李 卓

吉林省人民醫(yī)院呼吸一科，吉林長(zhǎng)春 130021

隨著社會(huì)逐漸步入老齡化階段，老年人口越來越多，與年齡有關(guān)的疾病也在隨之增加。其中很大一部分患者合并有腦血管疾病，造成長(zhǎng)期臥床并引發(fā)墜積性肺炎的發(fā)生，由于這部分患者抵抗力低下，咳嗽反射減弱或消失，同時(shí)致病菌常常為混合感染甚至是耐藥菌感染，故其治療難度大，是導(dǎo)致老年患者死亡的一個(gè)主要的原因。2012—2013年，該院針對(duì)合并腦血管疾病老年墜積性肺炎患者在給予內(nèi)科常規(guī)治療的同時(shí)應(yīng)用床旁纖維支氣管鏡進(jìn)行吸痰及肺灌洗治療，取得了較理想的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院住院的76 例合并腦血管疾病老年墜積性肺炎患者。其中男患48 例，女患28 例,年齡64～87 歲。因同時(shí)存在腦血管疾病，所有患者均有明確誤吸史，肺炎診斷符合2006 版社區(qū)獲得性肺炎（CAP）及醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）診治指南標(biāo)準(zhǔn)。76例患者采用隨機(jī)分組法分為應(yīng)用床頭氣管鏡組及對(duì)照組，每組38 例。其中床頭氣管鏡組中，男患26 例，女患12 例，年齡64～83歲，腦血管?。ㄆ渲心X血栓8 例，腦出血2 例）合并CAP10 例，腦血管?。ㄆ渲心X血栓19 例，腦出血7 例，同時(shí)存在腦血栓及腦出血者2 例）合并HAP28 例。對(duì)照組中，男患22 例，女患16 例，年齡67～87 歲，腦血管?。ㄆ渲心X血栓5 例，腦出血3 例）合并CAP8 例，腦血管?。ㄆ渲心X血栓24 例，腦出血6 例）合并HAP28例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

76 例患者采用隨機(jī)分組法分為應(yīng)用床頭氣管鏡組及對(duì)照組，每組38 例。前者在給予內(nèi)科常規(guī)治療（經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素、化痰、霧化吸入、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、翻身扣背、吸痰等）的同時(shí)應(yīng)用床旁纖維支氣管鏡進(jìn)行吸痰及肺灌洗治療。后者僅進(jìn)行內(nèi)科常規(guī)治療。

應(yīng)用床旁氣管鏡組進(jìn)行操作前應(yīng)仔細(xì)閱讀胸部影像資料，明確病灶所在部位。向病人或家屬詳細(xì)說明操作的目的及方法，征得同意后常規(guī)簽署纖支鏡治療同意書。操作時(shí)應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人的生命體征（心電、血壓、血氧飽和度及呼吸）；無氣管插管時(shí)需備插管及喉罩；應(yīng)用呼吸機(jī)的患者可應(yīng)用靜脈鎮(zhèn)靜藥；呼吸機(jī)及搶救車處于備用狀態(tài)。進(jìn)鏡方式采用經(jīng)鼻（無插管者）或經(jīng)插管（有插管者）進(jìn)入，邊進(jìn)鏡邊用2%利多卡因?qū)獾肋M(jìn)行充分麻醉，避免病人反應(yīng)劇烈、配合不佳而導(dǎo)致操作中斷。充分吸凈氣道內(nèi)的分泌物，用積痰器留標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)及涂片、真菌培養(yǎng)及涂片。然后將氣管鏡嵌頓在病變部位，用0.9%生理鹽水進(jìn)行肺灌洗，回收液亦送檢相關(guān)檢查。每2～3 d 進(jìn)行一次操作，前2 次送檢標(biāo)本，根據(jù)病情變化及氣管鏡檢標(biāo)本回報(bào)結(jié)果決定是否更換抗生素治療原則（如患者病情好轉(zhuǎn)，即使氣管鏡檢標(biāo)本回報(bào)為耐藥菌，仍可繼續(xù)維持原治療不變。如患者病情無好轉(zhuǎn)，可根據(jù)所分離細(xì)菌的藥物敏感試驗(yàn)進(jìn)行更換抗生素治療），2 周后進(jìn)行病情評(píng)估。

1.3 觀察指標(biāo)

2 周后觀察病人的體溫、痰量及顏色的變化、肺部濕啰音有無減少。復(fù)查患者的血常規(guī)、血?dú)夥治?、降鈣素原及胸部影像改變。

1.4 臨床評(píng)估

治愈：體溫恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰及肺部濕啰音基本消失；血常規(guī)白細(xì)胞及中性計(jì)數(shù)、降鈣素原、血?dú)夥治稣?；胸部影像示炎癥陰影大部分或全部吸收。有效：體溫恢復(fù)正?；蚪咏＃人?、咳痰好轉(zhuǎn)，肺部濕啰音減少；血常規(guī)白細(xì)胞及中性計(jì)數(shù)、降鈣素原、血?dú)夥治龌菊?；胸部影像示炎癥陰影部分吸收。無效：體溫未恢復(fù)正常，咳嗽、咳痰及肺部濕啰音無明顯改善；血常規(guī)白細(xì)胞及中性計(jì)數(shù)、降鈣素原、血?dú)夥治鼋咏；蛉援惓?；胸部影像炎癥陰影無明顯變化或進(jìn)展；或病人臨床死亡。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所采集數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

應(yīng)用床旁氣管鏡組患者治愈27 例,有效9 例，無效2 例，總有效率94.74%。對(duì)照組治愈18 例，有效5 例，無效15 例，總有效率60.53%。兩組患者中共有16 例出現(xiàn)一過性血氧飽和度下降，但未低于80%，停止操作或負(fù)壓吸引及加強(qiáng)氧療后好轉(zhuǎn)，無需喉罩或機(jī)械通氣治療。12 例出現(xiàn)粘膜少量滲血，無大出血。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比[n（%）]

3 討論

本文應(yīng)用床旁氣管鏡組38 例患者治愈27 例,有效9 例，無效2 例，總有效率94.74%。對(duì)照組治愈18 例，有效5 例，無效15例，總有效率達(dá)到60.53%?？梢姡瑧?yīng)用氣管鏡組患者的總有效率明顯高于對(duì)照組。且兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，說明床旁氣管鏡具有簡(jiǎn)單、高效、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，特別是在合并腦血管疾病老年墜積性肺炎患者中有較高的應(yīng)用價(jià)值，值得每一位呼吸科醫(yī)生熟練掌握并在臨床工作中推廣應(yīng)用。

隨著社會(huì)逐步進(jìn)入老齡化階段，老年人口越來越多，患腦血管疾病的老年人也越來越多。而此類患者最常見的病發(fā)癥是感染，其中呼吸道感染位居首位。此類患者多數(shù)存在意識(shí)障礙、吞咽反射障礙、咳嗽反射減弱或消失，從而導(dǎo)致口咽部及呼吸道分泌物難以排出。另外，由于長(zhǎng)期臥床，營(yíng)養(yǎng)不良，抵抗力低下，導(dǎo)致多數(shù)患者起病隱匿，感染不易控制，病情反復(fù)，住院時(shí)間長(zhǎng)。這不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了國家經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且，合并腦血管疾病老年墜積性肺炎是導(dǎo)致老年人死亡的重要原因之一。對(duì)于此類患者，內(nèi)科治療除抗感染治療外，無外乎化痰、霧化吸入、翻身扣背、吸痰等基本治療，但常規(guī)吸痰管常常難以通過聲門進(jìn)入下呼吸道，只能吸出上呼吸道內(nèi)的分泌物，不能達(dá)到吸痰的指定部位，存在一定的盲目性。而且，吸痰過程中如果負(fù)壓過高可損傷氣道粘膜，導(dǎo)致氣道痙攣、粘膜水腫，如果負(fù)壓過低則難以清除氣道內(nèi)痰液，達(dá)不到臨床治療目的。近些年，床旁氣管鏡的廣泛應(yīng)用解決了這一臨床難題。經(jīng)床旁纖支鏡行支氣管肺灌洗能在直視下到達(dá)肺段及肺段以下支氣管，經(jīng)負(fù)壓吸引出阻塞在遠(yuǎn)端氣道的粘稠分泌物，同時(shí)可將氣管鏡嵌頓在段支氣管進(jìn)行灌洗，痰液稀釋后進(jìn)行抽吸，能有效清除細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)分泌物，解除痰液阻塞問題，改善肺通氣和換氣功能。另外，分泌物清除以后可局部應(yīng)用敏感抗生素，有輔助性抗炎效果，加速炎癥吸收，加快病情好轉(zhuǎn),希望床旁氣管鏡在臨床工作中能夠更加廣泛的被推廣應(yīng)用，給患者帶來更大的益處。

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