周誠忠，夏海波，宋永浩，夏炎春，李定旺

(解放軍第113 醫(yī)院放療中心，浙江 寧波315040)

瘢痕疙瘩大多是由皮膚損傷(如創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù))后引發(fā)不明原因的成纖維細(xì)胞異常增殖和膠原蛋白過度沉積且超出原有正常范圍的一種臨床上常見的纖維組織增生性疾?。?］。目前臨床上治療方法種類繁多，但單一療法效果均欠佳，主要治療手段單純手術(shù)切除復(fù)發(fā)率高達(dá)50% ～80%［2］，越來越多的臨床經(jīng)驗證明2 種或多種聯(lián)合治療可減少復(fù)發(fā)，其中手術(shù)切除后早期聯(lián)合放療已成為最主要的治療手段。作者回顧性分析了本院自2003年1月至2010年12月對70 例患者全部采用瘢痕疙瘩術(shù)后即時輔助電子線放療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組在我院手術(shù)切除后未行其他輔助治療的有明確病理診斷的瘢痕疙瘩初治患者70 例，男19 例，女51 例，中位年齡35(10 ～59)歲，中位病程3.5(2 ～11)a，中位隨訪時間26(13 ～50)個月。病變部位分布:頭頸21 例，胸背部23 例，四肢16 例，腹部10 例。病變長度≤5 cm 者46 例，＞5 cm 者24 例。瘢痕疙瘩納入標(biāo)準(zhǔn):瘢痕突出皮膚＞5 mm，并且持續(xù)超過1 a，病變面積:1 cm×1 cm ～5 cm×9 cm。

1.2 治療方法 手術(shù)時距瘢痕疙瘩邊緣0.3 cm 處作皮膚切口，深達(dá)淺筋膜層，完全切除瘢痕疙瘩，并在淺筋膜層向切口四周潛行分離，松解皮膚，減張充分后，徹底止血后進(jìn)行無張力縫合。術(shù)后24 h 內(nèi)給予德國西門子公司Primus M 直線加速器6 MeV 高能電子束(β 射線，SSD=100 cm)的垂直照射，照射野在手術(shù)縫線外1 ～1.5 cm，處方劑量參考點在6 MeV 電子線最大劑量點(皮下1.5 cm)處。為提高皮膚表面劑量，表面加5 mm 厚的組織補(bǔ)償物，周圍用配套鉛模保護(hù)。分割劑量3 ～4 Gy/次，總劑量15 ～21 Gy/5 ～7 次。每次放療后注意傷口的清潔消毒，用無菌敷料覆蓋手術(shù)切口以防止感染。

1.3 結(jié)果評價 根據(jù)臨床治療效果，將患者分成復(fù)發(fā)組和無復(fù)發(fā)組，比較2 組治療相關(guān)毒副反應(yīng)及患者對治療的滿意程度。瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)評價標(biāo)準(zhǔn):放療6 個月后，任何紅、硬、突出皮膚＞1 mm 的瘢痕并超過原手術(shù)邊界，侵入鄰近正常皮膚伴或不伴刺癢、疼痛癥狀者均評價為復(fù)發(fā)［3］。全部患者對治療結(jié)果進(jìn)行滿意程度自我評價，分為4 個等級:不滿意、一般、滿意、非常滿意。

1.4 術(shù)后隨訪 隨訪自治療開始至2010年12月31日，治療結(jié)束時，觀察是否出現(xiàn)皮膚急性反應(yīng)，有無傷口感染、切口是否延遲愈合。隨訪采用門診記錄或電話、通信方式，治療后6 個月內(nèi)，每月隨訪1 次;以后每隔3 個月1 次，隨訪內(nèi)容包括局部皮膚顏色，無有剌癢、疼痛癥狀、瘢痕大小以及有無其他并發(fā)癥發(fā)生。加強(qiáng)患者自我管理意識，自覺有復(fù)發(fā)傾向請及時就診。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間計數(shù)資料構(gòu)成比用χ2檢驗，計量資料比較采用配對t 檢驗，生存率計算用Kaplan-Meier 法，差異性用Log rank 檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果 全部病例均按計劃完成放療，70例患者治療后有11 例出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為15.7%，所有復(fù)發(fā)均在治療結(jié)束后1 a 內(nèi)出現(xiàn)，其中7 例在治療結(jié)束后3 ～6 個月內(nèi)出現(xiàn)。復(fù)發(fā)率與患者的年齡、性別、病變長度無關(guān)，與病變部位相關(guān)(χ2=6.560，P ＜0.05)，復(fù)發(fā)率最高的部位是胸背部(30.4%)，其次是頭頸部(14.3%)。在無復(fù)發(fā)的59 例患者中瘢痕疙瘩相關(guān)的癥狀49 例有明顯的改善，改善總有效率為83.1%。見表1。

表1 70 例瘢痕疙瘩患者治療后復(fù)發(fā)情況

2.2 毒副反應(yīng) 放療后的急性毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑和輕度瘙癢，全組患者均出現(xiàn)I、Ⅱ級皮膚紅斑，多在放療結(jié)束后2 ～4 周內(nèi)產(chǎn)生。有3 例(4.3%)發(fā)生切口感染，5 例(7.1%)手術(shù)切口延遲愈合，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解。晚期出現(xiàn)放射損傷主要有:I、Ⅱ級色素沉著12 例(17.1%)，I、Ⅱ級色素減退6 例(8.6%)和I級毛細(xì)血管擴(kuò)張2 例(2.9%)。至隨訪結(jié)束，未發(fā)現(xiàn)電子線照射區(qū)域內(nèi)誘發(fā)第二原發(fā)腫瘤的患者。

2.3 治療滿意程度 其中對治療結(jié)果認(rèn)為滿意或非常滿 意的有49 例(70. 0%)，不 滿 意 的有10 例(14.3%)，表示一般的11 例(15.7%)。滿意程度與臨床治療效果密切相關(guān)，無復(fù)發(fā)患者滿意率為79.7%(47/59)，而復(fù)發(fā)患者滿意率僅為18.2%(2/11)(χ2=16.687，P ＜0.05)。

3 討論

瘢痕疙瘩是皮膚在創(chuàng)傷后，成纖維細(xì)胞活性異常增高，大量結(jié)締組織增殖和透明變性而導(dǎo)致瘢痕過度增長，超出原有損害范圍的一種良性疾病，其無自限性，且易復(fù)發(fā)，好發(fā)于女性，病變常見部位為前胸區(qū)、背部和頭頸部。多數(shù)患者不僅影響美容，而且有明顯的臨床癥狀，如奇癢難忍、刺痛，甚至導(dǎo)致功能障礙。瘢痕疙瘩的治療方法很多，包括外科手術(shù)切除、放療、壓力療法、皮質(zhì)類固醇藥物局部注射等。文獻(xiàn)［4］報道單純手術(shù)切除瘢痕疙瘩復(fù)發(fā)率高，且病變范圍可能會比術(shù)前更大，一般不建議單純的手術(shù)治療。壓力療法和皮質(zhì)類固醇藥物局部注射有一定的療效，但是往往因瘢痕的位置及患者的依從性等原因不能有效實施，且激素治療有切口延遲愈合、色素減退、皮膚萎縮等毒副反應(yīng)。因此目前大多采用綜合療法。當(dāng)前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對于影響美容，局部臨床癥狀嚴(yán)重者，瘢痕疙瘩手術(shù)切除結(jié)合術(shù)后即時輔助放療會降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，局部控制率可達(dá)85%左右［5］。術(shù)后第1 次放療時間與瘢痕疙瘩的預(yù)后密切相關(guān)。曾逖聞等［6］建議放療盡量在術(shù)后3 d 內(nèi)開始，在術(shù)后24 h 內(nèi)開始療效最好。其主要原因可能是:1)術(shù)后早期照射一定劑量的放射線，可使成纖維細(xì)胞的數(shù)量較大幅度減少，從而抑制膠原纖維的合成;2)已成熟的成纖維細(xì)胞在放射線作用后可使其各部分功能受到損害，導(dǎo)致細(xì)胞膜變性，前膠原的合成及分泌均受阻;3)β 射線可促使已合成的膠原纖維成熟，并加快分解，使瘢痕得以變平整。作者通過對本組70 例瘢痕疙瘩術(shù)后即時(術(shù)后24 h 內(nèi))輔助電子線放療的患者進(jìn)行分析，復(fù)發(fā)率為15.7%，取得了較好的局部控制效果，復(fù)發(fā)率與患者的年齡、性別、病變長度無關(guān)，而與病變部位有關(guān)，復(fù)發(fā)率最高的部位是胸背部，其次是頭頸部，這可能與這些部位的張力較大有關(guān)。

放療期間出現(xiàn)的急性毒副反應(yīng)主要表現(xiàn)為皮膚紅斑。本組患者均出現(xiàn)I、Ⅱ級皮膚紅斑和輕度瘙癢，多在放療結(jié)束后2 ～4 周內(nèi)產(chǎn)生，這可能與使用電子線照射有關(guān)。有3 例(4.3%)發(fā)生切口感染，5 例(7.1%)手術(shù)切口延遲愈合，經(jīng)對癥處理后癥狀緩解，沒有發(fā)現(xiàn)感染擴(kuò)大的病例。晚期毒副反應(yīng)主要有:I、Ⅱ級色素沉著12 例(17.1%)，I、Ⅱ級色素減退6 例(8.6%)和I級毛細(xì)血管擴(kuò)張2 例(2.9%)，沒有嚴(yán)重的放療毒副反應(yīng)。在隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)電子線照射區(qū)域內(nèi)誘發(fā)的第二原發(fā)腫瘤。雖然放療具有潛在的危險，但從本組治療結(jié)果和國內(nèi)外大規(guī)模多中心統(tǒng)計學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合理的放療并不會增加惡性腫瘤發(fā)生的可能［7］。放療對正常組織有毒副反應(yīng)，只要掌握好放療劑量、放療方式、強(qiáng)度以及合理的范圍，毒副反應(yīng)是可以耐受的。

綜上所述，術(shù)后即時輔助電子線放療是治療瘢痕疙瘩一種安全、有效的方法，尤其是術(shù)后要盡早(24 h)開始實施具有復(fù)發(fā)率低、毒副反應(yīng)輕、患者滿意度高等優(yōu)點，在臨床上應(yīng)大力推廣使用。同時在整個治療過程中要盡力保護(hù)傷口、避免感染，尤其對張力較高的胸背部的瘢痕疙瘩更是如此。隨著人們對審美的要求越來越高，對瘢痕疙瘩的治療細(xì)節(jié)提出更高要求，術(shù)后最正確界定治療靶區(qū)，最佳的分割方式和總劑量等問題還有待今后的臨床研究進(jìn)一步明確。

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