賈 輝，俞明鋒，胡振東，任斌輝，尹 榮，張 治，邱寧雷，許 林

(江蘇省腫瘤醫(yī)院胸外科，江蘇 南京210009)

目前，肺癌發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，以手術(shù)為主的綜合治療是非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)的主要治療方法。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是肺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的主要因素，在肺癌外科手術(shù)中常常需要行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃。胸腔鏡技術(shù)有創(chuàng)傷輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，在胸外科應(yīng)用日益廣泛。胸腔鏡肺癌根治術(shù)主要應(yīng)用于I期NSCLC。然而其應(yīng)用仍然存在一定爭(zhēng)議，主要原因在于其清掃淋巴結(jié)的局限性。作者對(duì)比研究胸腔鏡與開胸淋巴結(jié)清掃的差異，并總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2007年10月至2011年10月，我院胸腔鏡手術(shù)治療I期NSCLC 患者74 例(胸腔鏡組)和同期開胸治療I期NSCLC 患者80 例(開胸組)。所有病例經(jīng)術(shù)前肺穿刺明確病理學(xué)診斷或在術(shù)中快速病理獲得診斷。術(shù)前均行頭顱MRI、ECT、上腹部CT 檢查以排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可能;胸部CT 掃描(平掃加增強(qiáng))以評(píng)價(jià)腫瘤的臨床分期，縱隔淋巴結(jié)直徑小于1 cm 為不腫大;纖維支氣管鏡列為常規(guī)。其他檢查包括血常規(guī)、血生化、心電圖、心臟超聲、血?dú)夥治龊头喂δ軝z測(cè)。

胸腔鏡組有1 例在術(shù)中因胸腔廣泛致密粘連而中轉(zhuǎn)開胸，排除在研究之外，2 例術(shù)中發(fā)生胸腔鏡下難以控制的出血而中轉(zhuǎn)開胸，中轉(zhuǎn)開胸率2.7%，胸腔鏡組術(shù)后大出血2 例，出血來(lái)源于肺裂斷面，此5 例不入組。開胸組中胸腔廣泛致密粘連4 例，因其術(shù)后胸腔引流量可能來(lái)自粘連分離后的創(chuàng)面，影響觀察指標(biāo)，故排除在研究之外。術(shù)后胸腔大出血再次開胸2 例，其出血分別來(lái)源于支氣管動(dòng)脈和胸頂粘連帶的出血，并非來(lái)源于淋巴結(jié)清掃術(shù)后的創(chuàng)面，不納入研究分組。這樣，正式納入研究的胸腔鏡組69 例，開胸組74 例。2 組患者在性別比例、年齡，體質(zhì)量、病灶大小及部位方面具有可比性(P ＞0.05)。見表1。

表1 2 組一般資料比較

1.2 方法 麻醉采用雙腔氣管插管加靜脈復(fù)合全身麻醉。術(shù)前未能明確病理學(xué)診斷的肺部腫塊，手術(shù)先行腫塊所在肺葉楔形切除術(shù)，行快速病理學(xué)檢查，如為良性病變，手術(shù)結(jié)束，病例不納入研究。如快速病理學(xué)診斷為肺癌，則行標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除或雙肺葉切除(主要是右中肺葉的切除與否)加淋巴結(jié)清掃術(shù)。淋巴結(jié)清掃包括N1和N2組淋巴結(jié)。

胸腔鏡組:取健側(cè)臥位，手術(shù)床頭部、肩部放低，使胸部凸向上呈“折刀位”約20° ～30°，健側(cè)單肺通氣，使患側(cè)肺完全萎陷。在腋中線第7 肋間作2 cm 觀察孔放置胸腔鏡套管，置入胸腔鏡。探查胸腔無(wú)胸膜轉(zhuǎn)移后，決定手術(shù)。于腋前線第4 ～5 肋間做約5 cm 操作孔，腋后線第5 ～6 肋間作2 cm 操作孔。系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃包括縱隔、隆突下、肺門及葉間淋巴結(jié)。采用電鉤游離淋巴結(jié)包膜后，以超聲刀分離、離斷淋巴結(jié)周圍組織，清掃淋巴結(jié)，并止血。其中，隆突下淋巴結(jié)在支氣管離斷前清掃。將切除的標(biāo)本裝入標(biāo)本袋自胸壁操作孔取出。

開胸組:健側(cè)側(cè)臥位，經(jīng)第5 肋間，標(biāo)準(zhǔn)胸后外側(cè)切口，行常規(guī)肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù)，淋巴結(jié)清掃范圍包括縱隔、隆突下、肺門及葉間淋巴結(jié)。

1.3 觀察指標(biāo)的選擇 右側(cè)病變無(wú)論是上葉切除、中葉切除還是下葉切除，均行系統(tǒng)性縱隔及肺門淋巴結(jié)清掃，左側(cè)同樣。因此淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較采取左右分別比較，而不是按照手術(shù)方式進(jìn)行比較。淋巴結(jié)按照N1組或N2組進(jìn)行分層。在胸內(nèi)無(wú)明顯粘連、I期肺癌，淋巴結(jié)清掃與否和術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量有一定的關(guān)系，心肺相關(guān)并發(fā)癥與手術(shù)的創(chuàng)傷有明確關(guān)聯(lián)，因此本研究選擇了術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流量、聲音嘶啞發(fā)生率及心肺總并發(fā)癥發(fā)生率作為與淋巴結(jié)清掃有關(guān)的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)比較分析采用t 檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2 組均無(wú)手術(shù)死亡病例。術(shù)后病理類型及術(shù)后病理分期見表2。清掃淋巴結(jié)數(shù)目見表3。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況見表4。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)切口小、對(duì)肺功能影響小，因而具有創(chuàng)傷輕、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短和對(duì)美容的影響小等優(yōu)點(diǎn)，被越來(lái)越多的患者接受［1］。缺點(diǎn)是對(duì)有胸膜腔嚴(yán)重粘連的病變胸腔鏡下暴露不佳，分離粘連困難而且手術(shù)危險(xiǎn)性增大;對(duì)有肺門縱隔淋巴結(jié)腫大者清掃淋巴結(jié)有一定難度，對(duì)手術(shù)技巧要求較高，尤其是左上肺葉的切除。因而目前臨床上僅限于I 期肺癌的治療。

表2 2 組病例術(shù)后病理類型及病理分期

表3 2 組淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較

表4 2 組病例術(shù)后觀察指標(biāo)比較

但是，胸腔鏡肺癌手術(shù)仍然存在爭(zhēng)議:是否足夠安全及是否符合腫瘤外科原則?，F(xiàn)在，隨著胸腔鏡的應(yīng)用日趨廣泛，胸腔鏡Ia 期肺癌手術(shù)是安全可行的［2-3］。一項(xiàng)Meta 分析研究中發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡和開胸肺葉切除術(shù)在術(shù)后肺漏氣時(shí)間、心率失常、肺炎及死亡率方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］，本研究結(jié)果與其相似，同樣說(shuō)明胸腔鏡手術(shù)的安全性與開胸手術(shù)相近。而且，隨著技術(shù)的成熟，胸外科醫(yī)生開始嘗試將胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于更復(fù)雜的肺癌手術(shù)，比如袖式肺葉切除。但是否符合腫瘤外科原則尚無(wú)明確定論。

對(duì)于I期肺癌，胸腔鏡手術(shù)切除腫瘤能夠達(dá)到切緣陰性，更為讓外科醫(yī)生擔(dān)心的是淋巴結(jié)清掃是否完全，而淋巴結(jié)清掃與預(yù)后有密切關(guān)聯(lián)。一項(xiàng)研究［2］報(bào)道了胸腔鏡輔助小切口形肺葉切除術(shù)加淋巴結(jié)清掃術(shù)后，再開胸行淋巴結(jié)清掃，旨在評(píng)估胸腔鏡輔助下肺癌根治術(shù)的淋巴結(jié)遺漏情況，并得出結(jié)論:胸腔鏡輔助肺癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃可以接受。但其操作50%在直視下小切口(8 cm)完成。這種小切口有助于完成淋巴結(jié)清掃。本研究胸腔鏡組是標(biāo)準(zhǔn)胸腔鏡即全胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)，其淋巴結(jié)清掃是在全胸腔鏡下完成的，最大的操作孔切口長(zhǎng)約5 cm。

本研究中發(fā)現(xiàn)胸腔鏡組在N2淋巴結(jié)清掃的數(shù)量均高于開胸組。原因可能在于胸腔鏡的特殊放大作用。在胸腔鏡下，視野放大數(shù)倍，易于發(fā)現(xiàn)細(xì)小、肉眼易于忽略的淋巴結(jié)。此外，胸腔鏡的器械容易達(dá)到常規(guī)開胸不易到達(dá)的部位，如胸頂鎖骨下靜脈部位及隆突下靠近對(duì)側(cè)主支氣管部位，從而順利清掃此部位的淋巴結(jié)。

然而對(duì)于右肺病變，胸腔鏡組發(fā)生2 例聲音嘶啞，而開胸組右肺手術(shù)未發(fā)生。分析原因亦與胸腔鏡手術(shù)有關(guān)。由于胸腔鏡的上述2 點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，位于右鎖骨下靜脈附近的高位淋巴結(jié)被發(fā)現(xiàn)，此處淋巴結(jié)在胸腔鏡下易于切除而開胸時(shí)不易發(fā)現(xiàn)和切除，從而促使外科醫(yī)生試圖去整塊切除。因而就容易誤傷右側(cè)喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲音嘶啞。左肺病變2 種手術(shù)方式均可造成聲音嘶啞，發(fā)生率相近。

綜上所述，我們認(rèn)為在I期NSCLC 根治術(shù)中，胸腔鏡下系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃在技術(shù)上達(dá)到了肺癌指南的標(biāo)準(zhǔn)，符合腫瘤外科原則，并發(fā)癥并未較常規(guī)開胸手術(shù)增加;而術(shù)后恢復(fù)卻更快，患者的痛苦更小，亦即在同樣的手術(shù)效果下，患者接受了微創(chuàng)手術(shù)，符合人性化的治療原則，但是可能的代價(jià)是相對(duì)較高的醫(yī)療費(fèi)用和對(duì)麻醉的較高要求［5］。

［1］Jiménez MF，Spanish Video-Assisted Thoracic Surgery Study Group.Prospective study on video-assisted thoracoscopic surgery in the resection of pulmonary nodules:209 cases from the Spanish Video-Assisted Thoracic Surgery Study Group［J］. Eur J Cardiothorac Surg，2001，19(5):562 -565.

［2］Sagawa M，Sato M，Sakurada A，et al.A prospective trial of systematic nodal dissection for lung cancer by video-assisted thoracic surgery:can it be perfect［J］. Ann Thorac Surg，2002，73(3):900-904.

［3］McKenna RJ Jr，Houck W，F(xiàn)uller CB. Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1 100 cases［J］. Ann Thorac Surg，2006，81(2):421 -425.

［4］Yan TD，Black D，Bannon PG，et al.Systematic review and meta-analysis of randomized and nonrandomized trials on safety and efficacy of video-assisted thoracic surgery lobectomy for early-stage non-small-cell lung cancer［J］. J Clin Oncol，2009，27(15):2553-2562.

［5］孫來(lái)榮，顧連兵.胸腔鏡下行肺癌手術(shù)時(shí)單肺通氣的麻醉分析［J］.腫瘤基礎(chǔ)與臨床，2012，25(6):521 -523.