林家健 尚來換 黎潔飛 何笑冰

廣東省佛山市南海第九人民醫(yī)院放射科，廣東佛山 528203

跟骨骨折是臨床上較為常見的骨折，占全體骨折的2%，跗骨骨折占60%，致殘率高達(dá)20%～30%。跟骨骨折85%～90%為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[1]?；颊呷绻枪钦劾奂熬嘞玛P(guān)節(jié)則會導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾，因此對于跟骨骨折的患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行正確治療。近年來隨著螺旋CT 及影像后處理在工作中的廣泛應(yīng)用，在臨床工作中，對跟骨骨折顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢?，F(xiàn)將該院2011年2月—2014年6月期間37 例（63 足）跟骨骨折進(jìn)行16 層螺旋CT 多平面重組、容積重建結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院行跟骨CT 檢查患者37 例(63 足)，男33 例（58 足），女4 例（5 足），年齡16～59 歲，平均年齡為37.5 歲，骨折原因可分為高處墮落29 例（54 足），車禍7 例（8 足），扭傷1 例（1 足），所有患者均接受X 線照片。

1.2 儀器和方法

37 例患者均先接受島津500 mA 懸吊球管拍片機(jī)+美國“魔卡”直接數(shù)字照片裝置（DR）照跟骨側(cè)位、軸位片，再采用美國GE Brighspeed 型16 層螺旋CT 掃描儀器進(jìn)行薄層掃描，掃描條件：120 kV，180 mA，時(shí)間4.7 s，層厚3.75 mm，間隔3.75 mm，螺距1。掃描后將原始數(shù)據(jù)傳至AW4.0 工作站，用0.625 mm 層厚骨算法重建，以MPR、VR 重建獲取圖像，從多方位展示跟骨骨折的多面情況，從中了解跟距關(guān)節(jié)，距下關(guān)節(jié)損傷情況，已經(jīng)骨折的移位情況，凹陷程度等。

表1 螺旋CT 跟骨骨折分布情況

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 螺旋CT 檢查結(jié)果

該組37 例患者跟骨骨折中雙足跟骨骨折26 例，單足跟骨骨折11 例，共計(jì)63 足跟骨骨折。在63 足跟骨骨折中，41 足粉碎性骨折，37 足骨折累及后關(guān)節(jié)面，21 足關(guān)節(jié)面塌陷。MPR 圖像對跟結(jié)節(jié)測量：39 足跟結(jié)角＜20°，MPR 對本組病例均能清楚顯示跟距關(guān)節(jié)面，對關(guān)節(jié)面塌陷21 足均可準(zhǔn)確指示。見表1。

該組共39 足接受手術(shù)治療，均為累及關(guān)節(jié)面，跟結(jié)節(jié)角＜20°，手術(shù)所見到的情況與CT 掃描結(jié)果相吻合。

2.2 檢查方法對比

X 線照片與螺旋CT MPR+VR 相比，在診斷跟骨骨折準(zhǔn)確率方面，MPR+VR 準(zhǔn)確率高于X 線照片準(zhǔn)確率，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 X 線照片、MPR+VR 診斷準(zhǔn)確率對比[n（%）]

2.3 圖像觀察

通過對X 線與螺旋CT 的觀察分析，本組典型圖像見圖1-2。

圖1

（1）MPR 矢狀位跟骨距下關(guān)節(jié)面線狀骨折。

圖2

（2）同一患者M(jìn)PR 橫斷位 跟骨骨折透亮線未見明確顯示。圖1：跟骨MPR 成像（矢狀位、軸位）CT 診斷跟骨載距突線狀骨折，X 線漏診1 例。

圖2 患者，男，33 歲，高處墮落傷致右跟骨骨折（Sanders IV 型），累及跟距關(guān)節(jié)并關(guān)節(jié)面塌陷，MPR（圖1-3）及VR（圖4-6）圖像能顯示清楚。

3 討論

3.1 跟骨解剖與生物力學(xué)

跟骨是人體最大的跗骨，是足弓的重要組成部分，有很重要的生理力學(xué)意義。跟骨骨折是常見的足部骨折。近年來的臨床研究認(rèn)為，跟骨后關(guān)節(jié)面完整非常重要，其復(fù)位程度與臨床療效密切相關(guān)。國外有很多學(xué)者隨訪發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)面復(fù)位的程度直接影響手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，在CT 掃描或Broden 位X 線片上即使看到很輕微的關(guān)節(jié)面不平整，都可造成術(shù)后持續(xù)性疼痛和創(chuàng)傷性距下關(guān)節(jié)炎[2-4]。因此及時(shí)的診斷治療顯得至關(guān)重要。

3.2 跟骨骨折MPR 和VR 的臨床應(yīng)用價(jià)值

近20年來，隨著抗生素、影像學(xué)技術(shù)、內(nèi)固定和微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，以及對后足部生物力學(xué)及跟骨骨折認(rèn)識的深入，其臨床療效不斷提高。目前診斷跟骨骨折方法很多，各有優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證。

跟骨骨折一般以常規(guī)X 線照片為主，通常拍攝跟骨側(cè)位、軸位片。傳統(tǒng)的X 線照片由于簡單、方便、對比較好、價(jià)格便宜，一直對骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷起著重要作用。但由于跟骨體較厚，局部關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，脛腓骨下端及距骨與其部分重疊，常規(guī)X 線照片，有時(shí)難于準(zhǔn)確地顯示跟骨骨折情況，特別是隱匿性骨折，甚至漏診[5]。本組漏診1 例（如圖1），漏診原因?yàn)楦荴 線照片中骨折線累及關(guān)節(jié)面并與距骨部分重疊，影響觀察骨折線。與X 線照片對比，跟骨骨折線在16 層螺旋CT 薄層掃描后MPR 矢狀位重建顯示清楚，此結(jié)果與臨床結(jié)果保持一致。

該組病例檢查方法對比，如表2，鑒于X 線照片診斷跟骨骨折準(zhǔn)確率為62/63=98.4%，MPR+VR 診斷跟骨骨折準(zhǔn)確率為63/63=100%，可以認(rèn)為MPR+VR 準(zhǔn)確率高于X 線照片準(zhǔn)確率，這與張軍[6]、何建斌[7]等報(bào)道一致。此外，我院在急診跟骨骨折損傷患者，攝取常規(guī)X 線跟骨軸位片時(shí)，患者足背背屈所引起的劇烈疼痛，很難獲得滿意的跟骨軸位片。并且對于跟骨骨折手法復(fù)位石膏外固定治療后照片復(fù)查，圖像重疊影較多，影響觀察骨折情況，而16 層螺旋CT 薄層掃描時(shí)對患者體位可不作特殊要求，患者痛苦較小，并且螺旋CT 薄層容積掃描后，應(yīng)用MPR 及VR 進(jìn)行圖像后處理，可以任意角度轉(zhuǎn)動，獲得真正意義上的矢狀位圖像（如圖2），對跟結(jié)節(jié)角的測量更加準(zhǔn)確，并且能滿意顯示跟骨內(nèi)部、關(guān)節(jié)面骨塊塌陷以及跟骨跟腱和周圍軟組織腫脹情況，對治療方法的選擇和判斷預(yù)后有重要意義。

另外，在臨床工作中，該研究認(rèn)為容積重建（VR）圖像應(yīng)與X線、MPR 各方位圖像相結(jié)合進(jìn)行診斷。X 線自然對比較好，檢查方法簡便且費(fèi)用較低，能顯示骨折的基本情況。二維CT 圖像在反映骨折的細(xì)節(jié)方面有優(yōu)勢[8]。三維CT 圖像立體感強(qiáng)，但只能反映跟骨骨折表面情況，對于跟骨骨折內(nèi)部情況難以提供信息，因此，容積重建（VR）應(yīng)與X 線、MPR 各方位圖像結(jié)合進(jìn)行診斷，只有相互補(bǔ)充，才能充分發(fā)揮各自得效用。

總之，該研究認(rèn)為16 層螺旋CT 多平面重組（MPR）、容積重建（VR）對于判斷跟骨骨折的嚴(yán)重程度，跟骨骨折分型及為臨床提高良好治療方案有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值，值得推廣使用。

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[6]張軍，劉麗艷.螺旋CT 三維重建在跟骨粉碎性骨折手術(shù)中應(yīng)用價(jià)值[J].中華實(shí)用診斷與治療，2009,24（5）：474-476.

[7]何建斌，盧建文.多層螺旋CT 矢狀位重建技術(shù)在跟骨骨折中的應(yīng)用[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷,2008,23（1）：61-62.

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