李 卓

吉林省人民醫(yī)院呼吸一科，吉林長春 130021

隨著社會逐漸步入老齡化階段，老年人口越來越多，與年齡有關的疾病也在隨之增加。其中很大一部分患者合并有腦血管疾病，造成長期臥床并引發(fā)墜積性肺炎的發(fā)生，由于這部分患者抵抗力低下，咳嗽反射減弱或消失，同時致病菌常常為混合感染甚至是耐藥菌感染，故其治療難度大，是導致老年患者死亡的一個主要的原因。2012—2013年，該院針對合并腦血管疾病老年墜積性肺炎患者在給予內(nèi)科常規(guī)治療的同時應用床旁纖維支氣管鏡進行吸痰及肺灌洗治療，取得了較理想的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院住院的76 例合并腦血管疾病老年墜積性肺炎患者。其中男患48 例，女患28 例,年齡64～87 歲。因同時存在腦血管疾病，所有患者均有明確誤吸史，肺炎診斷符合2006 版社區(qū)獲得性肺炎（CAP）及醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）診治指南標準。76例患者采用隨機分組法分為應用床頭氣管鏡組及對照組，每組38 例。其中床頭氣管鏡組中，男患26 例，女患12 例，年齡64～83歲，腦血管?。ㄆ渲心X血栓8 例，腦出血2 例）合并CAP10 例，腦血管?。ㄆ渲心X血栓19 例，腦出血7 例，同時存在腦血栓及腦出血者2 例）合并HAP28 例。對照組中，男患22 例，女患16 例，年齡67～87 歲，腦血管?。ㄆ渲心X血栓5 例，腦出血3 例）合并CAP8 例，腦血管病（其中腦血栓24 例，腦出血6 例）合并HAP28例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

76 例患者采用隨機分組法分為應用床頭氣管鏡組及對照組，每組38 例。前者在給予內(nèi)科常規(guī)治療（經(jīng)驗性應用抗生素、化痰、霧化吸入、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、翻身扣背、吸痰等）的同時應用床旁纖維支氣管鏡進行吸痰及肺灌洗治療。后者僅進行內(nèi)科常規(guī)治療。

應用床旁氣管鏡組進行操作前應仔細閱讀胸部影像資料，明確病灶所在部位。向病人或家屬詳細說明操作的目的及方法，征得同意后常規(guī)簽署纖支鏡治療同意書。操作時應用多功能監(jiān)護嚴密監(jiān)測病人的生命體征（心電、血壓、血氧飽和度及呼吸）；無氣管插管時需備插管及喉罩；應用呼吸機的患者可應用靜脈鎮(zhèn)靜藥；呼吸機及搶救車處于備用狀態(tài)。進鏡方式采用經(jīng)鼻（無插管者）或經(jīng)插管（有插管者）進入，邊進鏡邊用2%利多卡因?qū)獾肋M行充分麻醉，避免病人反應劇烈、配合不佳而導致操作中斷。充分吸凈氣道內(nèi)的分泌物，用積痰器留標本送檢細菌培養(yǎng)及涂片、真菌培養(yǎng)及涂片。然后將氣管鏡嵌頓在病變部位，用0.9%生理鹽水進行肺灌洗，回收液亦送檢相關檢查。每2～3 d 進行一次操作，前2 次送檢標本，根據(jù)病情變化及氣管鏡檢標本回報結(jié)果決定是否更換抗生素治療原則（如患者病情好轉(zhuǎn)，即使氣管鏡檢標本回報為耐藥菌，仍可繼續(xù)維持原治療不變。如患者病情無好轉(zhuǎn)，可根據(jù)所分離細菌的藥物敏感試驗進行更換抗生素治療），2 周后進行病情評估。

1.3 觀察指標

2 周后觀察病人的體溫、痰量及顏色的變化、肺部濕啰音有無減少。復查患者的血常規(guī)、血氣分析、降鈣素原及胸部影像改變。

1.4 臨床評估

治愈：體溫恢復正常，咳嗽、咳痰及肺部濕啰音基本消失；血常規(guī)白細胞及中性計數(shù)、降鈣素原、血氣分析正常；胸部影像示炎癥陰影大部分或全部吸收。有效：體溫恢復正?；蚪咏?，咳嗽、咳痰好轉(zhuǎn)，肺部濕啰音減少；血常規(guī)白細胞及中性計數(shù)、降鈣素原、血氣分析基本正常；胸部影像示炎癥陰影部分吸收。無效：體溫未恢復正常，咳嗽、咳痰及肺部濕啰音無明顯改善；血常規(guī)白細胞及中性計數(shù)、降鈣素原、血氣分析接近正?；蛉援惓＃恍夭坑跋裱装Y陰影無明顯變化或進展；或病人臨床死亡。

1.5 統(tǒng)計方法

所采集數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學軟件處理，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料對比采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

應用床旁氣管鏡組患者治愈27 例,有效9 例，無效2 例，總有效率94.74%。對照組治愈18 例，有效5 例，無效15 例，總有效率60.53%。兩組患者中共有16 例出現(xiàn)一過性血氧飽和度下降，但未低于80%，停止操作或負壓吸引及加強氧療后好轉(zhuǎn)，無需喉罩或機械通氣治療。12 例出現(xiàn)粘膜少量滲血，無大出血。

表1 兩組患者臨床療效對比[n（%）]

3 討論

本文應用床旁氣管鏡組38 例患者治愈27 例,有效9 例，無效2 例，總有效率94.74%。對照組治愈18 例，有效5 例，無效15例，總有效率達到60.53%?？梢姡瑧脷夤茜R組患者的總有效率明顯高于對照組。且兩組患者均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，說明床旁氣管鏡具有簡單、高效、副作用少等優(yōu)點，特別是在合并腦血管疾病老年墜積性肺炎患者中有較高的應用價值，值得每一位呼吸科醫(yī)生熟練掌握并在臨床工作中推廣應用。

隨著社會逐步進入老齡化階段，老年人口越來越多，患腦血管疾病的老年人也越來越多。而此類患者最常見的病發(fā)癥是感染，其中呼吸道感染位居首位。此類患者多數(shù)存在意識障礙、吞咽反射障礙、咳嗽反射減弱或消失，從而導致口咽部及呼吸道分泌物難以排出。另外，由于長期臥床，營養(yǎng)不良，抵抗力低下，導致多數(shù)患者起病隱匿，感染不易控制，病情反復，住院時間長。這不僅增加了患者的經(jīng)濟負擔，同時也增加了國家經(jīng)濟負擔。而且，合并腦血管疾病老年墜積性肺炎是導致老年人死亡的重要原因之一。對于此類患者，內(nèi)科治療除抗感染治療外，無外乎化痰、霧化吸入、翻身扣背、吸痰等基本治療，但常規(guī)吸痰管常常難以通過聲門進入下呼吸道，只能吸出上呼吸道內(nèi)的分泌物，不能達到吸痰的指定部位，存在一定的盲目性。而且，吸痰過程中如果負壓過高可損傷氣道粘膜，導致氣道痙攣、粘膜水腫，如果負壓過低則難以清除氣道內(nèi)痰液，達不到臨床治療目的。近些年，床旁氣管鏡的廣泛應用解決了這一臨床難題。經(jīng)床旁纖支鏡行支氣管肺灌洗能在直視下到達肺段及肺段以下支氣管，經(jīng)負壓吸引出阻塞在遠端氣道的粘稠分泌物，同時可將氣管鏡嵌頓在段支氣管進行灌洗，痰液稀釋后進行抽吸，能有效清除細支氣管及肺泡內(nèi)分泌物，解除痰液阻塞問題，改善肺通氣和換氣功能。另外，分泌物清除以后可局部應用敏感抗生素，有輔助性抗炎效果，加速炎癥吸收，加快病情好轉(zhuǎn),希望床旁氣管鏡在臨床工作中能夠更加廣泛的被推廣應用，給患者帶來更大的益處。

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