劉殷紅 湯銳明 黃 巖 馮正福 潘輝林 葉永春

廣東省清遠市人民醫(yī)院（暨南大學附屬醫(yī)院清遠醫(yī)院），廣東清遠 511518

在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中，最為常見的當屬直腸癌。隨著人們生活生活水平的不斷提升，其發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上漲的趨勢，嚴重影響人們的身體健康。就目前情況來看，手術(shù)是該疾病的主要治療方法。據(jù)相關(guān)部門統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)：如果單純采用手術(shù)治療，其復發(fā)率高達40%[1]。因此，需要采取相應的措施予以控制?；颊咄瓿墒中g(shù)治療后，如采取術(shù)后放療，可促使直腸癌的復發(fā)率得以大大降低，且能提高患者的生存率。在術(shù)后處理中，由于三維適形放療技術(shù)具有多方面的優(yōu)勢，比如可使病變區(qū)域得到較高劑量照射，降低周圍正常組織的受照劑量，故而被廣泛應用于直腸癌的術(shù)后放療中。要想保障放療的精確，必須要保障體位固定技術(shù)的合理應用。在傳統(tǒng)應用中，主要采用單純俯臥位擺位方法，造成小腸墜入盆腔，促使小腸接受的放射劑量增加，對患者的小腸造成損傷，進而造成急慢性小腸反應的發(fā)生，對治療效果造成不良的影響。就目前情況來看，雖然市場有專門用于盆腔腫瘤俯臥位的擺位腹板，但其價格昂貴，給患者帶來經(jīng)濟負擔，而且由于患者體型的差異，最終的利用率并不高。為分析真空袋模擬腹板技術(shù)對小腸劑量的影響及不良反應的評價。該研究選取該院2011年5月—2013年12月收治的62 例直腸癌放療患者為研究對象，應用負壓真空墊模擬腹板技術(shù)用于直腸癌定位。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的62 例直腸癌放療患者，采取隨機抽樣的方法，將患者均分成研究組和對照組。對照組31 例患者中，男18例，女13 例，年齡在38～72 歲之間，平均年齡為（54.21±1.24）歲；臨床分期如下：Ⅱ期16 例，Ⅲ期15 例。研究組31 例患者中，男16 例，女15 例，年齡在37 到76 歲之間，平均年齡為（56.18±1.65）歲；臨床分期如下：Ⅱ期19 例，Ⅲ期12 例。

1.2 設(shè)備資料

東芝模擬定位機，CT 機，瓦里安放療計劃系統(tǒng)，負壓真空墊，激光定位燈。

1.3 方法

1.3.1 體位固定方法 對照組：對患者予以俯臥腹板固定。具體的操作方法如下：患者取俯臥位，確保患者的腹部處于腹板凹陷部位，使腹板下緣處于患者腰骶聯(lián)合處，將患者固定好。打開模擬機，采取透視觀察，對患者的體位進行調(diào)整，促使患者的椎體與恥骨處于一條直線，同時保障患者兩髂前上荊連線并與中軸垂直，確保骨盆處于相對穩(wěn)定狀態(tài)，在患者兩側(cè)標記擺位激光線。觀察組：采用負壓真空墊模擬腹板技術(shù)固定體位。具體的操作方法如下：負壓真空墊放于模擬機定位床上，然后將負壓真空袋放氣展平，再抽一半的空氣，在腹部位置利用真空袋內(nèi)部的泡沫制成腹部內(nèi)凹的形狀，采用電動真空泵對真空袋內(nèi)的空氣進行抽吸直至成形。讓患者將衣物脫去，然后臥在已成形的真空墊上，確?；颊叩母共繀^(qū)域處在已成形的內(nèi)凹中，雙手抱頭，將一棉枕置于患者額頭部位，確?；颊叩耐尾颗c背部呈水平狀態(tài)之后再放氣塑形。完成體位放置后，在模擬機下透視條件下對DRR圖像進行采集，保證患者的脊柱部位中軸激光（Y 軸）以及床中線保持垂直，同時讓水平激光線（X 軸）與患者身體保持平行狀態(tài)，同時在真空袋、患者上做好標記。

1.3.2 CT 掃描 兩組患者均行CT 機掃描定位。在進行CT 機掃描定位時，要做好以下幾個方面的工作：①要保證患者體位姿勢制定模型時的姿勢向吻合；②使患者的膀胱處于充盈狀態(tài)，并且將直腸排空；③掃描層厚控制在5 mm，為了一個三維坐標系，在掃描前在已做標記的體表上貼上3 個5 mm 大小的鉛點。在此基礎(chǔ)上行CT 增強掃描。④完成CT 定位掃描后，將圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳入放療計劃系統(tǒng)，然后再勾畫腫瘤靶區(qū)以及設(shè)計治療計劃。

1.3.3 勾畫靶區(qū)及危及器官 在模擬機定位下，主管醫(yī)生根據(jù)結(jié)果，對兩組患者的靶區(qū)及危及器官進行勾畫。根據(jù)ICRU62 和ICRU83 號文件報告原則勾畫靶區(qū)和重要器官。臨床醫(yī)生參考MRI、PET 影像在計劃系統(tǒng)上一層一層的勾畫，確定GTV 和CTV。與此同時，為了更確切的保護正常組織，大大減少危險器官的照射體積和劑量，需要將周圍正常組織和危及器官勾畫出來，比如小腸、睪丸、雙側(cè)股骨頭等。

1.3.4 治療計劃的制定 在直腸癌放療計劃設(shè)計中，設(shè)置射野參數(shù)時，需要綜合考慮患者靶區(qū)與危及器官的空間位置關(guān)系以及患者靶區(qū)的大小這兩個方面的因素，處方劑量50 Gy[1]，治療分次25 次。設(shè)計3 野(0。、90。、270。)方案進行布野，在布野的過程中要控制好每野的范圍，即從腰5 椎體下緣到直腸系膜區(qū)和坐骨直腸窩，然后充分利用射野方向觀(BEV)分別調(diào)整每個射野的大小，對準直器和治療床進行轉(zhuǎn)動，既要最大限度地將靶區(qū)納入照射野范圍，同時還要盡量避開危及器官。

1.4 小腸劑量數(shù)據(jù)采集分析

在TPS 上用DVH 評估放療計劃記錄所有患者在不同劑量水平下靶區(qū)內(nèi)小腸的受照體積。

1.5 不良反應的評價

通過藥物常見毒性反應（CTCAE v3.0）評價同步化療中出現(xiàn)的不良反應，主要有以下幾方面：血常規(guī)；胃腸道毒：如腹瀉、惡心、大便失禁等；放射性皮炎；其它：如神經(jīng)毒性反應等。

1.6 統(tǒng)計方法

對上述兩組患者各項記錄數(shù)據(jù)進行分類和匯總處理，采取統(tǒng)計學軟件SPSS19.0 對上述匯總數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采取率（%）表示，組間率對比采取χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，對比采用t 檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在不同劑量水平下靶區(qū)內(nèi)小腸的受照體積數(shù)據(jù)平均值情況

經(jīng)術(shù)后不同方式處理后，觀察組患者受照體積明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者不同劑量（GY）水平下的受照體積（m3，±s）

表1 兩組患者不同劑量（GY）水平下的受照體積（m3，±s）

劑量與體積研究組對照組t 值P 值V20 V30 V40 V45 128.94±14.83 97.85±15.48 70.01±13.90 63.24±15.36 162.31±16.34 123.42±15.30 80.75±12.47 75.07±11.27 8.42 6.54 3.20 3.46＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 放療不良反應情況

惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉等腸道反應11 例，其中研究組3例，對照組8 例，表現(xiàn)為I 一Ⅱ度腹瀉，沒有因腸道不良反應而中斷治療；6 例出現(xiàn)I 度骨髓抑制，研究組1 例，血象于治療結(jié)束后2 周恢復；對照組5 例，口服升血藥后，血象于治療結(jié)束后4 周恢復正常。放射性皮炎4 例，研究組1 例與對照組3 例；沒有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)毒性反應。見表2。

表2 兩組患者不良反應的發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 放療技術(shù)

隨著現(xiàn)代放療技術(shù)的不斷發(fā)展與應用，其逐漸成為直腸癌綜合治療的重要手段之一。它在治療手術(shù)切除不徹底(比如存在可疑腫瘤殘留)或術(shù)后有高危因素患者，局部病期較晚，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腸壁的患者中具有良好的效果。放射治療，以腫瘤區(qū)域獲取最高治愈劑量，且其周圍器官與組織獲取最少的劑量為根本目的。直腸癌患者采用手術(shù)治療后，其直腸以及直腸系膜均被切除，極易造成小腸向下移位到達盆腔部位。從理論角度上來講，在手術(shù)過程中患者取俯臥位，可以將小腸推移至盆腔之外，從而大大降低小腸位于高劑量區(qū)的體積。

3.2 直腸癌的治療

根據(jù)國內(nèi)外的臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：在直腸癌患者的放射治療中，患者取俯臥位，并且應用有孔泡沫板，可以大大減少小腸的受照體積（大約在51.4%～96.4%之間，體積約為28.6-167.1 cm3），從而顯著降低小腸劑量[2-4]。在本組研究中，使用真空袋模擬腹板固定體位技術(shù)，讓患者俯臥在真空袋上，并且使其腹部區(qū)域處于真空袋的內(nèi)凹位置，可以有效患者多個部位，比如膀胱及周圍組織、小腸。觀察組患者中，當其處于20 Gy、30 Gy、40 Gy 和45 Gy不同劑量水平時，其小腸受照體積平均值分別為128.94 m3，97.85 cm3，70.01 cm3，63.24 cm3。與對照組相比，這與國內(nèi)外文獻報道基本相符合[3-4]。研究組患者的采用負壓真空墊模擬腹板技術(shù)固定體位，其受照體積明顯低于采用俯臥腹板固定體位的對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.3 研究結(jié)果

在直腸癌患者術(shù)后盆腔放療中，小腸粘膜對放射線敏感度比較高，極易發(fā)生小腸引起的放射損傷，所以需要特別保護小腸這一危險器官。小腸受照體積和(或)受照劑量會造成小腸放射損傷。放療過程中患者的固定體位對患者的受照體積、小腸受量具有密切相關(guān)的關(guān)系，如處理不當會使放射治療的副作用大大增加，降低腫瘤的治療增益比，且目前已經(jīng)證實急性和晚期放射性腸炎與小腸受照射的劑量和體積密切相關(guān)。因此，減少小腸的受照體積和(或)受照劑量已成為減少盆腔放療中小腸放射損傷的主要防范措施。該研究應用真空袋模擬腹板在直腸癌的放射治療中可明顯減小小腸的受照體積，對于降低小腸劑量減小放療副作用有著顯著作用，該研究觀察放療不良反應情況研究組比對照組明顯減少，差異有統(tǒng)計學意義，從而改善患者的生存質(zhì)量。在臨床上有較為積極的使用價值。

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