湯建華 李 祥 張世華
云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷科,云南曲靖 655000
髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病的主要方法,具有較好的臨床效果,但是在手術(shù)入路方面一直存在著不同的意見,因?yàn)槭中g(shù)入路方式的不同對(duì)臨床治療效果與術(shù)后功能恢復(fù)的影響也是不同的,選擇一種創(chuàng)傷小、便于操作、療效好、術(shù)中出血少的入路方式非常必要。為觀察分析手術(shù)入路對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響,為臨床治療提供可靠依據(jù)。該研究主要對(duì)該院2008年8月—2013年9月收治的140 例需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者資料進(jìn)行回顧性的分析,現(xiàn)報(bào)道如下。
選取該院收治的140 例需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者,其中男患者79 例,女患者61 例,年齡在24~74 歲之間,平均年齡為43.2 歲。所有患者中,患有強(qiáng)直性脊柱炎的患者有24 例,骨關(guān)節(jié)炎的患者有20 例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者有76 例,股骨頸骨折20 例。所有患者文化程度:具有小學(xué)及以下文化程度的患者有25 例,具有初中文化程度的患者有30 例,具有高中文化程度的患者有50 例,具有大專及以上文化程度的患者有35 例。其中進(jìn)行前入路手術(shù)的患者76 例,進(jìn)行后入路手術(shù)的患者64 例。
在手術(shù)之前,均要指導(dǎo)患者進(jìn)行1 周的肌肉訓(xùn)練,主要包括肱二頭肌、腓腸肌等。取患者側(cè)臥位,進(jìn)行全身麻醉或者硬膜外麻醉,之后根據(jù)前入路與后入路常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行操作。前入路手術(shù)操作:采用改良Hardinge 入路,取髖關(guān)節(jié)外側(cè)直切口,以大轉(zhuǎn)子為中心,上下延長(zhǎng)大約8~10 cm 進(jìn)入,撐開小肌前中1/3以及股外側(cè)肌前1/3 處大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)上下4 cm 范圍,并且在大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)處向前切斷,之后牽開,盡可能切除髖關(guān)節(jié)囊。最后縫合;后入路手術(shù)操作:采用改良Gibson 入路,經(jīng)過臀大肌前緣,分離臀大肌與臀中肌,用電刀部分松解臀大肌股骨止點(diǎn),便于股骨前移,盡量避開股深動(dòng)脈的小交通支。之后輕度內(nèi)旋髖關(guān)節(jié),顯露梨狀肌及聯(lián)合肌腱在股骨附著處切斷并用非吸收線標(biāo)記。在股骨頸下后方后髖關(guān)節(jié)囊與股方肌之間放入S 形拉鉤,向下拉開股方肌纖維暴露后關(guān)節(jié)囊,切除病患。最后縫合。在術(shù)后第2 天拔除引流管,進(jìn)行髖關(guān)節(jié)CPM 功能的鍛煉,并且設(shè)置髖關(guān)節(jié)初始活動(dòng)角度為30~45°,之后每天按照5~10°進(jìn)行增加;在術(shù)后第3天協(xié)助患者進(jìn)行半臥鍛煉,注意時(shí)刻觀察患者的情況,避免患者髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°;在術(shù)后第4 天進(jìn)行臀大肌的收縮訓(xùn)練;第5天進(jìn)行肢體外展與內(nèi)收訓(xùn)練。非生物固定患者在術(shù)后1 周就可以離床,在不負(fù)重的基礎(chǔ)上扶著雙拐行走;在術(shù)后2 周可以進(jìn)行臀中肌功能鍛煉。生物固定患者在術(shù)后第3 周可以離床,在負(fù)重的條件下,扶著雙拐行走,以患者不疲勞為宜。
對(duì)比前入路與后入路術(shù)后的Harris 得分以及治療效果。術(shù)后改善得分就是手術(shù)前后Harris 得分差值與術(shù)后Harris 得分的商。兩組治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為:無效,指的就是Harris 改善得分低于30%;有效,指的就是Harris 改善得分在30%~75%之間;顯效,指的就是Harris 改善得分高于75%。
臨床數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,前入路與后入路手術(shù)Harris 得分對(duì)比,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn);前入路與后入路手術(shù)治療效果對(duì)比,計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示,采用χ2檢驗(yàn)。
同術(shù)前對(duì)比,前入路與后入路手術(shù)Harris 得分均有所改善,后入路手術(shù)Harris 得分改善較為突出,兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 前入路、后入路術(shù)前與術(shù)后的Harris 得分對(duì)比(±s)
表1 前入路、后入路術(shù)前與術(shù)后的Harris 得分對(duì)比(±s)
組別術(shù)前術(shù)后2 周術(shù)后8 周術(shù)后24 周前入路后入路t 值P 值27.2±13.2 21.8±13.2 2.411 3 0.017 2 36.2±16.2 30.7±15.8 2.023 8 0.044 9 59.5±19.5 53.1±18.3 2.992 0 0.048 6 76.0±16.0 69.4±20.2 2.156 5 0.032 8
前入路手術(shù)無效率為9.2%(7/76),有效率為46.1%(35/76),顯效率為44.7%(34/76),總有效率為90.8%(69/76);后入路手術(shù)無效率為0.0%(0/64),有效率為48.4%(31/64),顯效率為51.6%(33/64),總有效率為100.0%(64/64),兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 前入路、后入路手術(shù)治療效果對(duì)比[n(%)]
目前,隨著社會(huì)的不斷發(fā)展與進(jìn)步,科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高,對(duì)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展起到了積極的推動(dòng)作用,對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究越來越深入,并且得到了一定的完善。在臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病方面,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)揮著十分重要的作用。隨著人們生活水平的不斷提高,人們對(duì)生活質(zhì)量的要求也越來越高,進(jìn)而對(duì)術(shù)后治療效果與康復(fù)情況的重視程度也在提高。一般而言,髖關(guān)節(jié)主要就是利用其靜力與動(dòng)力的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)發(fā)揮穩(wěn)定作用,關(guān)節(jié)內(nèi)外的韌帶與關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)能夠適當(dāng)增加靜力的穩(wěn)定性,而動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)指的就是髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力強(qiáng)度與抗張力強(qiáng)度[1]。要想確保髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能可以得到快速回恢復(fù),就一定要重視軟組織平衡,所以,在手術(shù)之后,一定要盡可能保證靜力與動(dòng)力的平衡,減少其破壞作用[2]。進(jìn)而針對(duì)此類情況而言,一定要選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路,這樣才可以髖關(guān)節(jié)在術(shù)后的功能得到快速的恢復(fù),并且具有較好的治療效果。
在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中存在著很多的手術(shù)入路方式,均具有著各自的特點(diǎn),對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)的影響也各不相同。其一,前入路手術(shù)方式[3]是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中比較常用的手術(shù)入路方法,也是一種最早的手術(shù)入路方法,因?yàn)樾枰獙?duì)股骨大轉(zhuǎn)子截骨或者離斷腹直肌,在術(shù)后需要很長(zhǎng)的愈合時(shí)間,如果不能很好的愈合,就會(huì)對(duì)髖關(guān)節(jié)負(fù)重以及外展功能產(chǎn)生影響,并且對(duì)髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)有著直接的影響。由此可以看出,在運(yùn)用前入路手術(shù)方式的時(shí)候,一定要慎重考慮,如果術(shù)后愈合不好,就會(huì)增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)難度,進(jìn)而影響髖關(guān)節(jié)疾病的治療效果。其二,外側(cè)入路手術(shù)方式[4]盡管是在前入路手術(shù)方式基礎(chǔ)上進(jìn)行的改進(jìn),但是根據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示,運(yùn)用此種手術(shù)方式非常容易導(dǎo)致患者外展肌力薄弱,甚至出現(xiàn)跛行情況。其三,后入路手術(shù)方式[5]盡管不會(huì)損傷外展肌功能,也不需要行股骨大粗隆截骨,但是很難顯露髖臼前部,非常容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位的情況。后入路手術(shù)方式能夠?qū)y關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進(jìn)行一定的保護(hù),在進(jìn)行手術(shù)的時(shí)候,只是對(duì)部分外旋肌予以離斷,不會(huì)對(duì)股骨產(chǎn)生危害,因此,不會(huì)對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生重大影響,但是需要對(duì)坐骨神經(jīng)進(jìn)行相應(yīng)的保護(hù)。綜上所述,以上3 種手術(shù)入路方式中,后入路手術(shù)方式對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響最小,值得在臨床治療中推廣應(yīng)用[6]。
該組調(diào)查顯示,對(duì)140 例需要進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行手術(shù)治療,其中進(jìn)行前入路手術(shù)的患者76 例,進(jìn)行后入路手術(shù)的患者64 例。前入路手術(shù)方式的Harris 得分改善程度要明顯低于后入路手術(shù)方式,其術(shù)后治療效果為90.8%,也要低于后入路手術(shù)方式的100.0%,由此可以看出,前入路手術(shù)方式與后入路手術(shù)方式對(duì)術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響差異明顯,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步,社會(huì)各領(lǐng)域、各行業(yè)都在發(fā)展與進(jìn)步,醫(yī)療事業(yè)也不例外。針對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路而言,小切口入路[7]是一種切口小、愈合時(shí)間短、對(duì)神經(jīng)與肌肉損傷較小、不易發(fā)生并發(fā)癥的方式,在臨床治療中應(yīng)用效果也比較好,在以后的臨床治療中可以進(jìn)行廣泛應(yīng)用。
綜上所述,治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法就是髖關(guān)節(jié)置換術(shù),而在進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的時(shí)候,一定要對(duì)手術(shù)入路方式進(jìn)行全面的考慮,結(jié)合患者病癥情況與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果等因素,選擇影響效果最小的手術(shù)入路方式,這樣才可以保證患者的快速康復(fù)。同時(shí),在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中,選擇合理、高效的手術(shù)入路方式,可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率,提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果,并且對(duì)患者生活質(zhì)量有著一定的改善,必須予以重視[8]。
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