趙 曄 韓 波

1.濟(jì)南天倫不孕不育醫(yī)院不孕不育科，山東濟(jì)南 250033；2.山東省棗莊市立醫(yī)院婦科，山東棗莊 277102

輸卵管吻合術(shù)是輸卵管姐炸熟后實(shí)行的一種輸卵管結(jié)構(gòu)重建及功能恢復(fù)的手術(shù)[1]。主要是通過將結(jié)扎的輸卵管瘢痕組織切除后將兩端縫合后使輸卵管保持通暢。隨著單獨(dú)二孩政策放開，更多行輸卵管結(jié)扎術(shù)后的患者將面臨再次手術(shù)行輸卵管復(fù)通的選擇。該實(shí)驗(yàn)為研究輸卵管吻合術(shù)后患者妊娠情況及臨床療效，特選取該院2009年1月—2012年3月間收治的248 例行輸卵管吻合術(shù)患者臨床資料先進(jìn)行分析，以期為臨床處理輸卵管結(jié)扎術(shù)后不孕提供有價(jià)值的資料?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院婦科需行輸卵管吻合術(shù)患者247 例作為研究對(duì)象。所有患者均因輸卵管絕育術(shù)后子女意外死亡、后天殘疾或再婚經(jīng)本人申請(qǐng)，上級(jí)主管部門批準(zhǔn)為絕育術(shù)后符合再生育[2]。年齡25～44 歲，平均（34.5±9.5）歲。絕育年限2～13年，平均（7.5±4.5）年。其中，105 例采用術(shù)中透明質(zhì)酸鈉注入(2 mL/根)。所有患者術(shù)前月經(jīng)周期正常且排除子宮及附件腫瘤、炎癥、輸卵管積水及卵巢功能異?；颊摺；颊吲渑季簷z查正常。所有患者入院時(shí)一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

所有患者于月經(jīng)周期結(jié)束后3～7 d 進(jìn)行輸卵管吻合術(shù)?；颊咝腥砺樽砗笕“螂捉厥?，建造氣腹后于臍部做1 cm 大小切口紡織腹腔鏡并于左右下腹各做0.5 cm 大小切口放置操作器械。根據(jù)不同的吻合部位，行輸卵管間質(zhì)部—峽部吻合術(shù)、輸卵管峽部—峽部吻合術(shù)、輸卵管峽部—壺腹部吻合術(shù)、輸卵管壺腹部—壺腹部吻合術(shù)[3]。剪開輸卵管切斷部位漿膜層，分離近子宮端輸卵管的遠(yuǎn)端盲端。暴露近端輸卵管管腔，順腔鏡順行插入3Frcook 導(dǎo)絲，注入生理鹽水，判斷近端輸卵管是否通暢[4]。分離遠(yuǎn)子宮端輸卵管的近端盲端，橫斷，暴露出肌層，繼續(xù)以3Frcook導(dǎo)絲自斷端插入，并從輸卵管傘端引出，再次確認(rèn)遠(yuǎn)端輸卵管通暢。以7/0 無(wú)創(chuàng)縫線，吻合輸卵管。先從12 點(diǎn)鐘處開始縫合，行漿肌層全層縫合，其次縫合6 點(diǎn)鐘處，再根據(jù)需要在3、9 點(diǎn)鐘處進(jìn)行縫合。并根據(jù)管腔的大小縫合2～6 針，平均4 針。術(shù)中根據(jù)近端輸卵管管腔的大小，于遠(yuǎn)端剪開并修整管壁，再行縫合。注入稀釋的美藍(lán)溶液，判斷吻合效果，若吻合口漏水嚴(yán)重，酌情增加縫合。確定輸卵管通暢后，通過3Frcook 導(dǎo)絲注入慶大霉素8 萬(wàn)U、地塞米松8 mg、利多卡因10 mg、注射用糜蛋白酶10 mg、生理鹽水40 mL[5]。其中，105 例同時(shí)注入透明質(zhì)酸鈉2 mL，撤出導(dǎo)絲及宮腔鏡。腹腔內(nèi)注入低分子右旋糖酐200 mL，或應(yīng)用手術(shù)防粘連液。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素2 d。于術(shù)后第1～3 天內(nèi)行2 次輸卵管通液。囑下次月經(jīng)來(lái)潮后即開始妊娠，并自月經(jīng)來(lái)潮后隨訪1年。

1.3 臨床療效

對(duì)患者術(shù)后1年妊娠情況進(jìn)行記錄并分析影響妊娠率的各類因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS19.0 軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后妊娠率與年齡關(guān)系

患者年齡低于35 歲其術(shù)后妊娠率最高，隨年齡增長(zhǎng)妊娠率逐漸降低（P＜0.01）。

表1 輸卵管吻合術(shù)后妊娠率與受術(shù)者年齡的關(guān)系

2.2 患者術(shù)后妊娠率與輸卵管長(zhǎng)度關(guān)系

輸卵管長(zhǎng)度超過5 cm 患者妊娠率74.13%顯著高于輸卵管長(zhǎng)度不超過5 cm 患者（P＜0.01）。

表2 輸卵管吻合術(shù)后妊娠率與術(shù)后輸卵管長(zhǎng)度的關(guān)系

2.3 手術(shù)后妊娠率與吻合部位關(guān)系

峽-峽部位吻合妊娠率最高80%，顯著高于峽-壺47.17%及壺-壺42.5%(P＜0.01)。

表3 輸卵管吻合術(shù)后妊娠率與吻合部位的關(guān)系

3 討論

目前，隨著國(guó)家政策的變化，越來(lái)越多的女性會(huì)選擇來(lái)院復(fù)通輸卵管。結(jié)扎在臨床上一般認(rèn)為是由一定手段將人體或某些生物管道“扎住”，大多數(shù)其被特指為女性的輸卵管結(jié)扎術(shù)，其主要通過阻礙精子與卵子結(jié)合，從而引起不孕。輸卵管吻合術(shù)是由于輸卵管性問題導(dǎo)致不孕的患者最為常見的治療手段，一般手術(shù)時(shí)間選擇在月經(jīng)凈后3～7 d 內(nèi)。腹腔鏡輸卵管吻合術(shù)可顯著提高輸卵管梗阻的復(fù)通率，還能夠?qū)ε枨粌?nèi)病變及輸卵管粘連、梗阻等及時(shí)進(jìn)行處理[6]。宮腹腔鏡聯(lián)合治療可更直觀、準(zhǔn)確地對(duì)輸卵管及宮腔情況進(jìn)行處理；同時(shí)可觀察子宮腔內(nèi)情況并排除或確診宮腔不孕因素，尤其能夠發(fā)揮cook 導(dǎo)絲的作用。

根據(jù)該研究觀察可以看出，對(duì)患者行宮腔鏡輸卵管吻合術(shù)未發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)且患者術(shù)后疾病治療效率高。同時(shí)在實(shí)驗(yàn)過程中發(fā)現(xiàn)，影響患者術(shù)后妊娠率的主要因素有：①患者年齡越大，妊娠率越低?？赡芘c患者隨年齡增大其生理功能逐漸減退減退有關(guān)。②輸卵管吻合術(shù)后長(zhǎng)度 輸卵管一般若不超過5cm 可直接影響受精和受精卵的輸送，導(dǎo)致妊娠率降低。輸卵管果斷可能導(dǎo)致孕卵過早進(jìn)入宮腔，與子宮內(nèi)膜發(fā)育不同步，導(dǎo)致自然流產(chǎn)或生化妊娠。③輸卵管吻合部位與結(jié)扎方法相關(guān)研究指出，由于峽部粘膜薄、皺折少、血管分支少，且皺折與管腔長(zhǎng)軸一致，吻合時(shí)容易對(duì)合整齊，可較好的保持皺折連續(xù)性；另外還能避免其它部位吻合造成的管腔大小不一，管壁組織厚薄不均，出血多，術(shù)后纖維增生再次阻塞等問題。④手術(shù)方法及使用材料 透明質(zhì)酸鈉的化學(xué)成分為一種黏多糖化合物，噴灑于創(chuàng)面后，可形成大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，起到機(jī)械的屏障和潤(rùn)滑作用，可減少傷口愈合過程中的粘連和摩擦。Cook 導(dǎo)絲介入并輸卵管吻合手術(shù)中使用透明質(zhì)酸鈉，能減少血纖維蛋白的滲出與沉積及纖維細(xì)胞的數(shù)量，減輕局部炎癥反應(yīng)和炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，抑制出血和滲血[7-8]。綜上所述，根據(jù)所記錄的數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，年齡在40 歲以上與40 歲以下患者妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；術(shù)后至少有一側(cè)輸卵管＞5 cm 的患者妊娠率明顯高于不超過5 cm 的患者，同樣差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；峽-峽部位吻合術(shù)的妊娠率最高，顯著高于其他兩種，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。由此可得，輸卵管吻合術(shù)本身操作難度不大，手術(shù)成功率較高。但由于影響術(shù)后妊娠率因素較多，因此在治療過程中應(yīng)對(duì)患者年齡、輸卵管吻合部位以及相關(guān)情況進(jìn)行評(píng)估后制定具針對(duì)性手術(shù)方案。另外，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)過程中應(yīng)盡量確保首發(fā)準(zhǔn)確，減少組織分離與縫合并隨時(shí)對(duì)輸卵管通常情況進(jìn)行記錄以減少炎癥發(fā)生率，避免粘連發(fā)生以期最大程度保留與恢復(fù)輸卵管生理功能而提高妊娠率。

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