林家健 尚來(lái)?yè)Q 黎潔飛 何笑冰
廣東省佛山市南海第九人民醫(yī)院放射科,廣東佛山 528203
跟骨骨折是臨床上較為常見(jiàn)的骨折,占全體骨折的2%,跗骨骨折占60%,致殘率高達(dá)20%~30%。跟骨骨折85%~90%為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]?;颊呷绻枪钦劾奂熬嘞玛P(guān)節(jié)則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾,因此對(duì)于跟骨骨折的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行正確治療。近年來(lái)隨著螺旋CT 及影像后處理在工作中的廣泛應(yīng)用,在臨床工作中,對(duì)跟骨骨折顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)將該院2011年2月—2014年6月期間37 例(63 足)跟骨骨折進(jìn)行16 層螺旋CT 多平面重組、容積重建結(jié)果,現(xiàn)報(bào)道如下。
在該院行跟骨CT 檢查患者37 例(63 足),男33 例(58 足),女4 例(5 足),年齡16~59 歲,平均年齡為37.5 歲,骨折原因可分為高處墮落29 例(54 足),車(chē)禍7 例(8 足),扭傷1 例(1 足),所有患者均接受X 線(xiàn)照片。
37 例患者均先接受島津500 mA 懸吊球管拍片機(jī)+美國(guó)“魔卡”直接數(shù)字照片裝置(DR)照跟骨側(cè)位、軸位片,再采用美國(guó)GE Brighspeed 型16 層螺旋CT 掃描儀器進(jìn)行薄層掃描,掃描條件:120 kV,180 mA,時(shí)間4.7 s,層厚3.75 mm,間隔3.75 mm,螺距1。掃描后將原始數(shù)據(jù)傳至AW4.0 工作站,用0.625 mm 層厚骨算法重建,以MPR、VR 重建獲取圖像,從多方位展示跟骨骨折的多面情況,從中了解跟距關(guān)節(jié),距下關(guān)節(jié)損傷情況,已經(jīng)骨折的移位情況,凹陷程度等。
表1 螺旋CT 跟骨骨折分布情況
采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)數(shù)資料率的比較,采用χ2檢驗(yàn)。
該組37 例患者跟骨骨折中雙足跟骨骨折26 例,單足跟骨骨折11 例,共計(jì)63 足跟骨骨折。在63 足跟骨骨折中,41 足粉碎性骨折,37 足骨折累及后關(guān)節(jié)面,21 足關(guān)節(jié)面塌陷。MPR 圖像對(duì)跟結(jié)節(jié)測(cè)量:39 足跟結(jié)角<20°,MPR 對(duì)本組病例均能清楚顯示跟距關(guān)節(jié)面,對(duì)關(guān)節(jié)面塌陷21 足均可準(zhǔn)確指示。見(jiàn)表1。
該組共39 足接受手術(shù)治療,均為累及關(guān)節(jié)面,跟結(jié)節(jié)角<20°,手術(shù)所見(jiàn)到的情況與CT 掃描結(jié)果相吻合。
X 線(xiàn)照片與螺旋CT MPR+VR 相比,在診斷跟骨骨折準(zhǔn)確率方面,MPR+VR 準(zhǔn)確率高于X 線(xiàn)照片準(zhǔn)確率,P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。
表2 X 線(xiàn)照片、MPR+VR 診斷準(zhǔn)確率對(duì)比[n(%)]
通過(guò)對(duì)X 線(xiàn)與螺旋CT 的觀(guān)察分析,本組典型圖像見(jiàn)圖1-2。
圖1
(1)MPR 矢狀位跟骨距下關(guān)節(jié)面線(xiàn)狀骨折。
圖2
(2)同一患者M(jìn)PR 橫斷位 跟骨骨折透亮線(xiàn)未見(jiàn)明確顯示。圖1:跟骨MPR 成像(矢狀位、軸位)CT 診斷跟骨載距突線(xiàn)狀骨折,X 線(xiàn)漏診1 例。
圖2 患者,男,33 歲,高處墮落傷致右跟骨骨折(Sanders IV 型),累及跟距關(guān)節(jié)并關(guān)節(jié)面塌陷,MPR(圖1-3)及VR(圖4-6)圖像能顯示清楚。
跟骨是人體最大的跗骨,是足弓的重要組成部分,有很重要的生理力學(xué)意義。跟骨骨折是常見(jiàn)的足部骨折。近年來(lái)的臨床研究認(rèn)為,跟骨后關(guān)節(jié)面完整非常重要,其復(fù)位程度與臨床療效密切相關(guān)。國(guó)外有很多學(xué)者隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位的程度直接影響手術(shù)的遠(yuǎn)期療效,在CT 掃描或Broden 位X 線(xiàn)片上即使看到很輕微的關(guān)節(jié)面不平整,都可造成術(shù)后持續(xù)性疼痛和創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎[2-4]。因此及時(shí)的診斷治療顯得至關(guān)重要。
近20年來(lái),隨著抗生素、影像學(xué)技術(shù)、內(nèi)固定和微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展,以及對(duì)后足部生物力學(xué)及跟骨骨折認(rèn)識(shí)的深入,其臨床療效不斷提高。目前診斷跟骨骨折方法很多,各有優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證。
跟骨骨折一般以常規(guī)X 線(xiàn)照片為主,通常拍攝跟骨側(cè)位、軸位片。傳統(tǒng)的X 線(xiàn)照片由于簡(jiǎn)單、方便、對(duì)比較好、價(jià)格便宜,一直對(duì)骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷起著重要作用。但由于跟骨體較厚,局部關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,脛腓骨下端及距骨與其部分重疊,常規(guī)X 線(xiàn)照片,有時(shí)難于準(zhǔn)確地顯示跟骨骨折情況,特別是隱匿性骨折,甚至漏診[5]。本組漏診1 例(如圖1),漏診原因?yàn)楦荴 線(xiàn)照片中骨折線(xiàn)累及關(guān)節(jié)面并與距骨部分重疊,影響觀(guān)察骨折線(xiàn)。與X 線(xiàn)照片對(duì)比,跟骨骨折線(xiàn)在16 層螺旋CT 薄層掃描后MPR 矢狀位重建顯示清楚,此結(jié)果與臨床結(jié)果保持一致。
該組病例檢查方法對(duì)比,如表2,鑒于X 線(xiàn)照片診斷跟骨骨折準(zhǔn)確率為62/63=98.4%,MPR+VR 診斷跟骨骨折準(zhǔn)確率為63/63=100%,可以認(rèn)為MPR+VR 準(zhǔn)確率高于X 線(xiàn)照片準(zhǔn)確率,這與張軍[6]、何建斌[7]等報(bào)道一致。此外,我院在急診跟骨骨折損傷患者,攝取常規(guī)X 線(xiàn)跟骨軸位片時(shí),患者足背背屈所引起的劇烈疼痛,很難獲得滿(mǎn)意的跟骨軸位片。并且對(duì)于跟骨骨折手法復(fù)位石膏外固定治療后照片復(fù)查,圖像重疊影較多,影響觀(guān)察骨折情況,而16 層螺旋CT 薄層掃描時(shí)對(duì)患者體位可不作特殊要求,患者痛苦較小,并且螺旋CT 薄層容積掃描后,應(yīng)用MPR 及VR 進(jìn)行圖像后處理,可以任意角度轉(zhuǎn)動(dòng),獲得真正意義上的矢狀位圖像(如圖2),對(duì)跟結(jié)節(jié)角的測(cè)量更加準(zhǔn)確,并且能滿(mǎn)意顯示跟骨內(nèi)部、關(guān)節(jié)面骨塊塌陷以及跟骨跟腱和周?chē)浗M織腫脹情況,對(duì)治療方法的選擇和判斷預(yù)后有重要意義。
另外,在臨床工作中,該研究認(rèn)為容積重建(VR)圖像應(yīng)與X線(xiàn)、MPR 各方位圖像相結(jié)合進(jìn)行診斷。X 線(xiàn)自然對(duì)比較好,檢查方法簡(jiǎn)便且費(fèi)用較低,能顯示骨折的基本情況。二維CT 圖像在反映骨折的細(xì)節(jié)方面有優(yōu)勢(shì)[8]。三維CT 圖像立體感強(qiáng),但只能反映跟骨骨折表面情況,對(duì)于跟骨骨折內(nèi)部情況難以提供信息,因此,容積重建(VR)應(yīng)與X 線(xiàn)、MPR 各方位圖像結(jié)合進(jìn)行診斷,只有相互補(bǔ)充,才能充分發(fā)揮各自得效用。
總之,該研究認(rèn)為16 層螺旋CT 多平面重組(MPR)、容積重建(VR)對(duì)于判斷跟骨骨折的嚴(yán)重程度,跟骨骨折分型及為臨床提高良好治療方案有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值,值得推廣使用。
[1]竇榆生,廖永華.跟骨骨折的CT 分類(lèi)及療效評(píng)估現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].中國(guó)骨傷,2008,3(21):207-209.
[2]Zwipp H,Tscherne H,Thermann H,et al.Osteosynthesis of displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J].J Clin Orthop,2002,290:76-86.
[3]Ross S,Sowerby M.The operative treatment of fractures of the Oscalcis[J].Clin Orthop,1985,199:132.
[4]Benirschke SK,Sangeorzan BJ.Extensive intra-articular fractures of the foot:Surgical mannagement of calcaneal fractures[J].Clin Orthop,1998,292:128-134.
[5]彭阿欽.骨折手術(shù)治療原理[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:474-475.
[6]張軍,劉麗艷.螺旋CT 三維重建在跟骨粉碎性骨折手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值[J].中華實(shí)用診斷與治療,2009,24(5):474-476.
[7]何建斌,盧建文.多層螺旋CT 矢狀位重建技術(shù)在跟骨骨折中的應(yīng)用[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷,2008,23(1):61-62.
[8]盧華定,李全喜.三維CT 重建影像在跟骨骨折診療中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,9(8):25-26.