湯建華 李 祥 張世華

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院骨創(chuàng)傷科，云南曲靖 655000

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病的主要方法，具有較好的臨床效果，但是在手術(shù)入路方面一直存在著不同的意見，因為手術(shù)入路方式的不同對臨床治療效果與術(shù)后功能恢復(fù)的影響也是不同的，選擇一種創(chuàng)傷小、便于操作、療效好、術(shù)中出血少的入路方式非常必要。為觀察分析手術(shù)入路對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，為臨床治療提供可靠依據(jù)。該研究主要對該院2008年8月—2013年9月收治的140 例需要進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者資料進行回顧性的分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的140 例需要進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，其中男患者79 例，女患者61 例，年齡在24～74 歲之間，平均年齡為43.2 歲。所有患者中，患有強直性脊柱炎的患者有24 例，骨關(guān)節(jié)炎的患者有20 例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者有76 例，股骨頸骨折20 例。所有患者文化程度：具有小學(xué)及以下文化程度的患者有25 例，具有初中文化程度的患者有30 例，具有高中文化程度的患者有50 例，具有大專及以上文化程度的患者有35 例。其中進行前入路手術(shù)的患者76 例，進行后入路手術(shù)的患者64 例。

1.2 方法

在手術(shù)之前，均要指導(dǎo)患者進行1 周的肌肉訓(xùn)練，主要包括肱二頭肌、腓腸肌等。取患者側(cè)臥位，進行全身麻醉或者硬膜外麻醉，之后根據(jù)前入路與后入路常規(guī)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進行操作。前入路手術(shù)操作：采用改良Hardinge 入路，取髖關(guān)節(jié)外側(cè)直切口，以大轉(zhuǎn)子為中心，上下延長大約8～10 cm 進入，撐開小肌前中1/3以及股外側(cè)肌前1/3 處大轉(zhuǎn)子止點上下4 cm 范圍，并且在大轉(zhuǎn)子止點處向前切斷，之后牽開，盡可能切除髖關(guān)節(jié)囊。最后縫合；后入路手術(shù)操作：采用改良Gibson 入路，經(jīng)過臀大肌前緣，分離臀大肌與臀中肌，用電刀部分松解臀大肌股骨止點，便于股骨前移，盡量避開股深動脈的小交通支。之后輕度內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，顯露梨狀肌及聯(lián)合肌腱在股骨附著處切斷并用非吸收線標(biāo)記。在股骨頸下后方后髖關(guān)節(jié)囊與股方肌之間放入S 形拉鉤，向下拉開股方肌纖維暴露后關(guān)節(jié)囊，切除病患。最后縫合。在術(shù)后第2 天拔除引流管，進行髖關(guān)節(jié)CPM 功能的鍛煉，并且設(shè)置髖關(guān)節(jié)初始活動角度為30～45°，之后每天按照5～10°進行增加；在術(shù)后第3天協(xié)助患者進行半臥鍛煉，注意時刻觀察患者的情況，避免患者髖關(guān)節(jié)屈曲超過90°；在術(shù)后第4 天進行臀大肌的收縮訓(xùn)練；第5天進行肢體外展與內(nèi)收訓(xùn)練。非生物固定患者在術(shù)后1 周就可以離床，在不負(fù)重的基礎(chǔ)上扶著雙拐行走；在術(shù)后2 周可以進行臀中肌功能鍛煉。生物固定患者在術(shù)后第3 周可以離床，在負(fù)重的條件下，扶著雙拐行走，以患者不疲勞為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

對比前入路與后入路術(shù)后的Harris 得分以及治療效果。術(shù)后改善得分就是手術(shù)前后Harris 得分差值與術(shù)后Harris 得分的商。兩組治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)為：無效，指的就是Harris 改善得分低于30%；有效，指的就是Harris 改善得分在30%～75%之間；顯效，指的就是Harris 改善得分高于75%。

1.4 統(tǒng)計方法

臨床數(shù)據(jù)采用SPSS18.0 軟件進行統(tǒng)計分析，前入路與后入路手術(shù)Harris 得分對比，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗；前入路與后入路手術(shù)治療效果對比，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 前入路與后入路手術(shù)Harris 得分對比

同術(shù)前對比，前入路與后入路手術(shù)Harris 得分均有所改善，后入路手術(shù)Harris 得分改善較為突出，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 前入路、后入路術(shù)前與術(shù)后的Harris 得分對比（±s）

表1 前入路、后入路術(shù)前與術(shù)后的Harris 得分對比（±s）

組別術(shù)前術(shù)后2 周術(shù)后8 周術(shù)后24 周前入路后入路t 值P 值27.2±13.2 21.8±13.2 2.411 3 0.017 2 36.2±16.2 30.7±15.8 2.023 8 0.044 9 59.5±19.5 53.1±18.3 2.992 0 0.048 6 76.0±16.0 69.4±20.2 2.156 5 0.032 8

2.2 前入路與后入路手術(shù)治療效果對比

前入路手術(shù)無效率為9.2%（7/76），有效率為46.1%（35/76），顯效率為44.7%（34/76），總有效率為90.8%（69/76）；后入路手術(shù)無效率為0.0%（0/64），有效率為48.4%（31/64），顯效率為51.6%（33/64），總有效率為100.0%（64/64），兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 前入路、后入路手術(shù)治療效果對比[n（%）]

3 討論

目前，隨著社會的不斷發(fā)展與進步，科學(xué)技術(shù)水平的不斷提高，對醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展起到了積極的推動作用，對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究越來越深入，并且得到了一定的完善。在臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病方面，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)揮著十分重要的作用。隨著人們生活水平的不斷提高，人們對生活質(zhì)量的要求也越來越高，進而對術(shù)后治療效果與康復(fù)情況的重視程度也在提高。一般而言，髖關(guān)節(jié)主要就是利用其靜力與動力的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)發(fā)揮穩(wěn)定作用，關(guān)節(jié)內(nèi)外的韌帶與關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)能夠適當(dāng)增加靜力的穩(wěn)定性，而動力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)指的就是髖關(guān)節(jié)周圍肌肉的張力強度與抗張力強度[1]。要想確保髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能可以得到快速回恢復(fù)，就一定要重視軟組織平衡，所以，在手術(shù)之后，一定要盡可能保證靜力與動力的平衡，減少其破壞作用[2]。進而針對此類情況而言，一定要選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路，這樣才可以髖關(guān)節(jié)在術(shù)后的功能得到快速的恢復(fù)，并且具有較好的治療效果。

在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中存在著很多的手術(shù)入路方式，均具有著各自的特點，對術(shù)后功能恢復(fù)的影響也各不相同。其一，前入路手術(shù)方式[3]是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中比較常用的手術(shù)入路方法，也是一種最早的手術(shù)入路方法，因為需要對股骨大轉(zhuǎn)子截骨或者離斷腹直肌，在術(shù)后需要很長的愈合時間，如果不能很好的愈合，就會對髖關(guān)節(jié)負(fù)重以及外展功能產(chǎn)生影響，并且對髖關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)有著直接的影響。由此可以看出，在運用前入路手術(shù)方式的時候，一定要慎重考慮，如果術(shù)后愈合不好，就會增加術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)難度，進而影響髖關(guān)節(jié)疾病的治療效果。其二，外側(cè)入路手術(shù)方式[4]盡管是在前入路手術(shù)方式基礎(chǔ)上進行的改進，但是根據(jù)相關(guān)報道顯示，運用此種手術(shù)方式非常容易導(dǎo)致患者外展肌力薄弱，甚至出現(xiàn)跛行情況。其三，后入路手術(shù)方式[5]盡管不會損傷外展肌功能，也不需要行股骨大粗隆截骨，但是很難顯露髖臼前部，非常容易出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位的情況。后入路手術(shù)方式能夠?qū)y關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)進行一定的保護，在進行手術(shù)的時候，只是對部分外旋肌予以離斷，不會對股骨產(chǎn)生危害，因此，不會對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)產(chǎn)生重大影響，但是需要對坐骨神經(jīng)進行相應(yīng)的保護。綜上所述，以上3 種手術(shù)入路方式中，后入路手術(shù)方式對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響最小，值得在臨床治療中推廣應(yīng)用[6]。

該組調(diào)查顯示，對140 例需要進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進行手術(shù)治療，其中進行前入路手術(shù)的患者76 例，進行后入路手術(shù)的患者64 例。前入路手術(shù)方式的Harris 得分改善程度要明顯低于后入路手術(shù)方式，其術(shù)后治療效果為90.8%，也要低于后入路手術(shù)方式的100.0%，由此可以看出，前入路手術(shù)方式與后入路手術(shù)方式對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響差異明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進步，社會各領(lǐng)域、各行業(yè)都在發(fā)展與進步，醫(yī)療事業(yè)也不例外。針對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)入路而言，小切口入路[7]是一種切口小、愈合時間短、對神經(jīng)與肌肉損傷較小、不易發(fā)生并發(fā)癥的方式，在臨床治療中應(yīng)用效果也比較好，在以后的臨床治療中可以進行廣泛應(yīng)用。

綜上所述，治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法就是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，而在進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的時候，一定要對手術(shù)入路方式進行全面的考慮，結(jié)合患者病癥情況與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果等因素，選擇影響效果最小的手術(shù)入路方式，這樣才可以保證患者的快速康復(fù)。同時，在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，選擇合理、高效的手術(shù)入路方式，可以有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，并且對患者生活質(zhì)量有著一定的改善，必須予以重視[8]。

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[2]蘭香謀.小切口手術(shù)入路對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響分析[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘：電子版,2014(8):98，106.

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[8]鄭壽鵬.手術(shù)入路對髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J].海南醫(yī)學(xué),2012,23(10):30-31.