王彥鳳+蔡軍

摘 要 在精神障礙患者由醫(yī)院向社會(huì)過渡的重要“緩沖期”中， 社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)在整個(gè)康復(fù)服務(wù)體系中扮演著越來越重要的角色。本文在對(duì)國(guó)外主要社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)模式簡(jiǎn)要梳理的基礎(chǔ)上，著重對(duì)上海市社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)體系、服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容及人員培養(yǎng)等進(jìn)行系統(tǒng)剖析，為本市社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)的發(fā)展提出相關(guān)建議。

關(guān)鍵詞 精神障礙 社區(qū) 康復(fù)服務(wù)

中圖分類號(hào)：R749.05 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2014）22-0003-04

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展、競(jìng)爭(zhēng)加劇、壓力增大等因素的逐步變化，精神障礙患病率也明顯持續(xù)增高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)20世紀(jì)50年代精神障礙發(fā)病率為2.7‰，70年代上升為5.4‰，80年代上升至11.1‰，而90年代已持續(xù)達(dá)13.47‰，各類精神障礙患者約1 600萬人，精神障礙在我國(guó)疾病總負(fù)擔(dān)的排名已超過心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤，位居第一[1]。精神康復(fù)服務(wù)做得是否到位，直接關(guān)系到個(gè)體成長(zhǎng)、家庭健康，甚至關(guān)乎到人道主義彰顯和社會(huì)維持和穩(wěn)定功能的發(fā)揮。在精神障礙患者由醫(yī)院向社會(huì)過渡的重要“緩沖期”中，社區(qū)精神康復(fù)在整個(gè)康復(fù)服務(wù)體系中扮演著越來越重要的角色。許多國(guó)內(nèi)、外研究證明，社區(qū)康復(fù)可在更為自由的環(huán)境和更少代價(jià)的情況下，減輕患者癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)和痛苦，提高生存質(zhì)量，增強(qiáng)社會(huì)功能[2]。而且，就國(guó)內(nèi)、外發(fā)展趨勢(shì)而言，精神障礙康復(fù)也像各類疾病和殘疾康復(fù)一樣，正逐漸由醫(yī)院康復(fù)向社區(qū)防治康復(fù)轉(zhuǎn)移，已成為衛(wèi)生保健事業(yè)的一個(gè)重要改革方向[3]。2003年世界衛(wèi)生組織在《精神衛(wèi)生政策與服務(wù)指南—組織精神衛(wèi)生服務(wù)》中進(jìn)一步明確指出“改善精神衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)由大衛(wèi)生服務(wù)和社區(qū)機(jī)構(gòu)提供。大型的、集中的精神病院必須被其他更為合適的精神衛(wèi)生服務(wù)取代”，可見，社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)的發(fā)展已成為當(dāng)前精神衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要趨勢(shì)。

國(guó)外社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)發(fā)展

西方國(guó)家在第二次世界大戰(zhàn)后，精神障礙患病率急劇升高，同時(shí)又陷入人道主義宣揚(yáng)、精神病?？茩C(jī)構(gòu)“丑聞事件”接二連三被披露、“反精神病學(xué)運(yùn)動(dòng)”持續(xù)涌現(xiàn)及各方輿論壓迫等諸多糾結(jié)之中。在面臨日益嚴(yán)重的精神健康發(fā)展問題時(shí)，各國(guó)都積極探索并建立相應(yīng)康復(fù)服務(wù)體系和應(yīng)對(duì)機(jī)制。為此，美國(guó)率先推動(dòng)“去機(jī)構(gòu)化”運(yùn)動(dòng)，即精神衛(wèi)生服務(wù)打破傳統(tǒng)精神病院封閉與監(jiān)管模式，隨后此運(yùn)動(dòng)逐漸擴(kuò)展到英國(guó)、法國(guó)、德國(guó)、荷蘭、意大利、澳大利亞、巴西等國(guó)家[4]，形成了西方發(fā)達(dá)國(guó)家精神障礙康復(fù)由醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)化的發(fā)展趨向。

首先，西方發(fā)達(dá)國(guó)家社區(qū)精神康復(fù)工作基本都是由政府發(fā)起并直接管理或引導(dǎo)執(zhí)行，政府從法律層面肯定精神障礙患者在社區(qū)康復(fù)的權(quán)利及社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)的重要性，如1962年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過法案要求政府資助建立社區(qū)精神衛(wèi)生中心；1986年，澳大利亞維多利亞出臺(tái)第一個(gè)精神衛(wèi)生法案，要求對(duì)所有精神障礙患者實(shí)施全面綜合性服務(wù)，將以往住院服務(wù)為主的模式轉(zhuǎn)移到以社區(qū)服務(wù)為主的模式，并將后者作為精神康復(fù)服務(wù)的主體[5]。其次，美國(guó)、英國(guó)、日本、瑞典等發(fā)達(dá)國(guó)家均形成了一支訓(xùn)練有素的社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，其中包括臨床精神科醫(yī)生、臨床心理學(xué)醫(yī)生、軀體疾病治療醫(yī)生、社會(huì)工作者、精神科護(hù)士及職業(yè)治療師等[6]，其中社會(huì)工作者占居著重要地位，在美國(guó)，社會(huì)工作者占所有社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)專業(yè)人員的47%，近40%的美國(guó)社工協(xié)會(huì)會(huì)員認(rèn)為精神健康是最重要的實(shí)踐領(lǐng)域，也是他們最基本的服務(wù)領(lǐng)域，同時(shí)，更多碩士生也在精神健康領(lǐng)域而非其他領(lǐng)域進(jìn)行專業(yè)實(shí)習(xí)[7]。不同專業(yè)人士各司其職，相互合作，共同促進(jìn)了精神障礙患者的身、心、社、靈全面康復(fù)。最后，在服務(wù)形式上，各國(guó)主要依托社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)中心、精神殘疾服務(wù)中心、日間醫(yī)院、職業(yè)康復(fù)中心、患者公寓等機(jī)構(gòu)載體，開展多元化服務(wù)。美國(guó)除了常規(guī)治療外，還對(duì)患者開展有關(guān)工作技能、就業(yè)、社會(huì)交往能力訓(xùn)練，甚至?xí)?duì)患者進(jìn)行出門乘車、購(gòu)物、洗衣和房間清潔等日常生活方面的訓(xùn)練[8]。澳大利亞以康復(fù)為重點(diǎn)，開展個(gè)案康復(fù)服務(wù)，每例精神障礙患者個(gè)體服務(wù)計(jì)劃由治療團(tuán)隊(duì)與患者合作制定，并將服務(wù)計(jì)劃復(fù)印給患者或照料者，確保了服務(wù)計(jì)劃的全面和優(yōu)化性[8]。比利時(shí)尤為強(qiáng)調(diào)采用共情、平等、尊重等人性化原則保障患者基本權(quán)利，其康復(fù)目標(biāo)在于協(xié)助患者獲取適應(yīng)自己和他人的自理權(quán)，提高患者自我照料能力，重塑社會(huì)尊嚴(yán)[8]。

簡(jiǎn)而言之，一個(gè)國(guó)家“去機(jī)構(gòu)化”程度越高，社區(qū)精神衛(wèi)生也越受重視，也更容易促進(jìn)精神障礙患者的社區(qū)融入，并且在就業(yè)、住房等方面也更便于為精神障礙患者爭(zhēng)取平等機(jī)會(huì)，社會(huì)受歧視程度亦會(huì)有所下降。西方國(guó)家“去機(jī)構(gòu)化”運(yùn)動(dòng)改革促進(jìn)了政府對(duì)精神衛(wèi)生的重視，加大了對(duì)精神病專科醫(yī)院和社區(qū)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，完善了精神障礙患者的保障體系，尤其確保了貧困精神障礙患者的基本醫(yī)療、康復(fù)、生活和就業(yè)保障。

上海社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)的有益嘗試

整合多部門資源，建立康復(fù)服務(wù)體系

為進(jìn)一步規(guī)范和推進(jìn)社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)發(fā)展，上海在市政府牽頭組織下，組建了包括衛(wèi)生、民政、公安、財(cái)政、殘聯(lián)和綜治委等多部門的聯(lián)席會(huì)議工作機(jī)制，各部門齊抓共管、分工協(xié)作，共同將重性精神疾病服務(wù)工作納入到各級(jí)政府的重要工作范疇，亦形成了包括行政管理、專業(yè)防治和社區(qū)康復(fù)服務(wù)三者集中于一體的工作體系。在具體服務(wù)中，由上海市疾病預(yù)防控制精神衛(wèi)生分中心（市疾控精衛(wèi)分中心）承擔(dān)全市精神疾病防治業(yè)務(wù)工作，負(fù)責(zé)社區(qū)精神疾病預(yù)防、心理衛(wèi)生及精神康復(fù)的組織管理和技術(shù)指導(dǎo)等工作，它依托“市-區(qū)（縣）-街（鎮(zhèn)）”三級(jí)行政體系，建立了本市重性精神障礙患者康復(fù)服務(wù)“三級(jí)防治網(wǎng)”，整合了1家市級(jí)、19家區(qū)縣級(jí)和242家街鎮(zhèn)級(jí)精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社區(qū)康復(fù)服務(wù)資源。在基層，以居委會(huì)為單位，由居委干部、社區(qū)民警、社區(qū)醫(yī)生、助殘員、社會(huì)工作者、志愿者、患者家屬及非政府組織工作人員等組成社區(qū)看護(hù)小組，提供一線康復(fù)服務(wù)，隨時(shí)掌握社區(qū)精神障礙患者的動(dòng)態(tài)信息。聯(lián)席會(huì)議辦公室和“三級(jí)防治網(wǎng)”從最大程度上整合了全市社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)資源，提高了對(duì)精神障礙患者的管理和服務(wù)效能。

以社區(qū)精神康復(fù)機(jī)構(gòu)為載體，推動(dòng)康復(fù)服務(wù)

上海市為推動(dòng)精神障礙患者走出家庭、回歸社會(huì)，在中國(guó)殘聯(lián)和財(cái)政部“陽(yáng)光家園計(jì)劃”的驅(qū)動(dòng)下，市衛(wèi)生局（現(xiàn)為衛(wèi)生計(jì)劃生育委員會(huì)）于2009年下發(fā)《上海市公共衛(wèi)生工作聯(lián)席會(huì)議2010年工作要點(diǎn)》，明確指出“以示范型、標(biāo)準(zhǔn)型陽(yáng)光心園為重點(diǎn)，加強(qiáng)社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)內(nèi)涵建設(shè)“，獨(dú)具特色地在本市各個(gè)街鎮(zhèn)倡導(dǎo)并組建陽(yáng)光心園。該機(jī)構(gòu)在各街道政府領(lǐng)導(dǎo)、部門合作、社會(huì)參與原則指導(dǎo)下運(yùn)作，服務(wù)對(duì)象主要面向社區(qū)有康復(fù)需求、病情穩(wěn)定、生活自理且持證的精神障礙患者。入院流程通常是由患者或家屬向街鎮(zhèn)陽(yáng)光心園或殘聯(lián)提出申請(qǐng)，經(jīng)專業(yè)精神防治醫(yī)生評(píng)估通過并體檢合格者，方可辦理入院手續(xù)，隨后患者可經(jīng)過1～2周的適應(yīng)觀察期，如順利渡過，即可簽訂入園協(xié)議，正式享受康復(fù)服務(wù)。陽(yáng)光心園每周開放5 d，患者白天在機(jī)構(gòu)享受康復(fù)服務(wù)，晚上回家。據(jù)2013年底調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全市已有陽(yáng)光心園216家，為3 000多例患者提供康復(fù)服務(wù)，現(xiàn)有患者分為注冊(cè)學(xué)員和非注冊(cè)學(xué)員兩種，前者每周5 d幾乎都在陽(yáng)光心園進(jìn)行康復(fù)，后者參與機(jī)構(gòu)康復(fù)服務(wù)頻次則相對(duì)具有選擇性，但通常會(huì)全年高于4次。各陽(yáng)光心園現(xiàn)已組建了包括精神障礙防治醫(yī)生（精防醫(yī)生）、康復(fù)專管員、心理咨詢師、社會(huì)工作者、心園專職工作者、康復(fù)者家屬及志愿者等人士的專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，共同為陽(yáng)光心園學(xué)員提供康復(fù)服務(wù)。

以個(gè)案管理為主導(dǎo)，多元化服務(wù)內(nèi)容并行

在現(xiàn)有康復(fù)服務(wù)中，全市陽(yáng)光心園較為注重個(gè)案管理服務(wù)，為每例患者建立“個(gè)案檔案資料”、“個(gè)案管理服務(wù)記錄手冊(cè)”等。以康復(fù)服務(wù)需求為導(dǎo)向，由精防醫(yī)生、社會(huì)工作者、心園工作者及患者和家屬共同商討，一起制定、執(zhí)行及評(píng)估康復(fù)服務(wù)計(jì)劃，充分尊重患者的知情權(quán)和自決權(quán)。此外，各心園在個(gè)案管理服務(wù)基礎(chǔ)上，根據(jù)各自現(xiàn)有資源還積極拓展多元化服務(wù)，如家屬服務(wù)、小組工作、社區(qū)工作、藥物管理、癥狀監(jiān)控、外出游玩、體育鍛煉、節(jié)日慶祝、學(xué)員大會(huì)等，每家陽(yáng)光心園均會(huì)享受到區(qū)級(jí)精防醫(yī)生每月不少于1次、社區(qū)精防醫(yī)生每周不少于1次到陽(yáng)光心園提供的康復(fù)服務(wù)。最后，各陽(yáng)光心園還著重于康復(fù)課程開發(fā)，截止2013年底，全市已經(jīng)形成10大類（體育音樂繪畫類、手工制作類、日常生活技能訓(xùn)練類、健康知識(shí)講座類、文化學(xué)習(xí)類、心理咨詢類、電腦操作類、農(nóng)療類及其他），累計(jì)1 906門康復(fù)課程。多元化的康復(fù)服務(wù)在康復(fù)者癥狀改善、潛能挖掘、自信塑造、肇事肇禍率控制等層面都發(fā)揮了無可替代的重要作用。

加強(qiáng)社區(qū)宣傳培訓(xùn)工作，提升服務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)

為改善社會(huì)大眾對(duì)精神障礙患者“標(biāo)簽化”、“污名化”及“邊緣化”等不良社會(huì)現(xiàn)象，每年市疾控精衛(wèi)分中心都會(huì)牽頭組織各類大型宣傳教育活動(dòng)，如每年10月10日精神衛(wèi)生日、精神衛(wèi)生法宣傳、媒體沙龍、健康講座、專家義診等，并利用新型媒介，制作宣傳折頁(yè)、拍攝視頻、開通官方微信等，這些措施讓更多社區(qū)居民了解并理解精神障礙患者這一特殊群體，有助于改善社會(huì)歧視氛圍。同時(shí)，為規(guī)范和提升服務(wù)人員專業(yè)素養(yǎng)，市疾控精衛(wèi)分中心聯(lián)合市殘聯(lián)每年對(duì)與社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)相關(guān)工作人員進(jìn)行分級(jí)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，培訓(xùn)主題涉及個(gè)案管理技術(shù)、隨訪能力、作業(yè)療法、社工知識(shí)、應(yīng)急處置、復(fù)元理念等。各項(xiàng)培訓(xùn)工作在規(guī)范人員隊(duì)伍、提升專業(yè)服務(wù)素養(yǎng)過程中取得了明顯成效。

國(guó)外社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)對(duì)上海的啟示

政府支持制定相關(guān)政策

與西方發(fā)達(dá)國(guó)家相比，我國(guó)精神衛(wèi)生法無論是制定還是執(zhí)行均滯后于現(xiàn)實(shí)中的“去機(jī)構(gòu)化”改革實(shí)踐。所以在頂層設(shè)計(jì)上，政府應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)精神衛(wèi)生相關(guān)政策文件的制定和出臺(tái)，關(guān)注《中華人民共和國(guó)精神衛(wèi)生法》在社區(qū)康復(fù)服務(wù)中的落實(shí)、執(zhí)行及監(jiān)督力度，從法律層面保護(hù)各類精神障礙患者合法權(quán)益的同時(shí)，亦能顧及精神衛(wèi)生服務(wù)人員的合法權(quán)益，實(shí)現(xiàn)社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)的法制化建設(shè)。

創(chuàng)建完善的服務(wù)模式

西方發(fā)達(dá)國(guó)家社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)模式已較為成熟，并且有較為完善、配合密切的多學(xué)科專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。本市社區(qū)精神康復(fù)發(fā)展需要進(jìn)一步整合現(xiàn)有服務(wù)團(tuán)隊(duì)，充分發(fā)揮社會(huì)工作者資源整合者角色；加強(qiáng)精防醫(yī)生與陽(yáng)光心園的溝通合作；有效挖掘非政府組織在社區(qū)康復(fù)服務(wù)中的創(chuàng)新力；建立一套完善的規(guī)章制度，重新梳理團(tuán)隊(duì)成員，明確崗位職責(zé)，加強(qiáng)監(jiān)督力度；制定定期的經(jīng)驗(yàn)交流與培訓(xùn)機(jī)制，確保團(tuán)隊(duì)成員有時(shí)間和機(jī)會(huì)進(jìn)行專業(yè)交流，真正實(shí)現(xiàn)跨專業(yè)融合。

引進(jìn)先進(jìn)職業(yè)康復(fù)發(fā)展模式

在西方，大部分研究者認(rèn)為就業(yè)是康復(fù)的重要指標(biāo)[9]，但精神障礙患者卻面臨競(jìng)爭(zhēng)激烈、社會(huì)與自我雙重歧視、缺乏服務(wù)支持、匱乏工作經(jīng)驗(yàn)、精神殘疾、擔(dān)心工作后失去一些優(yōu)惠政策、缺乏就業(yè)動(dòng)機(jī)等困境，使就業(yè)率僅為15%～30%[10]，如何協(xié)助精神障礙患者就業(yè)將是社區(qū)精神康復(fù)服務(wù)發(fā)展的最大挑戰(zhàn)之一，所以要積極引入國(guó)外先進(jìn)職業(yè)康復(fù)理論和方式，整合我國(guó)政府、非政府組織、企業(yè)等多方資源，積極開發(fā)多種職業(yè)康復(fù)方式，如定崗職業(yè)康復(fù)訓(xùn)練、開發(fā)庇護(hù)性崗位、探尋過渡性就業(yè)服務(wù)、鼓勵(lì)競(jìng)爭(zhēng)性就業(yè)、尋找新的職業(yè)領(lǐng)域、發(fā)展支持性就業(yè)等。此外，政府應(yīng)對(duì)接納精神障礙患者的企業(yè)給予減免稅收等優(yōu)惠和扶持政策。只有多方合力，才有助于探索出適合上海本土的精神康復(fù)職業(yè)化發(fā)展模式。

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（收稿日期：2014-09-11）