杭賽英

無(wú)錫口腔醫(yī)院，江蘇無(wú)錫 214000

隨著生活水平的日益提高，口腔門(mén)診患者正日趨增多。疼痛作為口腔門(mén)診治療中最常引發(fā)的問(wèn)題，使得大多數(shù)的患者對(duì)牙科診療過(guò)程充滿(mǎn)緊張及恐懼；加之患者對(duì)病情了解的甚少，對(duì)治療效果過(guò)高期望，亦使得門(mén)診糾紛顯現(xiàn)增多跡象。如果醫(yī)方對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療行為時(shí)，首先向患者就醫(yī)療行為的處置方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、治療效果、醫(yī)療的必要性以及其他可能替代的醫(yī)療行為等事項(xiàng)向患者詳細(xì)說(shuō)明，并在此基礎(chǔ)上取得患者的同意。那么就可以大大降低上述困擾的發(fā)生。在患者充分理解的基礎(chǔ)上治療操作，可大大提高處置效率并取得患者更高滿(mǎn)意度，亦更好地保護(hù)了醫(yī)方。該研究就該院2012年—2013年400 例牙髓治療患者為研究對(duì)象，分為術(shù)前詳細(xì)知情同意組及對(duì)照組，探討知情同意在口腔內(nèi)科根管治療術(shù)中的重要性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

無(wú)錫口腔醫(yī)院牙體牙髓門(mén)診選擇上頜第一磨牙需行根管治療術(shù)患者400 例（年齡18～57 歲），其中男性患者186 例，女性患者214 例。統(tǒng)一病例入選標(biāo)準(zhǔn)為“慢性牙髓炎”。對(duì)400 例患者隨機(jī)分為兩組，術(shù)前詳細(xì)知情同意組（實(shí)驗(yàn)組）和常規(guī)告知組（對(duì)照組），每組200 例患牙。初診處置統(tǒng)一設(shè)定為局麻下去腐、開(kāi)髓、揭頂，直接拔髓、根管預(yù)備、插尖x 線，預(yù)約復(fù)診。

1.2 方法

1.2.1 履行知情同意前護(hù)理工作 培養(yǎng)護(hù)士的法律意識(shí)，護(hù)理部定期舉行護(hù)士例會(huì)，科內(nèi)每月針對(duì)牙體牙髓科容易出現(xiàn)的護(hù)患問(wèn)題自查，質(zhì)控；建立護(hù)士告知、患者知情同意的管理制度；醫(yī)護(hù)人員通過(guò)討論，共同制訂并完善“牙體牙髓科根管治療知情同意書(shū)”以及“護(hù)理服務(wù)工作流程”。重視與患者和家屬溝通，使護(hù)患雙方互相尊重。營(yíng)造一個(gè)和諧的服務(wù)氛圍。讓患者在理解的基礎(chǔ)上，主動(dòng)接納醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。規(guī)定護(hù)士在提供護(hù)理服務(wù)時(shí)，推行人性化護(hù)理，要求使用“您好”，“請(qǐng)坐”等親切的語(yǔ)言，對(duì)患者的要求及詢(xún)問(wèn)及時(shí)應(yīng)答。

1.2.2 詳細(xì)知情同意組（實(shí)驗(yàn)組）本人對(duì)每一位實(shí)驗(yàn)組患者，做好心理調(diào)適，用通俗易懂、微笑可親的語(yǔ)言向患者詳細(xì)介紹根管治療時(shí)可能出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題（包括疾病相關(guān)常識(shí)，治療方案、周期，費(fèi)用，拍攝x 線片，局部麻醉，牙體制備操作渦輪機(jī)聲、吸引器聲，治療過(guò)程中相關(guān)配合體位、手勢(shì)，術(shù)中術(shù)后的可能的疼痛、局部腫脹，口腔衛(wèi)生宣教，術(shù)后常規(guī)注意事項(xiàng)及其他并發(fā)癥及意外情況等等），實(shí)事求是，不故意夸大縮小，征得患者書(shū)面同意。術(shù)中采用四手操作，安撫患者，調(diào)節(jié)合適體位，積極配合醫(yī)生，完成根管治療初診處置相關(guān)操作。治療完成后再次強(qiáng)調(diào)注意事項(xiàng)，醫(yī)囑避免進(jìn)食過(guò)硬食物，預(yù)約復(fù)診時(shí)間，當(dāng)天填寫(xiě)調(diào)查表。手術(shù)操作由本人配合同一位主治醫(yī)師完成。

1.2.3 常規(guī)告知組（對(duì)照組）術(shù)前醫(yī)患常規(guī)溝通，術(shù)中亦由本人和實(shí)驗(yàn)組醫(yī)師采用一醫(yī)一護(hù)四手操作，術(shù)后醫(yī)生常規(guī)醫(yī)囑。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 完成根管治療相關(guān)操作操作時(shí)間 時(shí)鐘記錄實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組從局麻開(kāi)始至醫(yī)師操作結(jié)束時(shí)間。

1.3.2 滿(mǎn)意度調(diào)查 治療結(jié)束當(dāng)天對(duì)每一位患者發(fā)放滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，采用目測(cè)類(lèi)比分析法在記錄紙上畫(huà)一條長(zhǎng)10 cm 的線段，在其左端始寫(xiě)上不滿(mǎn)意，右端末寫(xiě)上滿(mǎn)意。告知其問(wèn)卷目的和寫(xiě)方法，按照統(tǒng)一的指導(dǎo)性語(yǔ)言，讓其根據(jù)自身感覺(jué)畫(huà)出標(biāo)記。以患者所得出的線段長(zhǎng)度的cm 數(shù)為分值，0～10 分。定義6 分以下為不滿(mǎn)意。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究采用SPSS13.0 軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的治療時(shí)間

實(shí)驗(yàn)組操作時(shí)間約為對(duì)照組的0.79 倍，詳細(xì)知情同意后，可明顯縮短醫(yī)師治療時(shí)間，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療時(shí)間

2.2 兩組患者滿(mǎn)意度

見(jiàn)表2。

表2 兩組患者滿(mǎn)意度

2.3 兩組患者滿(mǎn)意率

見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療滿(mǎn)意度

實(shí)驗(yàn)組滿(mǎn)意度分值對(duì)照組1.12 倍，同樣滿(mǎn)意率χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳細(xì)知情同意可以明顯提高患者滿(mǎn)意度。

3 討論

3.1 根管治療知情同意的重要性

1957年美國(guó)法院在一個(gè)案例的判決中，將知情同意權(quán)在法律上引入了醫(yī)療領(lǐng)域[1]。知情同意權(quán)是一項(xiàng)由自然人所享有的獨(dú)立的具體人格權(quán)，它是由醫(yī)患關(guān)系所具有的人身屬性所決定的?；挤皆卺t(yī)方提供足夠的相關(guān)信息的基礎(chǔ)上做出同意或選擇的自主決定，其內(nèi)容包括知情與同意兩個(gè)方面；無(wú)論是患者、家屬，還是醫(yī)務(wù)人員，正確認(rèn)識(shí)并深入理解知情同意權(quán)的內(nèi)容、目的和歸屬等問(wèn)題是確保知情同意權(quán)真正落實(shí)的重要前提[2]。

根據(jù)全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告顯示，我國(guó)的醫(yī)患比例嚴(yán)重失調(diào)，如全球平均為1：4 000，我國(guó)為1：30 000；而我國(guó)民眾的口腔健康狀況現(xiàn)狀是：35～44 歲年齡段人群患齲率為88.1%，65～74 歲老年人患齲率為98.4%；而由于齲壞導(dǎo)致需要根管治療的患者亦是居高不下[3-4]。每位口腔醫(yī)生每天要診治眾多的口腔疾患患者，門(mén)診量是超負(fù)荷的，因忙于對(duì)患者疾病的治療，口腔醫(yī)務(wù)人員根本無(wú)暇將醫(yī)療信息全面準(zhǔn)確地告知患者及家屬。另外，口腔疾患的診斷治療，大部分都是在門(mén)診完成，患者就診環(huán)境狹小，醫(yī)生與患者接觸的時(shí)間較短，也導(dǎo)致醫(yī)生對(duì)患者告知信息少，或者不告知的情況發(fā)生。費(fèi)用問(wèn)題、疼痛問(wèn)題，及對(duì)于治療相關(guān)認(rèn)知不全面等等一系列相關(guān)問(wèn)題，使得術(shù)前詳細(xì)的知情同意不可或缺。

3.2 根管治療知情同意地正確履行

有調(diào)查顯示：投訴率最高的是對(duì)于知情權(quán)的問(wèn)題，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，在這部分人群中，有80%的患者反映醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有告知或者告知不清，而醫(yī)護(hù)的反饋則是“已經(jīng)說(shuō)過(guò)了”[4]。該文從臨床調(diào)查問(wèn)卷入手，隨機(jī)入選400 后牙根管治療合適病例作為研究對(duì)象，發(fā)放400 份問(wèn)卷調(diào)查，全部收回?；厥章蔬_(dá)100%。在一對(duì)一的護(hù)患知情同意溝通中，大大提高患者治療滿(mǎn)意度。通過(guò)知情同意實(shí)施，筆者發(fā)現(xiàn)，治療時(shí)患者放松程度明顯增加，可以明顯體會(huì)到在四手操作時(shí)候患者起身漱口的頻率及醫(yī)師每次操作時(shí)間都大大減少，用時(shí)僅為對(duì)照組的79%。這跟患者事先已經(jīng)詳細(xì)了解今天需要治療什么，治療過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)什么樣的情況（包括可能的出血、疼痛、震動(dòng)等等）都了然于胸，每次出現(xiàn)相關(guān)問(wèn)題是可以做到心中有數(shù)；而相對(duì)于常規(guī)告知組，由于患者對(duì)于相關(guān)治療信息了解的甚少，雖然同樣采用四手操作，術(shù)中亦時(shí)刻保持吸引器有效運(yùn)用，但是患者由于緊張或者突然的事件常常在操作不久后就出現(xiàn)要起身漱口等打斷繼續(xù)治療的行為。由此可見(jiàn)，詳細(xì)知情同意雖然術(shù)前耗時(shí)相對(duì)偏多，然而對(duì)于后續(xù)的治療能起到至關(guān)重要作用，大大節(jié)省患者張口時(shí)間，在高效治療同時(shí)大大提高了滿(mǎn)意度。同樣，通過(guò)有效知情同意，將患者先入為主的一些關(guān)于牙科的不正確認(rèn)識(shí)加以糾正。“牙痛不是病，不痛不看病”等觀念也有較大改觀；對(duì)于一些常見(jiàn)的疑問(wèn)亦得到了廣泛了解。對(duì)于術(shù)后患者疑問(wèn)發(fā)生概率、牙折概率、投訴糾紛率亦得到了較好地改善。

在大眾對(duì)口腔知識(shí)的匱乏和口腔醫(yī)療預(yù)防保健的不重視情境下，難以保證患者對(duì)醫(yī)生告知的醫(yī)療信息能夠充分地理解和認(rèn)識(shí)。有時(shí)甚至曲解和誤解。如何能夠使1 名“急性牙髓炎來(lái)就診時(shí)堅(jiān)決要求拔牙”的患者，接受就診時(shí)間長(zhǎng)、復(fù)診次數(shù)多、費(fèi)用高的內(nèi)科的一系列治療，而保存患牙，值得我們每一位醫(yī)護(hù)人員細(xì)心的溝通。

3.3 建立良好的醫(yī)護(hù)配合

在護(hù)理活動(dòng)中，護(hù)士要加強(qiáng)與醫(yī)生的聯(lián)系，保持團(tuán)隊(duì)協(xié)作，保持醫(yī)護(hù)告知信息的一致性，避免醫(yī)護(hù)耦合性缺陷[5]。共同參與根管治療知情同意書(shū)相關(guān)內(nèi)容的確定，并時(shí)刻根據(jù)實(shí)際情況增減信息。保持每周科會(huì)的定期舉行，醫(yī)護(hù)共同對(duì)門(mén)診查缺補(bǔ)漏。對(duì)一些復(fù)雜的問(wèn)題，如果由于護(hù)士的知識(shí)水平無(wú)法解答時(shí)，應(yīng)請(qǐng)其主管醫(yī)生解釋?zhuān)苊饣颊邔?duì)治療護(hù)理活動(dòng)產(chǎn)生質(zhì)疑。良好知情同意常規(guī)也可以保護(hù)醫(yī)務(wù)人員免于責(zé)任和過(guò)失[6]。

3.4 建立良好醫(yī)護(hù)關(guān)系

護(hù)患關(guān)系是護(hù)理行為中最重要的一種關(guān)系，而護(hù)患矛盾可以發(fā)展成為護(hù)理沖突,甚至影響醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序[7-8]。知情同意原則體現(xiàn)患者自主權(quán)利的重要的倫理規(guī)范，只有遵循全面、精確、真實(shí)告知的原則，讓患者在充分理解的基礎(chǔ)上做出自主的選擇，才能保障知情同意原則的實(shí)現(xiàn)。才能有利于緩解醫(yī)患之間日益緊張的矛盾，減少和防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，最終構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

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[3]第三次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：6.

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