胡瑞銘 徐峰 盛友漁 齊思思 韓毓梅 繆盈 芮文龍 楊勤萍

雄激素性禿發(fā)的皮膚鏡特點(diǎn)及其與臨床的關(guān)系

胡瑞銘 徐峰 盛友漁 齊思思 韓毓梅 繆盈 芮文龍 楊勤萍

目的探討雄激素性禿發(fā)(AGA)的皮膚鏡特點(diǎn)及其與臨床的相關(guān)性。方法用皮膚鏡觀察比較200例男性AGA(MAGA)患者和80例女性AGA(FAGA)患者以及50例健康對照者的頭皮區(qū)域皮損特點(diǎn)，并收集相關(guān)臨床資料。結(jié)果毛發(fā)直徑差異＞20.0%，見于所有MAGA和88.8%FAGA患者的脫發(fā)區(qū)域；褐色毛周征可見于47.0%MAGA和41.3%FAGA患者；白色毛周征可見于23.5%MAGA和17.5%FAGA患者；黃點(diǎn)征見于22.5%MAGA和31.3%FAGA患者及14.0%對照者；白點(diǎn)征見于24.0%MAGA和23.8%FAGA患者及18%對照者；局部毛干缺失見于28.5%MAGA、67.5%FAGA患者及2%對照者；頭皮色素沉著見于35.0%MAGA和38.8%FAGA患者；鱗屑見于49.0%MAGA和56.3%FAGA患者及50.0%對照者。FAGA患者的毛發(fā)直徑差異＞20%的陽性率低于MAGA患者(P＜0.01)，而局部毛干缺失的陽性率則高于MAGA患者(P＜0.01)。毛發(fā)直徑差異＞20%見于所有晚期FAGA患者(P＜0.05)，而褐色毛周征多見于早期MAGA患者(P＜0.05)，白色毛周征、頭皮色素沉著、局部毛干缺失則與AGA的疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(P＜0.05)。結(jié)論毛發(fā)直徑差異、褐色毛周征、白色毛周征、黃點(diǎn)征、白點(diǎn)征、局部毛干缺失、頭皮色素沉著及鱗屑均為AGA患者皮膚鏡下的常見征象，其中毛發(fā)直徑差異＞20%、褐色毛周征、局部毛干缺失具有特征性。

禿發(fā)；雄激素；皮膚鏡檢查

皮膚鏡(dermoscopy)是一種非創(chuàng)傷性輔助診斷工具，可以觀察體表皮膚微細(xì)結(jié)構(gòu)和各種皮膚損害的色素分布，目前主要應(yīng)用于色素性皮膚病和皮膚腫瘤的診斷，使用方便、安全。近年來皮膚鏡也應(yīng)用于毛發(fā)疾病中，通過觀察毛囊單位在皮膚表面的微細(xì)結(jié)構(gòu)、毛干的形態(tài)以及皮膚真皮乳頭層毛細(xì)血管的形態(tài)等征象進(jìn)行毛發(fā)疾病的診斷和鑒別診斷[1]。國內(nèi)在雄激素性禿發(fā)(androgenetic alopecia，AGA)的皮膚鏡征象方面的研究不多，我們通過分析與比較男性AGA(MAGA)和女性AGA(FAGA)患者及健康對照者的皮膚鏡征象，了解AGA的皮膚鏡特點(diǎn)，分析其與臨床的相關(guān)性。

對象與方法

一、對象

2012年8月至2013年4月于復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科脫發(fā)專病門診就診的200例MAGA患者和80例FAGA患者。AGA的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)。MAGA:頭頂部和前額兩鬢角區(qū)毛發(fā)稀疏，符合Hamilton-Norwood[2]分級Ⅱ ～ Ⅶ級；FAGA:前額發(fā)際線保留，冠狀區(qū)毛發(fā)稀疏，符合Ludwig[3]分級F1～F3級。同時排除伴有彌漫性禿發(fā)、斑禿、其他藥物、理化因素、外傷等引起的脫發(fā)患者。MAGA患者年齡20～60歲，平均(31.58±8.36)歲，F(xiàn)AGA患者年齡15～65歲，平均(34.96±10.54)歲。另于本科就診的非脫發(fā)者50例作為對照，年齡20～40歲，平均(29.32±7.28)歲。

二、方法

1.臨床資料采集:采用松下單反數(shù)碼相機(jī)(型號DMC-GF1，日本松下公司)，拍照采用固定支架，照相機(jī)參數(shù)一致。將患者的毛發(fā)情況全局照相，由研究者用Hamilton-Norwood[2]分級法和Ludwig[3]分級法分別對MAGA和FAGA患者進(jìn)行禿發(fā)嚴(yán)重程度評估，并記錄患者基本信息包括性別、年齡、病程及治療情況等。

2.頭皮皮膚鏡檢查:采用Heine手持式皮膚鏡(型號Heine Delta 20，德國漢尼光學(xué)儀器公司)對研究對象的頭皮區(qū)域進(jìn)行觀察，連接Nicon單反數(shù)碼相機(jī)(型號D70，日本尼康公司)進(jìn)行皮膚鏡照相，獲取數(shù)碼圖像資料。該皮膚鏡裝有6個發(fā)光二極管，每3個發(fā)光二極管可以交替工作以增加相應(yīng)照亮區(qū)域的圖像對比度，其鏡下觀察視野約為直徑23 mm的距離，放大倍數(shù)一般為10倍。研究者觀察并分析所有AGA患者的毛發(fā)稀疏區(qū)，包括頂部和冠狀區(qū)與健康對照者的相應(yīng)區(qū)域，以及其中50例AGA患者的枕部非脫發(fā)區(qū)域。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:計(jì)數(shù)資料以率表示。采用SPSS16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。用χ2檢驗(yàn)比較各組的皮膚鏡征象的陽性率，P＜0.05為有差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、AGA患者和健康對照者的皮膚鏡征象比較

圖1 毛發(fā)直徑差異＞20%:毛干直徑粗細(xì)不一，其中毛干直徑變細(xì)的毛發(fā)在同一區(qū)域內(nèi)所有毛發(fā)中所占比例＞20%；大多數(shù)毛囊單位只含有1根毛發(fā) 圖2 褐色毛周征:毛囊口周圍可見直徑約1 mm的褐色暈，可見局部毛干缺失(圓圈) 圖3 白色毛周征:毛囊口周圍可見直徑約1 mm的白色暈 圖4 黃點(diǎn)征:大小不一的、黃色或黃粉色的圓形或多環(huán)形斑點(diǎn) 圖5 白點(diǎn)征:毛囊開口間均勻分布的、形態(tài)基本一致的、直徑約0.2～0.3 mm的白點(diǎn) 圖6 頭皮蜂窩狀色素沉著:蜂窩狀褐色色素沉著，由日曬所致 圖7 鱗屑:較多白色片狀鱗屑 圖8 健康對照者:毛發(fā)直徑基本一致，大多數(shù)毛囊單位含有2～3根毛發(fā)

皮膚鏡觀察可見AGA患者脫發(fā)區(qū)域包括頂部和冠狀區(qū)的主要征象包括毛發(fā)直徑差異 ＜20%(圖1)、褐色毛周征(圖2)、局部毛干缺失(圖2)、白色毛周征(圖3)、黃點(diǎn)征(圖4)、白點(diǎn)征(圖5)、局部毛干缺失、頭皮色素沉著(圖6)和鱗屑(圖7)。鱗屑、黃點(diǎn)征、白點(diǎn)征、局部毛干缺失也可見于健康對照，健康對照皮膚鏡表現(xiàn)見圖8。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，鱗屑、黃點(diǎn)征和白點(diǎn)征的陽性率在兩組間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 雄激素性禿發(fā)組患者和健康對照組的皮膚鏡征象分析[例(%)]

二、AGA患者的枕部與健康對照者的皮膚鏡征象比較分析

皮膚鏡下AGA患者的枕部非脫發(fā)區(qū)可見到鱗屑、黃點(diǎn)征、白點(diǎn)征、褐色毛周征、局部毛干缺失，而鱗屑、黃點(diǎn)征、白點(diǎn)征、局部毛干缺失也可見于健康對照，兩組在皮膚鏡下的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

三、MAGA和FAGA的皮膚鏡征象比較

MAGA患者毛發(fā)直徑差異 ＞20%的陽性率高于FAGA患者(P＜0.01)，而FAGA患者局部毛干缺失的陽性率更高(P＜0.01)，而褐色毛周征、白色毛周征、黃點(diǎn)征、白點(diǎn)征、頭皮色素沉著和鱗屑在MAGA患者和FAGA患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

四、AGA皮膚鏡征象與脫發(fā)嚴(yán)重程度的相關(guān)性

對不同脫發(fā)嚴(yán)重程度的MAGA患者和FAGA患者的皮膚鏡征象進(jìn)行觀察分析，結(jié)果顯示黃點(diǎn)征和鱗屑在不同脫發(fā)嚴(yán)重程度亞組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；白色毛周征、白點(diǎn)征、局部毛干缺失和頭皮色素沉著在脫發(fā)程度較嚴(yán)重的AGA患者中的陽性率顯著高于輕度患者(P＜0.05)；毛發(fā)直徑差異＞20%見于所有MAGA患者，并可見于所有F2～F3級FAGA患者，但在F1級FAGA患者中，該征象的陽性率明顯降低(P＜0.05)；褐色毛周征在輕度MAGA患者中陽性率高于重度患者(P＜0.05)，而在FAGA患者中也有類似趨勢，但是F1級組(輕度FAGA患者)和F2～F3級組(FAGA相對重度患者)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

討 論

表2 雄激素性禿發(fā)患者枕部與健康對照者的皮膚鏡征象分析[例(%)]

表3 男女雄激素性禿發(fā)患者皮膚鏡征象分析[例(%)]

AGA患者的脫發(fā)區(qū)域在皮膚鏡下的常見征象包括毛發(fā)直徑差異、褐色毛周征、白色毛周征、黃點(diǎn)征、白點(diǎn)征、局部毛干缺失、頭皮色素沉著及鱗屑。其中，毛發(fā)直徑差異＞20%、褐色毛周征、局部毛干缺失屬于AGA的特征性征象。毛發(fā)直徑差異 ＞20%見于所有MAGA和大部分FAGA患者的脫發(fā)區(qū)域，可作為AGA的診斷依據(jù)之一，是由于受累區(qū)域的毛囊發(fā)生進(jìn)行性縮小，使終毛逐漸向毳毛轉(zhuǎn)變所致[4]。但這種變化一般是不同步的，因此毛發(fā)直徑粗細(xì)不一，變細(xì)的毛發(fā)在同一視野內(nèi)所有毛發(fā)中所占比例＞20%即為毛發(fā)直徑差異＞20%。但在研究中發(fā)現(xiàn)，部分輕度FAGA患者在皮膚鏡下可見脫發(fā)區(qū)域中幾乎所有毛干均變細(xì)且多數(shù)毛發(fā)的直徑較為一致，因此缺乏該征象；而在重度FAGA患者中可見到較多更為纖細(xì)的毳毛，因此該征象的陽性率為100%。這與既往Galliker等[5]的報(bào)道一致，我們推測可能與MAGA和FAGA存在不同的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。褐色毛周征的產(chǎn)生與早期AGA患者的脫發(fā)區(qū)域毛囊周圍淋巴細(xì)胞浸潤和炎癥后色素沉著有關(guān)[6]，且脫發(fā)程度較輕的AGA患者的陽性率較高，提示炎癥反應(yīng)多發(fā)生于AGA早期；白色毛周征則多見于脫發(fā)較嚴(yán)重的AGA患者，與AGA晚期毛囊周圍局部瘢痕纖維組織增生和黑素缺失有關(guān)。

汗腺與皮脂腺均為5α-還原酶活性較高的皮膚附屬器，在高雄激素的作用下，均可發(fā)生增生肥大。汗腺肥大即形成白點(diǎn)，有時空毛囊的開口也可表現(xiàn)為白點(diǎn)[7]；皮脂腺增生肥大后，皮脂的分泌量也隨之增加，再加上AGA患者的毳毛毛囊/終毛毛囊比值明顯增高，毳毛不利于皮脂和角化殘留物從毛囊漏斗部排出，過多的皮脂和角化物質(zhì)累積在擴(kuò)張的毛囊漏斗部，從而形成黃點(diǎn)[8]。此外，AGA患者的頭皮表面皮脂分泌量過多，嚴(yán)重者可出現(xiàn)脂溢性皮炎，鱗屑是脂溢性皮炎的臨床表現(xiàn)之一，是由于角質(zhì)形成細(xì)胞間黏附破壞所致的炎癥性皮膚表現(xiàn)。白點(diǎn)征、黃點(diǎn)征和鱗屑也可見于正常頭皮，且陽性率相近。另外，黃點(diǎn)征和鱗屑的陽性率還與頭皮的清潔有關(guān)，因此，上述征象并非AGA的特征性表現(xiàn)。局部毛干缺失也與毛囊的進(jìn)行性縮小有關(guān)，隨著毛囊體積的縮小，毛囊單位內(nèi)的毛發(fā)數(shù)量逐漸減少直至最后消失，因此晚期AGA患者的陽性率明顯高于早期患者。此外，我們發(fā)現(xiàn)FAGA患者局部毛干缺失的陽性率高于MAGA患者，可能與MAGA和FAGA的發(fā)病機(jī)制不同有關(guān)。

頭皮色素沉著的分布面積與脫發(fā)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，脫發(fā)程度越重，毛發(fā)越稀疏，頭皮暴露在日光下形成色素沉著。除AGA外，也可見于盤狀紅斑狼瘡、斑禿等其他脫發(fā)疾病患者的脫發(fā)區(qū)域，而其蜂窩狀的形態(tài)則與黑素沉積的部位有關(guān)[9]。在AGA患者的枕部非脫發(fā)區(qū)域，也可見到鱗屑、黃點(diǎn)征、白點(diǎn)征、局部毛干缺失和褐色毛周征，但是局部毛干缺失和褐色毛周征的陽性率遠(yuǎn)低于脫發(fā)區(qū)域，而且各種征象的陽性率均與正常頭皮相類似，進(jìn)一步證明了AGA的脫發(fā)分布具有特征性。

此外，我們還發(fā)現(xiàn)一些有色的皮膚鏡征象如褐色毛周征、白色毛周征、白點(diǎn)征的陽性率可能與頭皮的膚色有關(guān)。根據(jù)皮膚Fitzpatrick分型，亞洲人群為的Ⅲ型或Ⅳ型，而高加索人群為的Ⅰ型或Ⅱ型，頭皮顏色較深可在一定程度上掩蓋褐色毛周征，因此，褐色毛周征在亞洲AGA患者中的陽性率低于高加索AGA患者，與既往的報(bào)道一致[6，10-12]。此外，在頭皮色素沉著的區(qū)域，白點(diǎn)征和白色毛周征更易觀察，與既往研究相符[13]，可能也是該2種征象在脫發(fā)程度較嚴(yán)重的患者中陽性率更高的原因之一。

皮膚鏡能夠在一定程度上反映出組織病理的變化，且使用方便、無創(chuàng)安全、患者接受度高，因此除了皮膚色素性疾病外，皮膚鏡在AGA等毛發(fā)疾病方面也有極高的應(yīng)用價值。本研究初步分析了AGA患者與健康對照的皮膚鏡下特點(diǎn)，今后我們將進(jìn)一步觀察其他毛發(fā)疾病的皮膚鏡表現(xiàn)。

志謝中華醫(yī)學(xué)會皮膚性病學(xué)分會皮膚病數(shù)字化診斷亞學(xué)組

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2013-12-29)

(本文編輯:吳曉初)

Dermoscopic features of androgenetic alopecia and their clinical implications

Hu Ruiming，Xu Feng，Sheng Youyu，Qi Sisi，Han Yumei，Miao Ying，Rui Wenlong，Yang Qinping.Department of Dermatology，Huashan Hospital，F(xiàn)udan University，Shanghai 200040，China

Xu Feng，Email：xufeng@medmail.com.cn

ObjectiveTo investigate the dermoscopic features of androgenetic alopecia(AGA)and to assess their clinical implications.MethodsA handheld dermoscope was used to observe the balding scalp of 200 male patients with AGA(MAGA)，80 female patients with AGA(FAGA)，as well as normal scalp of 50 human controls without hair loss.Clinical information was also collected from these subjects.ResultsOf the male and female AGA patients，100.0%and 88.8%showed hair diameter diversity(HDD) ＞ 20%in the balding areas respectively，47.0%and 41.3%showed brown peripilar sign respectively，and 23.5%and 17.5%showed white peripilar sign respectively，35.0%and 38.8%showed scalp pigmentation respectively.Yellow dots were observed in 22.5%，31.3%and 14.0%of the male AGA patients，female AGA patients and controls respectively，pinpoint white dots in 24.0%，23.8%and 18%respectively，focal atrichia in 28.5%，67.5%and 2.0%respectively，and scaling in 49.0%，56.3%and 50.0%respectively.The incidence rate of HDD ＞ 20%was significantly lower，but that of focal atrichia was significantly higher，in female AGA patients than in male AGA patients(bothP＜ 0.01).All the female patients with advanced AGA showed HDD＞20%with significant differences between female patients with AGA of grade F1 and those with AGA of grade F2-F3(P＜0.05)，whereas white brown peripilar sign was mainly observed in male patients with early AGA with significant differences between male patients with AGA of gradeⅡ-Ⅲand those with AGA of gradeⅣ -Ⅶ (P＜0.05).The presence of white peripilar sign，scalp pigmentation and focal atrichia was positively correlated with the severity of AGA(allP＜0.05).Conclusions Common dermoscopic findings in AGA include HDD ＞ 20%，brown peripilar sign，white peripilar sign，yellow dots，pinpoint white dots，focal atrichia，scalp pigmentation and scaling，among which，HDD ＞ 20%，brown peripilar sign and focal atrichia seem to be characteristics of AGA.

Alopecia；Androgen；Dermoscopy

10.3760/cma.j.issn.0412-4030.2014.09.009

200040上海，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院皮膚科

徐峰，Email:xufeng@medmail.com.cn