(EF)小于40%,NYHA 分級均為Ⅲ級,合并冠心病患者14 例,高血壓患者11 例,其它患者2 例。所有接受治療的患者的確診,都結(jié)合臨床病史、心功能評定,并通過超聲心動圖判定。

        1.2 方法

        我們采取綜合性的診治措施,具體如下。

        1.2.1 基礎(chǔ)措施 為了減少心肝回心血量,要使患者呈半臥位,以減少肺瘀血。對患者要迅速進行病史詢問,并進行體檢,實施生化檢查,對血清肌酐、鉀、鈉離子、血漿心鈉素水平進行測定,可以檢查出是否有急性心肌梗死癥狀。血液動力學(xué)變化可以通過肺毛細血管楔壓檢查有所掌握,靜脈通道要保持開放。對于血壓狀態(tài)、心率以及水鈉潴留狀態(tài)需進行檢測,還要給予吸氧[4]。將誘因去除后,患者要安靜臥床。靜脈注射藥物,對藥物的種類以及用量進行調(diào)整,對于病情變化要密切觀察,以防止呼吸道感染。

        1.2.2 藥物治療 當(dāng)老年患者重癥心力衰竭的時候,心臟的泵功能會伴隨著減弱,無法輸送血液以滿足身體需要,此時就會出現(xiàn)鈉水潴留、血壓降低等癥狀。要快速改善浮腫以及淤血,使臟器的血流維持下去,就要對心律失常進行有效控制。

        如果出現(xiàn)急性心源性肺水腫,可以50 mg 硝普鈉溶入到5%GS500 mL 中,根據(jù)血壓調(diào)整藥物用量,不可以突然停藥,當(dāng)病癥有所改善之后,才可以逐漸減量,使用正性肌力藥西地蘭0.2 mg靜注以減慢心室率、改善癥狀和心功能,監(jiān)測血清洋地黃濃度,所有老年患者均合用利尿劑、ACEI 抑制劑,若重癥患者仍不能有效緩解心衰,加用小劑量的多巴胺治療,若成效不顯著,患者夜間不能平臥,血壓平穩(wěn)者可試用利鈉肽(hANP),予凍干重組人B-型利鈉肽1.5 ug/kg 負荷劑量靜脈沖擊后,以0.007 5 μg/(kg·min)持續(xù)靜脈泵入,應(yīng)用7 d。

        有心源性休克者需要采取人工呼吸、透析療法、主動脈內(nèi)球囊反搏、人工心肺輔助裝置等輔助治療

        1.2.3 針對性差異化治療 合并冠心病、高血壓患者由于心肌缺血導(dǎo)致心室重構(gòu)進一步加重使心臟泵功能減弱,周圍血管處于收縮狀態(tài),心肌耗氧明顯增加,表現(xiàn)持續(xù)性呼吸困難,也可出現(xiàn)水腫、乏力不典型臨床表現(xiàn),治療時應(yīng)擴張血管、減輕前后負荷,靜脈持續(xù)應(yīng)用血管擴張劑硝普鈉,同時聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、強心利尿劑。預(yù)防稀釋性低鈉血癥,需要使用靜脈利尿劑、有嚴重心源性水腫的重癥心衰患者,早餐適量進食咸菜,在給予規(guī)范的重癥心衰治療和上述預(yù)防稀釋性低鈉血癥措施的基礎(chǔ)上,輕度低鈉血癥的患者,也可進食咸菜,中度和重度低鈉血癥的患者可經(jīng)由靜脈補充高滲鹽,給予3%NaCl 10 mL/h持續(xù)靜脈泵入,補充血鈉濃度至正常值低限

        1.2.4 輔助措施 密切觀察脈搏、血壓、呼吸的變化情況及疼痛的部位、性質(zhì)、范圍、放射性、持續(xù)時間、誘因及緩解方式,呼吸困難時可予以鼻導(dǎo)管或面罩給氧以改善缺氧癥狀,嚴重心衰者每日攝取的鈉為800 mg,預(yù)防呼吸道感染,加強口腔護理等,后期改變不良生活方式,去除導(dǎo)致心肌損傷的誘因,控制病情進展,終生應(yīng)用ACE 抑制劑,宜從小量開始,逐步遞增至最大耐受量或靶劑量。

        表1 老年重癥心力衰竭病情的臨床病情評分情況

        1.3 療效判定

        治療半年后對患者進行跟蹤隨訪、檢測評定,主要觀察急診內(nèi)科治療老年重癥心力衰竭患者的臨床療效;顯效:心功能基本恢復(fù)正常,癥狀和體征基本恢復(fù)正常;有效:心功能有明顯改善,癥狀和體征有明顯改善;無效:心功能沒有任何改善,癥狀和體征沒有任何改善。

        1.4 統(tǒng)計方法

        采用SPSS 13.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理,計量資料以(±s)表示,且進行t 檢驗,計數(shù)資料實行χ2檢驗,以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        經(jīng)積極綜合治療后,32 例老年重癥心力衰竭患者顯效4 例,好轉(zhuǎn)24 例,無效4 例,臨床治愈率達到87.50%,由表1 看出,患者的心臟指數(shù)、E/A 值、NYHA 分級等方面均好于治療前,可見綜合干預(yù)治療可以顯著改善老年重癥心力衰竭患者癥狀及預(yù)后。

        3 討論

        心力衰竭(Heart Failure,HF)為不同病因的心臟疾患發(fā)展至晚期的臨床綜合征,是靜脈系統(tǒng)瘀血及動脈系統(tǒng)血液灌注不足所出現(xiàn)的心臟循環(huán)衰竭的癥候群,已成為新世紀心血管疾病治療面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。根據(jù)流行病學(xué)資料,約1/3 新發(fā)的HF 患者死于診斷后6 個月內(nèi),HF 絕大多數(shù)于病情加重時就診于急診。根據(jù)疾病發(fā)作急緩可將心力衰竭分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭,急性心力衰竭起病急,早期表現(xiàn)為左心功能降低,病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài),出現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克、低血壓、組織低灌注狀態(tài)以及血流動力學(xué)障礙和酸堿失衡[4]。

        心衰是一個隨著年齡的發(fā)展越來越多的一種疾病,老年患者出現(xiàn)心律失常,主要是由于急性心肌梗死和高血壓,以及二尖瓣狹窄等引起的。所出現(xiàn)的心力衰竭癥狀,主要的機制是心肌重構(gòu)。在心臟重構(gòu)以至心衰的過程中,內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌的激活具有很大的作用。老年患者由于伴隨有退行性病變,當(dāng)有重癥心力衰竭癥狀時,會導(dǎo)致周圍血管收縮的狀態(tài)加重,心肌耗氧就會有所增加。由于體、肺循環(huán)淤血會提高重癥HF 死亡率,主要表現(xiàn)為周圍組織血液灌注不足、急性肺水腫、心源性休克、繼發(fā)性室顫以及心臟停搏[5],因此減輕病癥,延緩病情是非常重要的。

        重癥急性心力衰竭是臨床上較為嚴重的疾病,老年心力衰竭病情的特點為在基礎(chǔ)疾病的作用下臨床表現(xiàn)由于能被掩蓋而給疾病診治造成困難。有研究表明,BNP 是心室壁張力增加和容量負荷過重時心臟釋放的多肽[6],亦可預(yù)測心衰患者的遠期預(yù)后,其濃度的變化作為心臟代償機制的指標敏感性和特異性更高。實踐中我們體會到,老年重癥心力衰竭患者在診治時除將擴張血管、減輕前后負荷放在首位外,還應(yīng)根據(jù)其基礎(chǔ)疾病、發(fā)病原因的不同而有所區(qū)別,有研究也指出,急診醫(yī)生對于不同原因所致重癥HF 進行有效的救治可延長HF 的生存期,提高生活質(zhì)量,降低死亡率[7]。老年患者大多合并冠心病、高血壓,使用硝普鈉具有直接擴張冠狀動脈的作用,可作為重癥心衰的基礎(chǔ)用藥[8]。由于老年患者常伴有血漿肌酐清除率下降,洋地黃治療時注意使用合適的藥物劑量。在用藥時注意觀察病情,對于有液體潴留者宜給予利尿劑如氫氯噻嗪和呋噻米,另外老年患者除不能耐受外均應(yīng)使用ACE 抑制劑。本組患者我們使用了hANP,hANP是近年來大量使用的抗心衰藥物[9],不僅利尿,同時還有擴血管、利鈉、抑制腎素及醛固酮合成,具備保護心臟和全身臟器的作用。隨著醫(yī)學(xué)新技術(shù)的進展,一些新藥也應(yīng)用于重癥心力衰竭患者,如左西孟旦作為新型鈣增敏劑在心力衰竭急性期可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定,對于控制心衰發(fā)作療效顯著,對急性心衰患者,短期靜脈應(yīng)用左西孟旦可作為治療的一個新方案[10]。

        在本次的研究過程中,經(jīng)積極綜合治療后,32 例老年重癥心力衰竭患者顯效4 例,好轉(zhuǎn)24 例,無效4 例,臨床治愈率達到87.50%,患者的心臟指數(shù)、E/A 值、NYHA 分級等方面均優(yōu)于治療前,可見綜合干預(yù)治療可以顯著改善老年重癥心力衰竭患者癥狀及預(yù)后。

        綜上,老年重癥心力衰竭病情危重特殊,采用綜合性的治療方案有利于疾病的救治,盡快糾正心衰,值得臨床應(yīng)用。

        [1]金麗,崔東勤.老年重癥心力衰竭的治療體會[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2012(20):254.

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        [3]邵蕓,耿欣.58 例老年慢性心力衰竭的臨床分析[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2011(12):278.

        [4]馬志平.老年重癥心力衰竭急診內(nèi)科治療效果觀察[J].云南醫(yī)藥,2013,15(4):127-129.

        [5]侯健民,黃國孟.美托洛爾及厄貝沙坦氫氯噻嗪在老年重癥心力衰竭急診內(nèi)科治療中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,27(14):273-274.

        [6]劉飛.厄貝沙坦氫氯噻嗪聯(lián)合美托洛爾治療老年重癥心力衰竭的臨床效果[J].中外醫(yī)療,2013,32(14):113.

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        [9]張德坤.老年難治性心力衰竭的治療體會[J].實用心腦肺血管病雜志,2012,11(3):132-134.

        [10]倪紅英.老年性心力衰竭合并胸腔積液78 例臨床分析[J].中外醫(yī)療,2010,29(2):71.

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