朱繼德

高郵市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科，江蘇高郵 225600

心腦血管疾病被稱為“富貴病”，隨著生活水平的提高、飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整、老齡化社會的加速到來，各類心腦血管疾病發(fā)病率日益增多[1]，已成為人類死亡病因最高的頭號殺手。其中的心力衰竭（heart Failure，簡稱“HF”）病癥主要是多種因素所導(dǎo)致的心肌結(jié)構(gòu)變化和功能改變。從有關(guān)資料數(shù)據(jù)顯示，我國HF 的患病率為0.9%，多數(shù)為超過65 歲的老年人[2]。發(fā)生心室重塑使心肌損傷加重，并出現(xiàn)了功能性惡化，使神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的因子等得以進一步激活，造成了惡性循環(huán)。特別是重癥心力衰竭，作為臨床急癥，會導(dǎo)致病情在短期內(nèi)惡化。老年患者具有較多的基礎(chǔ)性疾病，包括血管脆化、冠狀動脈硬化等都能使病情惡化，且死亡率較高。

從一些醫(yī)院的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，老年重癥心力衰竭患者在2年之內(nèi)可以達到超過30%的死亡率，可見病患后果是極為嚴重的[3]。實施積極有效的救治方式，可以針對重癥心力衰竭發(fā)生原因、個體差異等采取綜合性和差異化的的診治措施，療效良好。由此，該研究選取2010年1月—2012年12月老年重癥心力衰竭患者為研究對象，下面就此方法的實施與體會分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病癥觀察對象選取該院2010年1月—2012年12月老年重癥心力衰竭患者32 例，其中男18 例，女14 例，年齡介于62～72歲之間，平均年齡為67 歲。接受住院治療時，患者射血分數(shù)（EF）小于40%，NYHA 分級均為Ⅲ級，合并冠心病患者14 例，高血壓患者11 例，其它患者2 例。所有接受治療的患者的確診，都結(jié)合臨床病史、心功能評定，并通過超聲心動圖判定。

1.2 方法

我們采取綜合性的診治措施，具體如下。

1.2.1 基礎(chǔ)措施 為了減少心肝回心血量，要使患者呈半臥位，以減少肺瘀血。對患者要迅速進行病史詢問，并進行體檢，實施生化檢查，對血清肌酐、鉀、鈉離子、血漿心鈉素水平進行測定，可以檢查出是否有急性心肌梗死癥狀。血液動力學變化可以通過肺毛細血管楔壓檢查有所掌握，靜脈通道要保持開放。對于血壓狀態(tài)、心率以及水鈉潴留狀態(tài)需進行檢測，還要給予吸氧[4]。將誘因去除后，患者要安靜臥床。靜脈注射藥物，對藥物的種類以及用量進行調(diào)整，對于病情變化要密切觀察，以防止呼吸道感染。

1.2.2 藥物治療 當老年患者重癥心力衰竭的時候，心臟的泵功能會伴隨著減弱，無法輸送血液以滿足身體需要，此時就會出現(xiàn)鈉水潴留、血壓降低等癥狀。要快速改善浮腫以及淤血，使臟器的血流維持下去，就要對心律失常進行有效控制。

如果出現(xiàn)急性心源性肺水腫，可以50 mg 硝普鈉溶入到5%GS500 mL 中，根據(jù)血壓調(diào)整藥物用量，不可以突然停藥，當病癥有所改善之后，才可以逐漸減量，使用正性肌力藥西地蘭0.2 mg靜注以減慢心室率、改善癥狀和心功能，監(jiān)測血清洋地黃濃度，所有老年患者均合用利尿劑、ACEI 抑制劑，若重癥患者仍不能有效緩解心衰，加用小劑量的多巴胺治療，若成效不顯著，患者夜間不能平臥，血壓平穩(wěn)者可試用利鈉肽（hANP），予凍干重組人B-型利鈉肽1.5 ug/kg 負荷劑量靜脈沖擊后，以0.007 5 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈泵入，應(yīng)用7 d。

有心源性休克者需要采取人工呼吸、透析療法、主動脈內(nèi)球囊反搏、人工心肺輔助裝置等輔助治療

1.2.3 針對性差異化治療 合并冠心病、高血壓患者由于心肌缺血導(dǎo)致心室重構(gòu)進一步加重使心臟泵功能減弱，周圍血管處于收縮狀態(tài)，心肌耗氧明顯增加，表現(xiàn)持續(xù)性呼吸困難，也可出現(xiàn)水腫、乏力不典型臨床表現(xiàn)，治療時應(yīng)擴張血管、減輕前后負荷，靜脈持續(xù)應(yīng)用血管擴張劑硝普鈉，同時聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、強心利尿劑。預(yù)防稀釋性低鈉血癥，需要使用靜脈利尿劑、有嚴重心源性水腫的重癥心衰患者，早餐適量進食咸菜，在給予規(guī)范的重癥心衰治療和上述預(yù)防稀釋性低鈉血癥措施的基礎(chǔ)上，輕度低鈉血癥的患者，也可進食咸菜，中度和重度低鈉血癥的患者可經(jīng)由靜脈補充高滲鹽，給予3%NaCl 10 mL/h持續(xù)靜脈泵入，補充血鈉濃度至正常值低限

1.2.4 輔助措施 密切觀察脈搏、血壓、呼吸的變化情況及疼痛的部位、性質(zhì)、范圍、放射性、持續(xù)時間、誘因及緩解方式，呼吸困難時可予以鼻導(dǎo)管或面罩給氧以改善缺氧癥狀，嚴重心衰者每日攝取的鈉為800 mg，預(yù)防呼吸道感染，加強口腔護理等，后期改變不良生活方式，去除導(dǎo)致心肌損傷的誘因，控制病情進展，終生應(yīng)用ACE 抑制劑，宜從小量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量。

表1 老年重癥心力衰竭病情的臨床病情評分情況

1.3 療效判定

治療半年后對患者進行跟蹤隨訪、檢測評定，主要觀察急診內(nèi)科治療老年重癥心力衰竭患者的臨床療效；顯效：心功能基本恢復(fù)正常，癥狀和體征基本恢復(fù)正常；有效：心功能有明顯改善，癥狀和體征有明顯改善；無效：心功能沒有任何改善，癥狀和體征沒有任何改善。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，計量資料以（±s）表示，且進行t 檢驗，計數(shù)資料實行χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

經(jīng)積極綜合治療后，32 例老年重癥心力衰竭患者顯效4 例，好轉(zhuǎn)24 例，無效4 例，臨床治愈率達到87.50%，由表1 看出，患者的心臟指數(shù)、E/A 值、NYHA 分級等方面均好于治療前，可見綜合干預(yù)治療可以顯著改善老年重癥心力衰竭患者癥狀及預(yù)后。

3 討論

心力衰竭（Heart Failure，HF）為不同病因的心臟疾患發(fā)展至晚期的臨床綜合征，是靜脈系統(tǒng)瘀血及動脈系統(tǒng)血液灌注不足所出現(xiàn)的心臟循環(huán)衰竭的癥候群，已成為新世紀心血管疾病治療面臨的嚴峻挑戰(zhàn)。根據(jù)流行病學資料，約1/3 新發(fā)的HF 患者死于診斷后6 個月內(nèi)，HF 絕大多數(shù)于病情加重時就診于急診。根據(jù)疾病發(fā)作急緩可將心力衰竭分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭，急性心力衰竭起病急，早期表現(xiàn)為左心功能降低，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)，出現(xiàn)急性肺水腫、心源性休克、低血壓、組織低灌注狀態(tài)以及血流動力學障礙和酸堿失衡[4]。

心衰是一個隨著年齡的發(fā)展越來越多的一種疾病，老年患者出現(xiàn)心律失常，主要是由于急性心肌梗死和高血壓，以及二尖瓣狹窄等引起的。所出現(xiàn)的心力衰竭癥狀，主要的機制是心肌重構(gòu)。在心臟重構(gòu)以至心衰的過程中，內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌的激活具有很大的作用。老年患者由于伴隨有退行性病變，當有重癥心力衰竭癥狀時，會導(dǎo)致周圍血管收縮的狀態(tài)加重，心肌耗氧就會有所增加。由于體、肺循環(huán)淤血會提高重癥HF 死亡率，主要表現(xiàn)為周圍組織血液灌注不足、急性肺水腫、心源性休克、繼發(fā)性室顫以及心臟停搏[5]，因此減輕病癥，延緩病情是非常重要的。

重癥急性心力衰竭是臨床上較為嚴重的疾病，老年心力衰竭病情的特點為在基礎(chǔ)疾病的作用下臨床表現(xiàn)由于能被掩蓋而給疾病診治造成困難。有研究表明，BNP 是心室壁張力增加和容量負荷過重時心臟釋放的多肽[6]，亦可預(yù)測心衰患者的遠期預(yù)后，其濃度的變化作為心臟代償機制的指標敏感性和特異性更高。實踐中我們體會到，老年重癥心力衰竭患者在診治時除將擴張血管、減輕前后負荷放在首位外，還應(yīng)根據(jù)其基礎(chǔ)疾病、發(fā)病原因的不同而有所區(qū)別，有研究也指出，急診醫(yī)生對于不同原因所致重癥HF 進行有效的救治可延長HF 的生存期，提高生活質(zhì)量，降低死亡率[7]。老年患者大多合并冠心病、高血壓，使用硝普鈉具有直接擴張冠狀動脈的作用，可作為重癥心衰的基礎(chǔ)用藥[8]。由于老年患者常伴有血漿肌酐清除率下降，洋地黃治療時注意使用合適的藥物劑量。在用藥時注意觀察病情，對于有液體潴留者宜給予利尿劑如氫氯噻嗪和呋噻米，另外老年患者除不能耐受外均應(yīng)使用ACE 抑制劑。本組患者我們使用了hANP，hANP是近年來大量使用的抗心衰藥物[9]，不僅利尿，同時還有擴血管、利鈉、抑制腎素及醛固酮合成，具備保護心臟和全身臟器的作用。隨著醫(yī)學新技術(shù)的進展，一些新藥也應(yīng)用于重癥心力衰竭患者，如左西孟旦作為新型鈣增敏劑在心力衰竭急性期可維持血流動力學穩(wěn)定，對于控制心衰發(fā)作療效顯著，對急性心衰患者,短期靜脈應(yīng)用左西孟旦可作為治療的一個新方案[10]。

在本次的研究過程中，經(jīng)積極綜合治療后，32 例老年重癥心力衰竭患者顯效4 例，好轉(zhuǎn)24 例，無效4 例，臨床治愈率達到87.50%，患者的心臟指數(shù)、E/A 值、NYHA 分級等方面均優(yōu)于治療前，可見綜合干預(yù)治療可以顯著改善老年重癥心力衰竭患者癥狀及預(yù)后。

綜上，老年重癥心力衰竭病情危重特殊，采用綜合性的治療方案有利于疾病的救治，盡快糾正心衰，值得臨床應(yīng)用。

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