劉麗麗

鄭州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南鄭州 450007

子宮內(nèi)膜異位癥（EMS）作為一種多見(jiàn)于25～45 歲的育齡期婦女人群中的疾病類(lèi)型，臨床主要表現(xiàn)為盆腔疼痛、盆腔包塊與不孕，有著較高的復(fù)發(fā)率，且?guī)缀跤?0%的患者還伴有不孕癥。為此，尋找一種有效治療該病癥的方法很有必要。目前，腹腔鏡術(shù)憑借著對(duì)患者損傷少且術(shù)后并發(fā)癥較少等優(yōu)點(diǎn)開(kāi)始逐漸取代傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)治療，儼然已經(jīng)成為了EMS 手術(shù)治療的首選方法，而且該手術(shù)方法在有效改善EMS 患者妊娠結(jié)局與疼痛復(fù)發(fā)方面的效果也已經(jīng)得到了臨床眾所實(shí)踐的驗(yàn)證并證實(shí)[1]。然而，也有研究者表示，僅僅采用腹腔鏡手術(shù)治療，并不能完全解決患者術(shù)后復(fù)發(fā)、殘留與深部病灶等眾多問(wèn)題，為此，多主張?jiān)谑中g(shù)治療的基礎(chǔ)上加用術(shù)后藥物治療。而GnRH-a 作為一種當(dāng)前被廣泛用于EMS 患者術(shù)后的藥物，在有效清除術(shù)后殘留的微小病灶并降低病灶的復(fù)發(fā)率，有效緩解患者的相關(guān)疼痛，提高妊娠率等方面發(fā)揮重要的作用。為此，該研究抽取該院在2012年1月—2013年3月收治的104 例EMS 患者作為該次研究的觀察對(duì)象，以具體探討腹腔鏡手術(shù)治療的基礎(chǔ)上加用GnRH-a 藥物治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取該院收治的104 例EMS 患者作為該次研究的觀察對(duì)象，年齡均在26～44 歲間，平均年齡是（33±3）歲，所有患者均經(jīng)過(guò)術(shù)后的病理研究被確診為EMS，且依照1985年“美國(guó)生育協(xié)會(huì)（AFS）”所制定的“修正EMS 分期法”中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]被確診為III～I(xiàn)V 期EMS 患者，其中，III 期有72 例，IV 期有32 例，同時(shí)，所有患者的臨床主要表現(xiàn)為不同程度的腰骶痛、痛經(jīng)與性交痛以及肛門(mén)憋墜感，而在術(shù)前經(jīng)B 超檢查，均顯示有附件腫物，并在盆腔檢查中可捫及包塊，并將那些患有高血壓。糖尿病與心臟病等慢性疾病的患者排除在外，且所有患者肝腎功能均表現(xiàn)正常，在診斷前的6 個(gè)月內(nèi)也未接受任何激素治療。隨機(jī)將患者分成甲乙兩組各52 例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均在月經(jīng)干凈后的3 d 內(nèi)完善術(shù)前的相關(guān)檢查，于術(shù)前給予其全麻處理，引導(dǎo)其呈頭低臀高體位，對(duì)于有性生活的患者常規(guī)置舉宮器；后用CO2建立人工氣腹，分別于臍部上緣約10 mm 處、左腹直肌外緣同臍水平下的兩橫指較差的5 mm 處以及左骼前上棘內(nèi)的上兩橫指5 mm 處放置一個(gè)穿刺器，在腹腔鏡的引導(dǎo)下全面觀察患者子宮內(nèi)膜情況，若在表面發(fā)現(xiàn)一些微小的病灶，就可直接對(duì)病灶行電凝燒灼[3]；若包塊比較大且粘連比較嚴(yán)重，則可在進(jìn)行鈍性分離粘連，并游離包塊以恢復(fù)其解剖的部位，后找出囊腫囊壁同卵巢正常組織間的界限，行囊腫剝離，并電凝止血以最大限度對(duì)正常卵巢組織的損傷，而且對(duì)于有性生活要求的生育者，可對(duì)其常規(guī)應(yīng)用亞甲藍(lán)液進(jìn)行輸卵管通液術(shù)，倘若輸卵管不通，則可進(jìn)行輸卵管造口術(shù)[4]；最后應(yīng)用葡萄糖液反復(fù)沖洗患者盆腔，同時(shí)將取出的組織送至作病理檢查。術(shù)后給予所有患者抗炎治療與營(yíng)養(yǎng)支持，并確保其電解質(zhì)與酸堿的平衡，護(hù)理人員積極做好術(shù)后的專(zhuān)科護(hù)理。

1.2.2 藥物支持 乙組患者則在術(shù)后的7 d 內(nèi)或是月經(jīng)開(kāi)始的1 d開(kāi)始，肌肉注射3.75 mgGnRH-a 類(lèi)藥物（達(dá)菲林，由法國(guó)博福益普生制藥有限公司產(chǎn)出，批準(zhǔn)文號(hào)是H20090274），每28 d 注射一次，連續(xù)給藥約3～6 個(gè)月，并于術(shù)后的每一月作一次復(fù)查，以了解其臨床癥狀與體征的發(fā)展，了解其盆腔B 超變化與肝腎功能情況以及對(duì)藥物的不良反應(yīng)等情況；而甲組患者術(shù)后不給予其任何藥物。

1.3 觀察項(xiàng)目與評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)兩組患者術(shù)前與治療1年后的生殖激素的水平，主要FSH（卵泡刺激素）、LH（黃體生成素）與E2（雌二醇）3 個(gè)指標(biāo)，同時(shí)，對(duì)患者的臨床療效進(jìn)行有效評(píng)價(jià)，若患者的原有癥狀全部消失且經(jīng)婦科檢查顯示盆腔內(nèi)未出現(xiàn)觸痛結(jié)節(jié)，而彩超也未發(fā)現(xiàn)有盆腔包塊，則為緩解，若原疼痛等相關(guān)癥狀明顯減輕且檢查均為陰性，則為改善，若術(shù)后再次出現(xiàn)了術(shù)前癥狀或是有加重的趨勢(shì)，或是在彩超檢查中再次發(fā)現(xiàn)有盆腔內(nèi)異位囊腫與CA125 最高[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

選用SPSS15.0 軟件對(duì)相關(guān)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，并用t值與χ2值檢驗(yàn)結(jié)果中的計(jì)量與計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的生殖激素水平分析

通過(guò)應(yīng)用放射免疫法對(duì)術(shù)前與術(shù)后1年兩組患者的生殖激素水平進(jìn)行有效檢定，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的生殖激素水平均有所降低，且乙組降低更為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后的生殖激素水平分析（±s）

表1 兩組治療前后的生殖激素水平分析（±s）

注：同甲組比較，*P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別FSH(U/L）治療前 治療后LH（U/L）治療前 治療后E2（pmol/L）治療前治療后甲組(n=52)乙組(n=52)4.6±1.3 5.2±1.3 4.4±1.0(1.6±0.9)*7.3±1.5 7.6±1.7 6.8±1.4(2.6±0.9)*213.6±31.5 220.4±36.1 199.6±28.4(96.2±17.5)*

2.2 兩組治療效果分析

術(shù)后1年，對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)兩組的各種臨床癥狀與體征均均有了一定的改善，且乙組患者的治療效果更為顯著，復(fù)發(fā)率有9.62%，同甲組的21.15%比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療效果分析[n(%）]

3 討論

3.1 EMS 的發(fā)病機(jī)制

從本質(zhì)上說(shuō)，EMS 的發(fā)病機(jī)制可概括為轉(zhuǎn)化理論與轉(zhuǎn)移理論，其中，前者指的就是體腔上皮或是間皮化生，也就是常說(shuō)的“原位”，而后者則分為了植入性與侵入性，分別通過(guò)血逆流種植（Sampaon 學(xué)說(shuō)）與血流、淋巴運(yùn)送，但是，以上述觀點(diǎn)為基礎(chǔ)的經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)卻無(wú)法解釋“為什么多數(shù)女性都有經(jīng)血逆流情況，卻只有10%～15%的婦女患有EMS”[6]。而今臨床醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜碎片只有通過(guò)黏附、侵襲或是血管形成，才得以生存、生長(zhǎng)，并最終發(fā)展為病變，誘發(fā)相應(yīng)癥狀，而這一過(guò)程則在不同在位內(nèi)膜所具有的不同生物學(xué)特性基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)的，即“在位內(nèi)膜決定論”，修正并完善了Sampson 學(xué)說(shuō)[7]。同時(shí)，相關(guān)模型的構(gòu)建，尤其是國(guó)內(nèi)首個(gè)成功建立的“獼猴內(nèi)異癥模型”更是證實(shí)了遺傳相關(guān)性與在位內(nèi)膜的差異性，在EMS 形成中占據(jù)著重要地位。此外。激素影響與內(nèi)環(huán)境因素中的細(xì)胞因子、免疫狀態(tài)等因素也是EMS 發(fā)病的重要機(jī)制。

3.2 EMS 的治療

目前，伴隨EMS 的發(fā)病率正在逐年增高，手術(shù)治療已經(jīng)成為了該病癥的首選治療方法，其中，腹腔鏡的使用，可局部放大病灶，大大提高了異位病灶檢查的準(zhǔn)確性，而且對(duì)于那些有生育要求的患者，還可通過(guò)采取分離輸卵管與卵巢及其周邊粘連的方法來(lái)有效恢復(fù)其功能，術(shù)中還可進(jìn)行輸卵管通液術(shù)以具體明確患者的輸卵管是否通暢，而對(duì)于那些粘連比較嚴(yán)重且輸卵管阻塞了的患者，也可通過(guò)采用輸卵管造口術(shù)的方式來(lái)進(jìn)行治療，并在術(shù)后對(duì)盆腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，還能明顯減少異位病灶的再次種植，從整體上提升了術(shù)后的妊娠率[8]。但是，從某種意義上說(shuō)，手術(shù)并不能完善清除病灶，患者在術(shù)后還是有可能復(fù)發(fā)，且總復(fù)發(fā)率高達(dá)50%左右，但是，根治性手術(shù)的復(fù)發(fā)率僅僅只有0%～1%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于保守手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率（20%～28%），可見(jiàn)，手術(shù)清除越徹底，術(shù)后的復(fù)發(fā)率就越低。然而，臨床上的大多數(shù)EMS 患者都輸育齡服務(wù)，有生育要求，故多數(shù)寧愿保濕治療也不愿行根治術(shù)，為此，在腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)上給予患者相應(yīng)藥物治療，就顯得很有必要了。達(dá)菲林作為一種人工合成的GnRH-a 類(lèi)藥物，有著較強(qiáng)的抑制作用，通過(guò)減少卵巢性激素的分泌而出現(xiàn)假絕經(jīng)情況，從而時(shí)病灶萎縮達(dá)到治療的目的。

在該次研究中，乙組患者均在腹腔鏡手術(shù)治療基礎(chǔ)上被給予了GnRH-a 藥物，有效降低了生殖激素水平，減少了術(shù)后的復(fù)發(fā)率，治療效果顯著優(yōu)于僅僅采用手術(shù)治療的甲組患者。由此可見(jiàn)，在EMS 臨床治療時(shí)，在腹腔鏡手術(shù)后加用GnRH-a 治療，可大大提高治療的效果，并降低術(shù)后的復(fù)發(fā)率，值得在臨床治療中大力推廣。

[1]宋菁華,魯樺,張軍,等.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療內(nèi)異癥的臨床研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(8):584-588.

[2]鐘亞娟,張蔚,張文婷,等.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療中、重度內(nèi)異癥的療效觀察[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2013,48(3):180-182.

[3]姜濤.子宮內(nèi)膜異位癥患者腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用GnRH-a 與孕三烯酮的臨床效果比較[J].山東醫(yī)藥,2014(26):36-38.

[4]李海艷.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的臨床觀察[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(15):151-153.

[5]李卓莉,郝敏,趙衛(wèi)紅,等.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效分析[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志：電子版,2014,10(2):189-192.

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[7]彭祥熾,黃巧靈,劉燕,等.腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a 治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥患者的療效觀察[J].數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志,2014(3):297-299.

[8]何永珍,坑艷,許旭,等.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑聯(lián)合反向添加療法治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(17):1914-1916.