吳亞桐 常建民

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Renb?k現(xiàn)象

吳亞桐 常建民

K?bner現(xiàn)象是一種皮膚科常見(jiàn)的現(xiàn)象，也稱同形反應(yīng)，1986年由K?bner率先提出，最初用來(lái)描述銀屑病患者外觀正常的皮膚在機(jī)械損傷后出現(xiàn)銀屑病樣皮損這一現(xiàn)象。此后，在白癜風(fēng)、扁平苔蘚、毛囊角化病等多種疾病中也觀察到類似現(xiàn)象，K?bner現(xiàn)象的概念也隨之?dāng)U展，現(xiàn)泛指患有某種皮膚病的患者外觀正常的皮膚在非特異性損傷后出現(xiàn)原皮膚病類似皮損的現(xiàn)象。而在1991年，Happle等提出反向K?bner現(xiàn)象(reverse K?bner phenomenon)， 即 Renb?k 現(xiàn)象(Renb?k phenomenon)這一概念，用以形容銀屑病合并廣泛斑禿的患者銀屑病皮損上毛發(fā)仍可正常生長(zhǎng)這一現(xiàn)象。此后，陸續(xù)有類似病例被報(bào)道，包括銀屑病合并斑禿、色素痣合并斑禿、鮮紅斑痣合并斑禿以及帶狀皰疹合并慢性移植物抗宿主病等，共同特點(diǎn)似乎是一種皮膚病通過(guò)某種機(jī)制，阻止了另一種皮膚病的發(fā)生發(fā)展，后者通常是一種免疫相關(guān)性疾病，此即Renb?k現(xiàn)象。我們對(duì)這些報(bào)道進(jìn)行總結(jié)，概述如下。

一、Renb?k現(xiàn)象相關(guān)病例

1.銀屑病合并斑禿:Garnacho-Saucedo等[1]報(bào)道1例銀屑病合并普禿的患者，僅其耳后銀屑病皮損處仍有正常毛發(fā)生長(zhǎng)。Wylie等[2]報(bào)道1例銀屑病合并斑禿患者，其頭皮部彌漫性銀屑病皮損在斑禿皮損邊界處突然中止。Ito等[3]報(bào)道1例斑禿合并銀屑病患者，在應(yīng)用鯊烯酸二丁基酯治療后，斑禿好轉(zhuǎn)，但恢復(fù)毛發(fā)生長(zhǎng)的部位出現(xiàn)了銀屑病皮損。Osio等[4]報(bào)道1例銀屑病合并斑禿的患者，斑禿進(jìn)展時(shí)銀屑病皮損消退，治療后毛發(fā)長(zhǎng)出的地方會(huì)同時(shí)出現(xiàn)銀屑病皮損。

2.色素痣合并斑禿:1993年Ruiz-Maldonado等[5]首先報(bào)道1例普禿合并色素痣，且色素痣上毛發(fā)正常生長(zhǎng)的病例。此后Bon等[6]報(bào)道1例16歲男孩出現(xiàn)斑禿，但斑禿內(nèi)的色素痣上仍有終毛覆蓋，未出現(xiàn)毛發(fā)脫失。不過(guò)馬曉蕾等[7]報(bào)道1僅在頭部先天性色素痣上發(fā)生斑禿的病例，其特點(diǎn)不同于前述報(bào)道。

3.鮮紅斑痣合并斑禿:Chen[8]報(bào)道1例符合Renb?k現(xiàn)象的斑禿合并鮮紅斑痣的患者，為30歲男性，就診前數(shù)月出現(xiàn)普禿，但其頭皮部巨大先天性鮮紅斑痣上仍有正常毛發(fā)生長(zhǎng)。

4.帶狀皰疹與慢性移植物抗宿主病:Kroth等[9]報(bào)道1例34歲男性因急性髓性白血病行同種異體骨髓移植術(shù)，術(shù)后1個(gè)月該患者右側(cè)胸6至胸8神經(jīng)節(jié)支配區(qū)皮膚出現(xiàn)帶狀皰疹皮損，予阿昔洛韋治療后皰疹痊愈。術(shù)后1年，患者出現(xiàn)全身皮膚異色癥樣皮損，后診斷為皮膚移植物抗宿主病(graftversus-host disease，GVHD)，而有意思的是此前出現(xiàn)帶狀皰疹皮損區(qū)域的皮膚卻沒(méi)有出現(xiàn)皮膚異色癥樣表現(xiàn)。

5.色素痣與皮下出血:Bialynicki-Birula等[10]報(bào)道1例患者因左上臂骨折出現(xiàn)廣泛皮下出血，然而其左上臂一處從幼年時(shí)就有的色素痣周?chē)w色卻是正常的，呈現(xiàn)暈痣樣外觀。Bialynicki-Birula等將此病例也歸入Renb?k現(xiàn)象。

二、發(fā)生機(jī)制

目前，Renb?k現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制尚不清楚。

1.銀屑病合并斑禿:斑禿是最常見(jiàn)的慢性非瘢痕性脫發(fā)性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前普遍認(rèn)為它是一種自身免疫性疾病。Gilhar等[11]認(rèn)為毛囊免疫豁免的崩潰在斑禿發(fā)展中起主要作用。正常的毛囊可以形成一個(gè)微環(huán)境使含有自身抗原的毛囊成分不被自身免疫系統(tǒng)識(shí)別和攻擊，Gilhar等的理論指出一些擁有特殊遺傳素質(zhì)的個(gè)體，其毛囊微環(huán)境容易受到外界因素(如感染、精神壓力或是微損傷等)的誘導(dǎo)而發(fā)生改變，這種改變可以引起人主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex，MHC)-I在毛囊處過(guò)度表達(dá)，使原本在正常毛囊中“隱藏”的毛囊特異性自身抗原暴露出來(lái)，并被CD8+T淋巴細(xì)胞識(shí)別，加之CD4+T淋巴細(xì)胞、肥大細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的共刺激作用和細(xì)胞因子的釋放，淋巴細(xì)胞會(huì)浸潤(rùn)于毛囊周?chē)⒐裘遥瑥亩鹈摪l(fā)。Baek等[12]認(rèn)為T(mén)h1細(xì)胞的活化及干擾素γ的釋放可以誘導(dǎo)外毛根鞘及基質(zhì)細(xì)胞處MHC-I及MHC-Ⅱ分子表達(dá)，進(jìn)而導(dǎo)致毛囊免疫豁免的崩潰，引起斑禿。銀屑病目前也被認(rèn)為是一種免疫相關(guān)性慢性炎癥性皮膚病，淋巴細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞及樹(shù)突細(xì)胞(dendritic cells，DC)在銀屑病的發(fā)生中均有一定作用。Ariza等[13]認(rèn)為T(mén)h17細(xì)胞產(chǎn)生的白細(xì)胞介素(IL)17在銀屑病的發(fā)病機(jī)制中有重要作用，可以上調(diào)IL-1β、IL-6等促炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子、抗菌肽及CCL20等化學(xué)因子的表達(dá)，進(jìn)而誘導(dǎo)和活化中性粒細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)，此外IL-22在銀屑病的表皮特征性改變中發(fā)揮重要作用，而DC作為抗原提呈細(xì)胞，可以通過(guò)產(chǎn)生IL-6和IL-23等使原始T淋巴細(xì)胞向Th17細(xì)胞分化。當(dāng)這兩種免疫相關(guān)性疾病共存時(shí)，可能兩種皮膚病的免疫過(guò)程中出現(xiàn)了某種相互作用，T淋巴細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞、DC及相關(guān)的細(xì)胞因子之間具體發(fā)生了什么樣的反應(yīng)，尚待進(jìn)一步研究。

2.色素痣或鮮紅斑痣合并斑禿:色素痣或鮮紅斑痣均為一種遺傳嵌合現(xiàn)象，可能痣結(jié)構(gòu)內(nèi)部可以形成一個(gè)可以對(duì)抗斑禿免疫反應(yīng)的微環(huán)境。對(duì)此Ruiz-Maldonado等[5]認(rèn)為先天性痣內(nèi)毛囊對(duì)激素和免疫因子的敏感性不同于正常有毛皮膚。Chen等[8]也認(rèn)為與其他部位的毛囊相比，先天性痣皮損內(nèi)的毛囊對(duì)循環(huán)T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)有不同的敏感性，而在鮮紅斑痣的血管成分中，還有一些不清楚的因素在發(fā)揮作用。

3.帶狀皰疹與慢性移植物抗宿主病:GVHD是由移植物中成熟T淋巴細(xì)胞識(shí)別宿主的主要組織相容性復(fù)合物抗原作為“非己”并且發(fā)動(dòng)的全身性免疫性疾病，主要侵犯皮膚、胃腸道和肝臟，其機(jī)制可能為供體中CD8+T淋巴細(xì)胞損傷器官接受者的胸腺髓質(zhì)上皮細(xì)胞(medullary thymic epithelial cells，mTEC)，進(jìn)而損傷淋巴細(xì)胞陰性選擇過(guò)程，使大量具有自身免疫性的供體CD4+T淋巴細(xì)胞存留下來(lái)，進(jìn)而發(fā)生自身免疫反應(yīng)[14]。GVHD的發(fā)生一般需具備以下3個(gè)條件:移植物含有免疫活性細(xì)胞；受體具有移植同族抗原，對(duì)移植物有免疫刺激作用；受體至少在一段時(shí)間內(nèi)對(duì)移植物失去有效的免疫反應(yīng)[15]。Kroth等[9]認(rèn)為，帶狀皰疹后相應(yīng)皮節(jié)的皮膚沒(méi)有發(fā)生GVHD，是由于皮膚局部的調(diào)控性T淋巴細(xì)胞隨著帶狀皰疹的清除出現(xiàn)了繼發(fā)的異常低反應(yīng)性，因而未表現(xiàn)出相應(yīng)的免疫反應(yīng)。

綜上所述，Renb?k現(xiàn)象目前見(jiàn)于銀屑病或先天性痣合并斑禿，或是帶狀皰疹合并皮膚移植物抗宿主病的病例中，其共同特點(diǎn)是原有皮膚病抵抗了另一種免疫性皮膚病的侵犯，免疫因素或皮膚遺傳異常似乎在其中發(fā)揮了作用，但具體機(jī)制尚不清楚。研究其中的過(guò)程，將對(duì)我們理解皮膚免疫有重要意義，也會(huì)對(duì)今后免疫性皮膚病的治療提供幫助。

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2013-09-09)

(本文編輯:尚淑賢)

測(cè)試題

1.Renb?k現(xiàn)象最早由哪位學(xué)者提出？

A.Gamacho-Saucedo B.Happle

C.Ito D.Kroth

2.最早描述哪兩種皮膚病合并會(huì)出現(xiàn)Renb?k現(xiàn)象:

A.銀屑病合并斑禿

B.色素痣合并斑禿

C.帶狀皰疹合并移植物抗宿主病

D.銀屑病合并白癜風(fēng)

3.銀屑病合并斑禿、色素痣合并斑禿時(shí)出現(xiàn)Renb?k現(xiàn)象的

主要原因是什么？

A.免疫過(guò)程相互影響

B.繼發(fā)性淋巴細(xì)胞低反應(yīng)性

C.痣細(xì)胞內(nèi)毛囊對(duì)免疫反應(yīng)的敏感性不同

D.物理屏障作用

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.09.032

100730北京醫(yī)院皮膚科

常建民，Email:changjianmin@medmail.com.cn