張 展，楊 青，劉會苗

(鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院超聲診斷科，河南 鄭州450052)

1 病例資料

患者，男，59 歲，因短暫意識喪失入院，既往有乙肝病史，查體:血壓60/30 mmHg，體溫38.5 ℃，心肺聽診無異常，下腹部有壓痛。經(jīng)搶救血壓恢復(fù)正常后行彩色多普勒超聲檢查，顯示:肝左外葉上段高回聲光團(tuán)，大小:61 mm×52 mm，界清，內(nèi)回聲均勻，周邊可及不規(guī)則低回聲區(qū)，內(nèi)部可及線樣血流信號，另于右前葉下段探及一等回聲結(jié)節(jié)，大小:14 mm ×15 mm，界欠清，致膽囊前壁向內(nèi)凹陷，內(nèi)部及周邊未見明顯血流信號。超聲臟器聲學(xué)造影檢查(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)示:肝左外葉高回聲動脈期呈快速高增強，門脈期及延遲期呈等增強(圖1、2);右前葉等回聲動脈期呈快速高增強，門脈期呈等增強，延遲期呈低增強。超聲CEUS 診斷:肝右前葉結(jié)節(jié)符合肝癌影像學(xué)改變，左外葉實性光團(tuán)考慮高分化肝癌可能。

圖1 動脈期快速高增強圖像

圖2 延遲期等增強圖像

2 討論

超聲造影是近年來出現(xiàn)的超聲新技術(shù)，用于肝臟腫瘤性疾病的基礎(chǔ)及臨床研究已多見報道。原發(fā)性肝細(xì)胞癌是由增生結(jié)節(jié)的逐步癌變所致，經(jīng)過低度發(fā)育不良結(jié)節(jié)和高度發(fā)育不良結(jié)節(jié)到明顯的癌灶形成［1］。在整個形成原發(fā)性肝細(xì)胞癌的癌變過程中形成了新的異常腫瘤血管，表現(xiàn)為腫瘤血管異常擴張、扭曲，異常分支形成、血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)紊亂等［2］，同時正常的動脈和門靜脈供血逐漸減少。因此，典型的原發(fā)性肝細(xì)胞癌是一個富血供腫物，其血供主要或只由異常動脈供給且沒有任何重要的門靜脈分枝流入。因此，在CEUS 上原發(fā)性肝細(xì)胞癌通常表現(xiàn)為在動脈期早期為邊界清晰的高回聲區(qū)，隨后在門脈期和(或)延遲期呈消退的低回聲表現(xiàn)。但是由于各期的時間、造影劑消退的程度、造影增強模式會受到病變的組織、出現(xiàn)缺血性壞死區(qū)域或是脂肪變性影響，所以可能會出現(xiàn)非典型的表現(xiàn)［3］。中度分化的原發(fā)性肝細(xì)胞癌通常表現(xiàn)為典型的動脈期明顯增強和門靜脈期的消退，變異多存在于分化良好的和低分化的腫瘤中。實際上，分化良好的原發(fā)性肝細(xì)胞癌可能表現(xiàn)為在門靜脈期和延遲期的持續(xù)微泡吸收，在CEUS 上表現(xiàn)為肝臟良性腫瘤的主要特征。有研究［4］發(fā)現(xiàn)，高分化肝癌占肝癌的比例為2.6%，一般預(yù)后良好，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移及經(jīng)門靜脈轉(zhuǎn)移發(fā)生率很低。本例中肝臟左外葉腫瘤灶內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)規(guī)則，沒有大量的纖維條索形成，癌細(xì)胞分化程度高，主要由門靜脈供血，癌灶較大，周邊易有壞死出血現(xiàn)象，導(dǎo)致患者出現(xiàn)低血壓休克表現(xiàn)。

總之，高分化肝癌在CEUS 上表現(xiàn)不典型，容易誤診為良性腫瘤，診斷時需結(jié)合SCT、MRI 檢查情況及患者臨床癥狀體征，綜合考慮后的結(jié)論可靠性較高，同時，CEUS 作為肝內(nèi)實性占位的必要輔助檢查［5-6］，可以與SCT 及MRI 互相彌補，能夠檢測出相對較小的病變，為臨床手術(shù)方案的選擇提供良好的輔助作用。

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