張 勇，李同飛，張 蕾，楊 帆

(1.泰山醫(yī)學(xué)院校醫(yī)院，山東 泰安271000;2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤科，山東 泰安271000;3.泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院病理科，山東 泰安271000)

乳腺癌是一種嚴(yán)重危害女性身心健康的惡性腫瘤，發(fā)病年齡也呈逐漸年輕化的趨勢(shì)［1］。乳腺鉬靶X線檢查是目前診斷乳腺疾病的首選，且分辨率高，簡(jiǎn)便易行，不受年齡、體形的限制。隨著現(xiàn)代分子醫(yī)學(xué)的發(fā)展和應(yīng)用，人們對(duì)乳腺癌的研究已從傳統(tǒng)的病理形態(tài)學(xué)研究發(fā)展到了分子生物學(xué)水平，而分子生物學(xué)因素決定了腫瘤的生物學(xué)行為和組織病理學(xué)改變，進(jìn)而決定腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)［2］。乳腺癌患者乳腺鉬靶X 線重要征象與血管及淋巴管生成存在著密切關(guān)系，而血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、環(huán)氧化酶-2(cycloxygenase-2，COX-2)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinases-9，MMP-9)在腫瘤血管及淋巴管的生成中起著重要作用，因此探討乳腺癌組織中這3 種生物學(xué)指標(biāo)與乳腺鉬靶X 線征象的關(guān)系具有一定的生物學(xué)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例資料 收集泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2008年1月至2011年12月接受乳腺鉬靶X 線檢查并手術(shù)切除的69 例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者，均為女性，年齡31～65 歲，平均(43.5 ±7.9)歲。

1.1.2 儀器設(shè)備 采用德國(guó)西門子公司全數(shù)字化乳腺鉬鈀X 線攝影機(jī)，69 例患者均行雙側(cè)乳腺鉬靶X 線檢查，所有病例常規(guī)拍攝雙乳軸位(CC 位)片和內(nèi)外側(cè)斜位(MLO 位)片。

1.2 分析方法

1.2.1 影像學(xué)分析方法 全部X 線片均進(jìn)行雙盲法影像學(xué)診斷，并參照美國(guó)放射學(xué)會(huì)創(chuàng)立并推薦的乳腺影像報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)［3］進(jìn)行X 線讀片及描述，按乳腺鉬靶X 線特征性表現(xiàn)分為有無(wú)毛刺征組、有無(wú)鈣化征組、有無(wú)異常血管征組及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征組分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。見(jiàn)表1。

1.2.2 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn) 顯微鏡下觀察:VEGF、COX-2、MMP-9 陽(yáng)性信號(hào)均定位于細(xì)胞漿，呈棕黃色顆粒型表達(dá)，不著色為陰性。計(jì)數(shù)腫瘤細(xì)胞中陽(yáng)性細(xì)胞所占比例，參照Miyake 等［4］的方法，陽(yáng)性細(xì)胞≤30%為陰性，＞30%為陽(yáng)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS 8.1 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料通過(guò)χ2檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 VEGF、COX-2、MMP-9 表達(dá)與乳腺鉬靶X 線毛刺征影像的關(guān)系 見(jiàn)表2。

表2 VEGF、COX-2、MMP-9 表達(dá)與乳腺鉬靶X 線毛刺征影像的關(guān)系 %

2.2 VEGF、COX-2、MMP-9 表達(dá)與乳腺鉬靶X 線鈣化征影像的關(guān)系 見(jiàn)表3。

表3 VEGF、COX-2、MMP-9 表達(dá)與乳腺鉬靶X 線鈣化征影像的關(guān)系 %

2.3 VEGF、COX-2、MMP-9 表達(dá)與乳腺鉬靶X 線異常血管征影像的關(guān)系 見(jiàn)表4。

2.4 VEGF、COX-2、MMP-9 表達(dá)與乳腺鉬靶X 線淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征影像的關(guān)系 見(jiàn)表5。

表4 VEGF、COX-2、MMP-9 表達(dá)與乳腺鉬靶X 線異常血管征影像的關(guān)系 %

表5 VEGF、COX-2、MMP-9 表達(dá)與乳腺鉬靶X 線淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征影像的關(guān)系 %

3 討論

3.1 VEGF、COX-2、MMP-9 的表達(dá)對(duì)乳腺鉬靶X 線毛刺征的影響 毛刺征是乳腺鉬靶X 線診斷乳腺癌的重要征象之一，惡性可能性為81% ～97%，主要是以腫塊為中心，向周圍呈放射狀分布的條索狀致密影?？煞譃橐韵聨最?腫瘤組織浸潤(rùn)毛刺由腫瘤組織直接向外擴(kuò)散形成，有根粗尖細(xì)的特點(diǎn);淋巴管型毛刺是以腫塊為中心從周圍淋巴管向外浸潤(rùn)形成放射狀細(xì)條狀毛刺;乳腺導(dǎo)管型毛刺是由腫塊周圍導(dǎo)管受腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)所致，毛刺既粗又長(zhǎng)，且易合并導(dǎo)管內(nèi)鈣化;血管型毛刺是由腫塊供血血管、部分新生血管及擴(kuò)張毛細(xì)血管組成的以腫瘤為中心向周圍放射的血管群。2008年史春穎等［5］也研究發(fā)現(xiàn)乳腺癌腫塊邊緣毛刺征與腫瘤細(xì)胞中VEGF 表達(dá)密切相關(guān)。本組研究結(jié)果顯示，乳腺癌腫塊有毛刺的VEGF、COX-2、MMP-9 的陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于無(wú)毛刺組。有毛刺征的腫塊，MMP-9 表達(dá)最高，其溶解Ⅳ型膠原，破壞各層基底膜，使腫瘤向周圍組織浸潤(rùn)，這是毛刺征產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，而VEGF、COX-2 的升高，促使更多的腫瘤微血管形成，使腫瘤向周圍組織的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)成為可能，說(shuō)明腫瘤組織的增殖能力旺盛，使毛刺征的出現(xiàn)也成為可能。本組研究表明，VEGF、COX-2、MMP-9 的高表達(dá)對(duì)乳腺癌在乳腺鉬靶X 線征象中毛刺征的產(chǎn)生有著一定的影響，并存在著一定的關(guān)系，共同提示了乳腺腫塊增殖較活躍及向周圍組織生長(zhǎng)較快，預(yù)示了有此類乳鉬靶X線征象的乳腺癌患者預(yù)后較差。

3.2 VEGF、COX-2、MMP-9 的表達(dá)對(duì)乳腺鉬靶X 線鈣化征的影響 鈣化在乳腺疾病的診斷中也占據(jù)特別重要的位置，作為乳腺癌的一個(gè)重要征象，可以幫助確診乳腺癌。通?？蓮拟}化的形態(tài)特點(diǎn)、鈣化的密度及大小差異、鈣化分布的差異、鈣化與并發(fā)病變的關(guān)系進(jìn)行分析和鑒別，而乳腺鉬靶X 線對(duì)鈣化檢出有著明顯優(yōu)勢(shì)。出現(xiàn)鈣化的原因很復(fù)雜，而且目前關(guān)于乳腺癌微小鈣化的發(fā)生機(jī)制，尚不十分清楚，主要存在2 種觀點(diǎn)［6-7］:一種是細(xì)胞活躍分泌鈣化論，認(rèn)為生長(zhǎng)旺盛腫瘤細(xì)胞鈣質(zhì)新陳代謝增強(qiáng)，分泌大量鈣質(zhì)，導(dǎo)致超飽和，引起鈣質(zhì)沉著，逐漸形成大小不同、分布不均和密度不等的鈣化點(diǎn);另一種是細(xì)胞壞死鈣化論，認(rèn)為腫瘤細(xì)胞代謝旺盛，腫瘤組織局部缺血壞死，細(xì)胞裂解為碎屑，同時(shí)分解出大量磷酸根，與局部鈣離子結(jié)合，從而形成磷酸鈣鹽沉積。病理上60% ～83%的乳腺癌可見(jiàn)到鈣化，與病理對(duì)照也顯示，乳腺鉬靶X 線上群集鈣化的數(shù)量越多，惡性的可能性越大。有時(shí)腫塊不明顯，鈣化可能是惡性的惟一征象［8］，但本組研究表明，雖然鈣化可作為惡性診斷的重要特征之一，但其與VEGF、COX-2、MMP-9 的表達(dá)無(wú)明顯關(guān)系。我們分析原因可能有以下幾方面:首先，鈣化產(chǎn)生的部位不同，其產(chǎn)生的機(jī)制不同，位于腫塊中央的鈣化的產(chǎn)生可能是由于腫瘤代謝旺盛，血液供應(yīng)不足，產(chǎn)生壞死鈣鹽沉積，形成鈣化。而位于腫塊周圍組織的鈣化可能是由于細(xì)胞分泌產(chǎn)生，其與腫塊生長(zhǎng)是否旺盛無(wú)明確關(guān)系。其次，鈣化的數(shù)目不同，其反映的腫塊生長(zhǎng)速度是否存在差異，目前無(wú)明確理論依據(jù)。關(guān)于乳腺癌腫塊鈣化與VEGF、COX-2、MMP-9 的關(guān)系有待于進(jìn)一步研究。

3.3 VEGF、COX-2、MMP-9 的表達(dá)對(duì)乳腺鉬靶X 線異常血管征的影響 異常血管征也是乳腺癌的乳腺鉬靶X 線間接征象的一項(xiàng)特征。而在乳腺癌演變的過(guò)程中，血管生成已經(jīng)成為腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移的先決條件，血管生長(zhǎng)在原發(fā)腫瘤生長(zhǎng)與侵襲中至關(guān)重要。其中VEGF 又是血管的形成過(guò)程中最重要的血管刺激因子［9］，VEGF 的表達(dá)程度已被認(rèn)為在一些腫瘤中是影響患者生存的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)。本組研究結(jié)果顯示，異常血管征組的VEGF、COX-2、MMP-9 的陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于無(wú)異常血管征組。VEGF 與COX-2、MMP-9 同時(shí)表達(dá)，使新生內(nèi)皮細(xì)胞重排和吻合形成新生血管，使腫瘤代謝旺盛，出現(xiàn)乳腺鉬靶X 線血管影增多增粗。因而在乳腺鉬靶X 線攝影中腫塊周圍異常血管征象自然成為乳腺癌的特征之一，表現(xiàn)為腫瘤病灶周圍的迂曲擴(kuò)張、密集形成網(wǎng)狀分布血管或沿腫塊周圍呈毛刺狀、放射狀或排筆狀密集排列。本組研究表明，VEGF、COX-2、MMP-9 的高表達(dá)反映乳腺癌組織的增生、增殖活躍，對(duì)乳腺癌在乳腺鉬靶X 線中異常血管征的產(chǎn)生有著一定的影響，并存在著一定的關(guān)系，預(yù)示了有此類乳腺鉬靶X 線特征的乳腺癌患者預(yù)后較差［10］。

3.4 VEGF、COX-2、MMP-9 的表達(dá)對(duì)鉬靶X 線淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征的影響 乳腺癌準(zhǔn)確的術(shù)前分期是治療成敗的關(guān)鍵，而乳腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是判斷術(shù)前分期的重要依據(jù)。臨床判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移誤差較大，最終確診依靠淋巴結(jié)穿刺和手術(shù)病理結(jié)果。乳腺腋窩轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)主要表現(xiàn)為淋巴結(jié)密度的改變，與其大小相關(guān)性較低。乳腺鉬靶X 線能較好地區(qū)分脂肪、腺體、肌肉、淋巴結(jié)和皮膚的密度，觀察到淋巴結(jié)形態(tài)、密度及全貌，對(duì)判斷乳腺腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有明顯的優(yōu)勢(shì)。本組研究結(jié)果顯示，有淋巴轉(zhuǎn)移征組的VEGF、COX-2、MMP-9的陽(yáng)性表達(dá)率明顯高于無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征組。而觀察已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，VEGF、COX-2、MMP-9 在血管和淋巴管新生中起著相同的介導(dǎo)作用，其中COX-2 能直接刺激內(nèi)皮細(xì)胞的遷移、上調(diào)MMP-9、刺激腫瘤細(xì)胞增殖、抑制腫瘤細(xì)胞調(diào)亡，在適當(dāng)?shù)牟课恍纬晒軜咏Y(jié)構(gòu)，完成淋巴管的重塑，實(shí)現(xiàn)乳腺癌淋巴管的轉(zhuǎn)移。血管和淋巴管除了具有相似的重塑過(guò)程之外，在諸多體內(nèi)的研究中，血管叢又經(jīng)常與淋巴管叢相伴，雖然淋巴管與血管的比例依賴于組織類型和功能而有所不同，但鄰近豐富的血供為淋巴管提供了必不可少的營(yíng)養(yǎng)，這也是淋巴管產(chǎn)生足夠的功能、維持淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)在的收縮性以及產(chǎn)生快速應(yīng)答所需要的，并成為在有機(jī)體內(nèi)維持液體平衡不可缺少的過(guò)程。因此本研究也表明了，VEGF、COX-2、MMP-9 的高表達(dá)對(duì)乳腺癌在乳腺鉬靶X 線中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征的出現(xiàn)有著一定的影響，并存在著一定的關(guān)系，共同提示了乳腺癌的淋巴及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)示了有此類乳腺鉬靶X 線特征的乳腺癌患者預(yù)后較差。

乳腺鉬靶X 線檢查是臨床篩查和診斷乳腺癌的首選方法，把乳腺鉬靶X 線檢查作為預(yù)測(cè)乳腺癌患者VEGF、COX-2、MMP-9 表達(dá)情況的無(wú)創(chuàng)手段，為間接判斷腫瘤生物學(xué)行為、評(píng)價(jià)患者預(yù)后及指導(dǎo)治療提供輔助理論依據(jù)。

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