杭賽英

無錫口腔醫(yī)院，江蘇無錫 214000

隨著生活水平的日益提高，口腔門診患者正日趨增多。疼痛作為口腔門診治療中最常引發(fā)的問題，使得大多數(shù)的患者對牙科診療過程充滿緊張及恐懼；加之患者對病情了解的甚少，對治療效果過高期望，亦使得門診糾紛顯現(xiàn)增多跡象。如果醫(yī)方對患者進行醫(yī)療行為時，首先向患者就醫(yī)療行為的處置方案、醫(yī)療風險、治療效果、醫(yī)療的必要性以及其他可能替代的醫(yī)療行為等事項向患者詳細說明，并在此基礎上取得患者的同意。那么就可以大大降低上述困擾的發(fā)生。在患者充分理解的基礎上治療操作，可大大提高處置效率并取得患者更高滿意度，亦更好地保護了醫(yī)方。該研究就該院2012年—2013年400 例牙髓治療患者為研究對象，分為術前詳細知情同意組及對照組，探討知情同意在口腔內(nèi)科根管治療術中的重要性?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

無錫口腔醫(yī)院牙體牙髓門診選擇上頜第一磨牙需行根管治療術患者400 例（年齡18～57 歲），其中男性患者186 例，女性患者214 例。統(tǒng)一病例入選標準為“慢性牙髓炎”。對400 例患者隨機分為兩組，術前詳細知情同意組（實驗組）和常規(guī)告知組（對照組），每組200 例患牙。初診處置統(tǒng)一設定為局麻下去腐、開髓、揭頂，直接拔髓、根管預備、插尖x 線，預約復診。

1.2 方法

1.2.1 履行知情同意前護理工作 培養(yǎng)護士的法律意識，護理部定期舉行護士例會，科內(nèi)每月針對牙體牙髓科容易出現(xiàn)的護患問題自查，質控；建立護士告知、患者知情同意的管理制度；醫(yī)護人員通過討論，共同制訂并完善“牙體牙髓科根管治療知情同意書”以及“護理服務工作流程”。重視與患者和家屬溝通，使護患雙方互相尊重。營造一個和諧的服務氛圍。讓患者在理解的基礎上，主動接納醫(yī)療護理服務。規(guī)定護士在提供護理服務時，推行人性化護理，要求使用“您好”，“請坐”等親切的語言，對患者的要求及詢問及時應答。

1.2.2 詳細知情同意組（實驗組）本人對每一位實驗組患者，做好心理調(diào)適，用通俗易懂、微笑可親的語言向患者詳細介紹根管治療時可能出現(xiàn)的相關問題（包括疾病相關常識，治療方案、周期，費用，拍攝x 線片，局部麻醉，牙體制備操作渦輪機聲、吸引器聲，治療過程中相關配合體位、手勢，術中術后的可能的疼痛、局部腫脹，口腔衛(wèi)生宣教，術后常規(guī)注意事項及其他并發(fā)癥及意外情況等等），實事求是，不故意夸大縮小，征得患者書面同意。術中采用四手操作，安撫患者，調(diào)節(jié)合適體位，積極配合醫(yī)生，完成根管治療初診處置相關操作。治療完成后再次強調(diào)注意事項，醫(yī)囑避免進食過硬食物，預約復診時間，當天填寫調(diào)查表。手術操作由本人配合同一位主治醫(yī)師完成。

1.2.3 常規(guī)告知組（對照組）術前醫(yī)患常規(guī)溝通，術中亦由本人和實驗組醫(yī)師采用一醫(yī)一護四手操作，術后醫(yī)生常規(guī)醫(yī)囑。

1.3 評價標準

1.3.1 完成根管治療相關操作操作時間 時鐘記錄實驗組及對照組從局麻開始至醫(yī)師操作結束時間。

1.3.2 滿意度調(diào)查 治療結束當天對每一位患者發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，采用目測類比分析法在記錄紙上畫一條長10 cm 的線段，在其左端始寫上不滿意，右端末寫上滿意。告知其問卷目的和寫方法，按照統(tǒng)一的指導性語言，讓其根據(jù)自身感覺畫出標記。以患者所得出的線段長度的cm 數(shù)為分值，0～10 分。定義6 分以下為不滿意。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究采用SPSS13.0 軟件對實驗結果進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用t 檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者的治療時間

實驗組操作時間約為對照組的0.79 倍，詳細知情同意后，可明顯縮短醫(yī)師治療時間，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療時間

2.2 兩組患者滿意度

見表2。

表2 兩組患者滿意度

2.3 兩組患者滿意率

見表3。

表3 兩組患者治療滿意度

實驗組滿意度分值對照組1.12 倍，同樣滿意率χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。詳細知情同意可以明顯提高患者滿意度。

3 討論

3.1 根管治療知情同意的重要性

1957年美國法院在一個案例的判決中，將知情同意權在法律上引入了醫(yī)療領域[1]。知情同意權是一項由自然人所享有的獨立的具體人格權，它是由醫(yī)患關系所具有的人身屬性所決定的?；挤皆卺t(yī)方提供足夠的相關信息的基礎上做出同意或選擇的自主決定，其內(nèi)容包括知情與同意兩個方面；無論是患者、家屬，還是醫(yī)務人員，正確認識并深入理解知情同意權的內(nèi)容、目的和歸屬等問題是確保知情同意權真正落實的重要前提[2]。

根據(jù)全國口腔健康流行病學調(diào)查報告顯示，我國的醫(yī)患比例嚴重失調(diào)，如全球平均為1：4 000，我國為1：30 000；而我國民眾的口腔健康狀況現(xiàn)狀是：35～44 歲年齡段人群患齲率為88.1%，65～74 歲老年人患齲率為98.4%；而由于齲壞導致需要根管治療的患者亦是居高不下[3-4]。每位口腔醫(yī)生每天要診治眾多的口腔疾患患者，門診量是超負荷的，因忙于對患者疾病的治療，口腔醫(yī)務人員根本無暇將醫(yī)療信息全面準確地告知患者及家屬。另外，口腔疾患的診斷治療，大部分都是在門診完成，患者就診環(huán)境狹小，醫(yī)生與患者接觸的時間較短，也導致醫(yī)生對患者告知信息少，或者不告知的情況發(fā)生。費用問題、疼痛問題，及對于治療相關認知不全面等等一系列相關問題，使得術前詳細的知情同意不可或缺。

3.2 根管治療知情同意地正確履行

有調(diào)查顯示：投訴率最高的是對于知情權的問題，調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，在這部分人群中，有80%的患者反映醫(yī)務人員沒有告知或者告知不清，而醫(yī)護的反饋則是“已經(jīng)說過了”[4]。該文從臨床調(diào)查問卷入手，隨機入選400 后牙根管治療合適病例作為研究對象，發(fā)放400 份問卷調(diào)查，全部收回。回收率達100%。在一對一的護患知情同意溝通中，大大提高患者治療滿意度。通過知情同意實施，筆者發(fā)現(xiàn)，治療時患者放松程度明顯增加，可以明顯體會到在四手操作時候患者起身漱口的頻率及醫(yī)師每次操作時間都大大減少，用時僅為對照組的79%。這跟患者事先已經(jīng)詳細了解今天需要治療什么，治療過程中會出現(xiàn)什么樣的情況（包括可能的出血、疼痛、震動等等）都了然于胸，每次出現(xiàn)相關問題是可以做到心中有數(shù)；而相對于常規(guī)告知組，由于患者對于相關治療信息了解的甚少，雖然同樣采用四手操作，術中亦時刻保持吸引器有效運用，但是患者由于緊張或者突然的事件常常在操作不久后就出現(xiàn)要起身漱口等打斷繼續(xù)治療的行為。由此可見，詳細知情同意雖然術前耗時相對偏多，然而對于后續(xù)的治療能起到至關重要作用，大大節(jié)省患者張口時間，在高效治療同時大大提高了滿意度。同樣，通過有效知情同意，將患者先入為主的一些關于牙科的不正確認識加以糾正。“牙痛不是病，不痛不看病”等觀念也有較大改觀；對于一些常見的疑問亦得到了廣泛了解。對于術后患者疑問發(fā)生概率、牙折概率、投訴糾紛率亦得到了較好地改善。

在大眾對口腔知識的匱乏和口腔醫(yī)療預防保健的不重視情境下，難以保證患者對醫(yī)生告知的醫(yī)療信息能夠充分地理解和認識。有時甚至曲解和誤解。如何能夠使1 名“急性牙髓炎來就診時堅決要求拔牙”的患者，接受就診時間長、復診次數(shù)多、費用高的內(nèi)科的一系列治療，而保存患牙，值得我們每一位醫(yī)護人員細心的溝通。

3.3 建立良好的醫(yī)護配合

在護理活動中，護士要加強與醫(yī)生的聯(lián)系，保持團隊協(xié)作，保持醫(yī)護告知信息的一致性，避免醫(yī)護耦合性缺陷[5]。共同參與根管治療知情同意書相關內(nèi)容的確定，并時刻根據(jù)實際情況增減信息。保持每周科會的定期舉行，醫(yī)護共同對門診查缺補漏。對一些復雜的問題，如果由于護士的知識水平無法解答時，應請其主管醫(yī)生解釋，避免患者對治療護理活動產(chǎn)生質疑。良好知情同意常規(guī)也可以保護醫(yī)務人員免于責任和過失[6]。

3.4 建立良好醫(yī)護關系

護患關系是護理行為中最重要的一種關系，而護患矛盾可以發(fā)展成為護理沖突,甚至影響醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序[7-8]。知情同意原則體現(xiàn)患者自主權利的重要的倫理規(guī)范，只有遵循全面、精確、真實告知的原則，讓患者在充分理解的基礎上做出自主的選擇，才能保障知情同意原則的實現(xiàn)。才能有利于緩解醫(yī)患之間日益緊張的矛盾，減少和防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，最終構建和諧的醫(yī)患關系。

[1]盧美秀.護理倫理學[M].北京：科學技術文獻出版社，2000：58.

[2]黃瓊，蒲川.醫(yī)院落實知情同意權的滿意度及影響因素研究[J].重慶醫(yī)學，2013，42（19）：2298-2300.

[3]第三次全國口腔健康流行病學調(diào)查報告[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：6.

[4]呂艾芹，沈秀芹，曹永福等.口腔臨床醫(yī)療實踐中知情同意的實現(xiàn)[J].醫(yī)學與哲學，2011，32（5）：75 -77.

[5]高蕓.醫(yī)護耦合性缺陷案例分析及防范對策[J].護理學雜志，2005，20（1）：73 -74.

[6]翟曉梅.醫(yī)療中的知情同意問題[J].中華全科醫(yī)師雜志，2003,2（4）：248 -249.

[7]司慧芳，潘蝶玲.實施醫(yī)療事故處理條例對護理管理的挑戰(zhàn)與對策[J].實用護理雜志，2003（2）：64.

[8]王軼娜，徐萍，于曉麗，等.護理告知對減少護患糾紛的效果[J].護士進修雜志，2007，22（10）：887-889.