劉德梅 何福云

臨沂市腫瘤醫(yī)院婦瘤科一病區(qū)，山東臨沂 276000

傳統(tǒng)外照射加腔內(nèi)照射中晚期宮頸癌(LACC)的主要治療手段。但因受到子宮偏位、腫瘤體積以及常規(guī)放療技術(shù)不能滿意覆蓋宮頸癌異形靶區(qū)等因素影響，導(dǎo)致腫瘤控制率下降[1-2]。近年來，調(diào)強(qiáng)放射治療（IMRT）在宮頸癌治療上的應(yīng)用也逐漸增多，由于調(diào)強(qiáng)放療PTV 常規(guī)模式給予50.4GY 劑量，沒有提高盆腔野總劑量；又因考慮膀胱直腸反應(yīng)需要適當(dāng)減少后裝劑量。而該研究是前期應(yīng)用調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。為了比較宮頸癌前期調(diào)強(qiáng)放療與常規(guī)體外照射療效，該研究特選取該院2009年9月—2010年9月收治的80 力宮頸癌患者作為此次研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在該院初治的外生型且行根治性放療的宮頸癌患者80例，患者根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件自愿選擇外照射技術(shù)，兩組患者分別為40例，年齡范圍32～70 歲，中位年齡52 歲，c-RT 組年齡范圍29～72歲，中位年齡53 歲。臨床分期和病理分類見表1。兩組性別、年齡、分期、病理學(xué)分類差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

入組標(biāo)準(zhǔn)：既往未接受過放射治療，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療療程中斷不超過5 d，不伴有第二原發(fā)癌，年齡＜70 歲，無嚴(yán)重內(nèi)科疾病、放療禁忌證，治療前均經(jīng)病理學(xué)檢查確診，卡氏評(píng)分（KPS）≥70 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：未完成治療者，放療后復(fù)發(fā)再治療，合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 治療方法

①常規(guī)體外照射：模擬定位機(jī)設(shè)野，放療野上界平L4～L5 椎體間，下界平閉孔窩下緣，左右界與上下界垂直包括股骨頭內(nèi)1/2，腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，設(shè)腹主動(dòng)脈延伸野。陰道下浸者，下界下移。采用Varian LA 23EX 型美國(guó)瓦里安公司生產(chǎn)直線加速器，5 次/周，常規(guī)外照射：6 MV X 線等中心照射，總劑量30.6 Gy／17 次，1.8 Gy／次；

②調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)，靶區(qū)勾畫：患者俯臥位，體膜固定激光定位，行增強(qiáng)CT 定位掃描，層厚及層間距各5 mm。掃描圖像傳送至治療計(jì)劃系統(tǒng)。根據(jù)影像引導(dǎo)的近距離治療工作組建議定義靶區(qū)阻引：GTV 宮頸包括整個(gè)官頸及受侵的陰道、宮體、直腸、膀胱。CTV 宮頸包括GTV 宮頸和全部宮體[3]。PTV 宮頸為CTV 宮頸左右、頭尾外擴(kuò)0.8 cm，前后外擴(kuò)0.5 cm。CTV 盆腔為CTV 宮頸和子宮旁、陰道旁組織及區(qū)域淋巴結(jié)區(qū)(增強(qiáng)血管邊緣外0.8 cm)。CTV 盆腔上界為第5 腰椎上緣，下界為閉孔下緣0.5cm 或腫瘤下緣下2 cm。PTV 盆腔為CTV 盆腔外放所得。若有可見淋巴結(jié)，定義為GTVLN，GTVLN 外擴(kuò)一定范圍為PGTVLN，宮頸病灶＞5 cm勾畫宮頸，定義為GTVCA，考慮危險(xiǎn)器官受量PGTVCA 不在外擴(kuò)[4]。危險(xiǎn)器官包括脊髓、小腸、直腸、膀胱、股骨頭和盆骨（同時(shí)考慮后程常規(guī)野危險(xiǎn)器官受量給予限定危機(jī)器官受量）。設(shè)計(jì)IMRT SIB 治療計(jì)劃：在每例患者的相同CT 圖像上應(yīng)用瓦里安Eclipse 治療計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算IMRT 治療計(jì)劃[5]，6 MV X 線，采用7野或9 野照射。使全盆總劑量(PTV)1.8 5 Gy～1.9 Gy／次，40.7 Gy／22 次或39.9 Gy／21 次；PGTVLN 及PGTVCA 2.1 Gy／次,46.2 Gy／22 次。

③之后均采用全盆野中央擋鉛+腔內(nèi)治療：全盆前后野中央擋鉛行宮旁加量：全盆前后野中間檔鉛4 cm，4 次/周，每次總劑量18.5 Gv，1.8 5 Gy／10 次；傳統(tǒng)放療定義為全盆外照射和盆腔四野計(jì)劃合成總的外照射計(jì)劃，外照射宮旁總劑量50.9 Gy／28次。IMRT 將PTV 劑量和盆腔四野計(jì)劃合成總的外照射計(jì)劃，外照射至全盆總量達(dá)55～60 Gy，擋鉛照射的同時(shí)，加腔內(nèi)后裝治療。

腔內(nèi)照射：于盆腔外照射劑量達(dá)DT25～30 Gy 后開始采用銥192 源后裝治療，每周1 次，每次A 點(diǎn)5－6 Gy，A 點(diǎn)總量42～48 Gy。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

治療前后均進(jìn)行內(nèi)診及CT 檢查CT 檢查前1 d 下午口服甘露醇250 mL 水，之后服適量白水清潔胃腸道，患者檢查前放置陰道塞。檢查前1 h 口服1.5%泛影葡胺800～1 000 mL。同時(shí)憋尿，要求膀胱充盈狀態(tài)?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍上界到膈頂，下界股骨小轉(zhuǎn)子水平及閉孔下緣3～5 cm，一次屏氣完成全部掃描，層厚5 mm 連續(xù)掃描。了解腫瘤大小及控制情況，根據(jù)WHO 的CR，PR 標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)近期療效[6]。放療毒副反應(yīng)采用RTOG/ EORTC標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)[7]。n年生存率＝(隨訪滿n年的存活例數(shù)/隨訪滿n年病例數(shù))×100%。

放療前和放療期間每周復(fù)查血常規(guī)并記錄患者大小便次數(shù)及性狀改變；

1.4 隨訪方法

隨訪方式為定期門診復(fù)查、信訪及電話隨訪。治療結(jié)束后1～3 個(gè)月每月門診復(fù)查1 次，以后每3 個(gè)月復(fù)查1 次，2年以后根據(jù)個(gè)體情況每3～6月復(fù)查1 次。信訪每年2 次（部分病人可用電話隨訪替代信訪）。隨訪時(shí)間為放療結(jié)束之日開始計(jì)算，隨訪截止日期為2013年3月30日。復(fù)查內(nèi)容包括患者癥狀、體征、宮頸細(xì)胞學(xué)、血CYFRA21-1、盆腔B 超，胸部透視，必要時(shí)CT 及MRI 檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟包，用壽命表法計(jì)算患者的生存率；應(yīng)用χ2檢驗(yàn)比較兩組患者的近期療效及組間構(gòu)成比；患者腫瘤消退時(shí)間比較應(yīng)用t 檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

前期調(diào)強(qiáng)放療組中位隨訪時(shí)間為36 個(gè)月（30～42 個(gè)月），常規(guī)組中位隨訪時(shí)間為35 個(gè)月（30～40 個(gè)月）失訪者1 例。兩組總失訪率為1.25%，失訪資料作為刪失資料。兩組總生存率比較，前期調(diào)強(qiáng)放療組高于常規(guī)放療組（見圖1），P=0.049。

圖1 兩組病人生存率曲線圖

2.2 腫瘤消退時(shí)間

宮頸局部腫瘤消退達(dá)PR 和CR 的時(shí)間見表2。兩組達(dá)PR、CR 的平均時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；見表2。

表2 腫瘤消退的時(shí)間[(±s)，周]

表2 腫瘤消退的時(shí)間[(±s)，周]

分組PRCR c-RT IMRT Pt 5.01±1.57 2.61±1.30'＜0.01 8.375 6.86±1.74 4.19±1.54＜0.01 10.408

2.3 急性放射損傷比較

兩組患者的毒副反應(yīng)均以骨髓抑制，放射性膀胱炎、放射性直腸炎為主，為保證治療的順利進(jìn)行，在患者的白細(xì)胞低于3.5×109/L 時(shí)即給予升白藥物治療，出現(xiàn)尿痛，小便不適，肛門疼痛，大便不適時(shí)即給予藥物對(duì)癥處理（口服收斂藥物，膀胱灌洗及藥物保留灌腸），從表3 可以看出，前期調(diào)強(qiáng)組與常規(guī)組照射野急性膀胱直腸反映發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而骨髓抑制發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 兩組患者急性放射性反應(yīng)比較（例數(shù)）

2.4 晚期放射損傷的比較

從表4 可以看出，晚期直腸膀胱反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 兩組患者晚期放射性損傷比較（例數(shù)）

3 討論

宮頸癌發(fā)病率居我國(guó)婦科惡性腫瘤的首位[8-9]，早期宮頸癌手術(shù)和根治性放療臨床療效相似，Ⅰ期和Ⅱ期患者放療后5年生存率分別為79.2%～95.8%和58.1%～82.7%[9-10],而中晚期癌的主要治療手段是放射治療，近年來隨著調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及日趨成熟，人們希望宮頸癌患者也能在這一技術(shù)中得到更多的獲益。本研究表明：前期調(diào)強(qiáng)組和常規(guī)放療組的生存率分別為66.8%和30.4%（P＝0.049），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但常規(guī)放療組病人在37 個(gè)月左右多位刪失，因樣本數(shù)較小這對(duì)整體生存率影響較大，可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定偏差，故低于常規(guī)報(bào)道的晚期宮頸癌放療的5年生存率32.5%～48.7%［10］，但從生存曲線圖中顯示兩組病人總生存趨勢(shì)，在前36 個(gè)月也已經(jīng)有差異。局部腫瘤消退時(shí)間常規(guī)放療組為（6.86±1.74），前期調(diào)強(qiáng)組為（4.19±1.54），（P＜0.01）觀察表明，前期放療組宮頸癌病灶消退時(shí)間明顯縮短。該研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致，亦提示宮頸癌行IMRT 放療療效好，放療不良反應(yīng)發(fā)生率低［11］。

研究認(rèn)為，對(duì)于晚期宮頸癌患者大多數(shù)患者病灶較大，尤其宮旁受侵明顯患者，腫瘤心乏氧區(qū)較大，控制腫瘤需要提高靶區(qū)劑量，而常規(guī)放療由于射束方向相對(duì)單一以及危及器官耐受劑量偏低，為了保護(hù)正常危及器官靶區(qū)無法提高劑量照射，使得提高靶區(qū)劑量與降低正常組織劑量這一矛盾顯得突出；常規(guī)放療技術(shù)另一大缺陷是放射野邊緣的劑量較低，造成腫瘤的局部復(fù)發(fā)。同時(shí)后裝覆蓋靶區(qū)范圍較小，不能覆蓋整個(gè)靶區(qū)。調(diào)強(qiáng)放療采用多野照射技術(shù)，高劑量區(qū)較好地覆蓋了靶區(qū)，在不增加危機(jī)器官計(jì)量同時(shí)增加部分后裝治療缺量組織劑量，使靶區(qū)劑量分布較合理，并能夠做到高劑量區(qū)和低劑量區(qū)的梯度轉(zhuǎn)換，正常組織受到較好的保護(hù)。調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)是可以為異形靶區(qū)提供準(zhǔn)確處方劑量同時(shí)又能減少正常組織被高劑量照射的放療技術(shù)。

綜上，該研究初步得出結(jié)論：前期調(diào)強(qiáng)放療提高了患者腫瘤控制率及近期總生存率；顯著減少直腸、小腸、膀胱等正常組織器官的急慢性不良反應(yīng)，但是否能最終提高生存率，還需要更長(zhǎng)時(shí)間隨訪以及更大宗的病例研究才能驗(yàn)證。該研究未設(shè)計(jì)與單純調(diào)強(qiáng)放療組療效比較，也需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行多方向比較。

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