有這么一位來自江西紅土地的浦東遠(yuǎn)郊農(nóng)村家庭醫(yī)師，自從2010年浦東新區(qū)開展全科醫(yī)師家庭責(zé)任制工作以來，一直活躍在遠(yuǎn)郊農(nóng)村地區(qū)——大團(tuán)的鄉(xiāng)間和桃園、田埂，被村民們親切地稱為“桃園里的家庭醫(yī)師”，他就是浦東新區(qū)大團(tuán)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）的全科醫(yī)師——俞真旺。

中心位于浦東新區(qū)東南部，始建于1952年5月，中心占地面積15 553 m2，建筑面積12 862 m2，下設(shè)三墩分中心和16個村衛(wèi)生所（室），服務(wù)面積50.7 km2，服務(wù)人口逾8.2萬。

中心現(xiàn)有職工228人，其中專業(yè)技術(shù)人員178人，中、高級職稱50人，全科醫(yī)師40人，共有6個全科團(tuán)隊。中心內(nèi)設(shè)全科門診、口腔科、中醫(yī)科等13個門診科室及藥劑、檢驗、放射、心電B超、胃腸鏡室等醫(yī)技科室和公共衛(wèi)生服務(wù)科。核定床位184張，設(shè)有內(nèi)科病區(qū)、老年護(hù)理病區(qū)，年門診總量70余萬例次（含衛(wèi)生所），年住院床日數(shù)7余萬例次。

中心曾榮獲“上海市衛(wèi)生系統(tǒng)文明單位”、“上海市農(nóng)口級文明單位”，蟬聯(lián)多屆區(qū)級文明單位，并于2012年成功創(chuàng)建為“上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”，2013年在浦東新區(qū)45家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心年終績效考核中榮獲第一名。

積極探索全科醫(yī)師家庭責(zé)任制，做實做優(yōu)全科醫(yī)師家庭責(zé)任制

2010年10月，中心受命試點開展全科醫(yī)師家庭責(zé)任制工作，作為浦東新區(qū)唯一一家參加試點的農(nóng)村地區(qū)單位，在全國優(yōu)秀鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長、中心主任王正平的領(lǐng)導(dǎo)下，確立了具有農(nóng)村特色、適應(yīng)農(nóng)民需求、農(nóng)民普遍歡迎的“強(qiáng)化宣傳、集中簽約為主、門診簽約為輔，上門服務(wù)；網(wǎng)格化管理，與農(nóng)民交朋友”的工作思路并積極付諸于實踐，俞真旺醫(yī)師就是努力實踐農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的杰出代表。

俞真旺出生于江西，1998年大學(xué)畢業(yè)后作為引進(jìn)人才踏上了駛向東海之濱——上海的列車，從此一直扎根在浦東桃鄉(xiāng)大團(tuán)，與村民結(jié)下了深厚情誼。大團(tuán)是上海典型的農(nóng)村地區(qū)，鎮(zhèn)域面積50 km2之內(nèi)僅有1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，農(nóng)民就醫(yī)相對困難，“小病拖，大病扛”在過去是常有的事情。近年來，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和家庭醫(yī)師制度的推行，這種情況已有較大的改觀。但是由于居民居住分散，就醫(yī)不方便，村民文化程度偏低，健康保健意識較差，所以農(nóng)民比市區(qū)的居民更需要家庭醫(yī)師的服務(wù)。近4年來，我們的家庭醫(yī)師與農(nóng)民建立起了朋友般的醫(yī)患關(guān)系。

作為浦東農(nóng)村地區(qū)首批家庭醫(yī)師之一，俞真旺是這項工作試點中第1個家庭醫(yī)師團(tuán)隊的團(tuán)隊長，負(fù)責(zé)為團(tuán)西村村民服務(wù)。

自古“醫(yī)不叩門”，而家庭醫(yī)師作為全新的服務(wù)模式，首先要獲得百姓的理解和配合。針對農(nóng)民的顧慮，尤其是擔(dān)心簽約后就診是否會受限制等問題，俞醫(yī)師放棄休息，放棄中心寬敞明亮的辦公室，來到了田間桃園，走上了農(nóng)家小院的崎嶇之路。隨著全科醫(yī)師家庭責(zé)任制工作的不斷開展，又創(chuàng)造性地提出了很多適合農(nóng)村地區(qū)工作的方式和方法，如電話拜年、集中隨訪、突破重點人群和預(yù)約門診與日常工作相結(jié)合等，均已成為大團(tuán)社區(qū)全科醫(yī)師的日常工作模式并首創(chuàng)了大團(tuán)地區(qū)首個農(nóng)村糖尿病俱樂部。糖尿病患者在俱樂部中能得到全科醫(yī)師的悉心指導(dǎo)、醫(yī)療保健知識咨詢、體格檢查和個性化指導(dǎo)；同時俞醫(yī)師在俱樂部每月組織1次健康知識講座，定期為村民免費測量血糖、血壓、為糖尿病患者免費提供各類相關(guān)資料等。幾年來，他已組織開展了健康沙龍40余次，受益村民逾百人。目前，俱樂部成員的糖尿病控制水準(zhǔn)得到了很大的提高，農(nóng)村糖尿病俱樂部的成立在村民中更是引起了很大的反響。同時，他也指導(dǎo)全科團(tuán)隊中的其他醫(yī)師相繼成立了另外5個糖尿病俱樂部，受到了村民的歡迎。

通過真情服務(wù)，俞真旺和他所在的全科服務(wù)團(tuán)隊得到了村民的擁護(hù)，他自己也獲得了浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃生育委員會（衛(wèi)計委）“五帶頭”共產(chǎn)黨員、上海市十佳家庭醫(yī)師等榮譽(yù)稱號。

加強(qiáng)全科團(tuán)隊建設(shè)，當(dāng)好居民健康守門人

俞真旺是中心第一全科服務(wù)團(tuán)隊的團(tuán)隊長，該全科服務(wù)團(tuán)隊共有全科醫(yī)師5人，全科護(hù)士5人，鄉(xiāng)村醫(yī)師15人，公共衛(wèi)生醫(yī)師5人，中醫(yī)科醫(yī)師2人，承擔(dān)團(tuán)西、海潮、園藝等5個村的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

以俞真旺為團(tuán)隊長的第一全科服務(wù)團(tuán)隊在中心主任王正平的帶領(lǐng)下，立足于需求導(dǎo)向、問題導(dǎo)向和項目導(dǎo)向等“三個導(dǎo)向”，針對大團(tuán)農(nóng)村地區(qū)的實際情況，重點圍繞“六位一體”功能，因地制宜、因?qū)嵵埔?、因人制宜，著力于做實做?yōu)、做精做細(xì)家庭醫(yī)師服務(wù)，初步形成了“4+X”家庭醫(yī)師服務(wù)體系。“4”指的是4項核心業(yè)務(wù)，包括慢性病管理、社區(qū)診療、預(yù)約門診、健康教育等；“X”指的是X項延伸業(yè)務(wù)，包括出診服務(wù)、家庭病床、社區(qū)走訪、熱線咨詢、雙向轉(zhuǎn)診，以及建立健康檔案、開展健康體檢、殘疾人康復(fù)指導(dǎo)、婦幼保健服務(wù)等。

全科醫(yī)師們?yōu)榱耸狗?wù)優(yōu)質(zhì)到位，實行“3+2”工作日制度：每周5 d工作日中3 d在中心從事臨床醫(yī)療活動，2 d承擔(dān)家庭醫(yī)師工作（半天到村衛(wèi)生室開展社區(qū)診療，半天在中心接待預(yù)約門診，另外2個半天開展健康教育、社區(qū)走訪及必要的上門服務(wù)）。

通過全科醫(yī)師家庭責(zé)任制的不斷深入開展，俞真旺等全科醫(yī)師深入社區(qū)，主動服務(wù)，拉近了與農(nóng)民的距離，轉(zhuǎn)變了原來的“你來我提供服務(wù)”為“我來為你服務(wù)”，成為了共同維護(hù)健康的“盟友”。

新農(nóng)合“按人頭支付”改革與全科醫(yī)師家庭制有機(jī)結(jié)合，彰顯成效

2012年8月，浦東新區(qū)啟動新農(nóng)合“按人頭支付”改革探索，中心在新農(nóng)合“按人頭支付”改革的前提下，探索以全科團(tuán)隊為主體，以高血壓、糖尿病為單病種，開展“定額支付”工作，努力做到既守費用又守健康。

中心確定高血壓、糖尿病為單病種疾病，以“假設(shè)賬戶”形式，根據(jù)單病種人數(shù)、定額標(biāo)準(zhǔn)計入全科團(tuán)隊賬戶，計入假設(shè)賬戶的全年費用由全科團(tuán)隊進(jìn)行管理，全科團(tuán)隊同時對單病種對象進(jìn)行全程管理。俞真旺所在的全科團(tuán)隊再度成為單病種定額支付的試點團(tuán)隊，他的全科團(tuán)隊為每例單病種患者制定個性化診療方案，為其提供連續(xù)性、規(guī)范性的用藥治療（包括村衛(wèi)生室診療、中心預(yù)約門診、雙向轉(zhuǎn)診）；以農(nóng)民健康俱樂部為載體，組織單病種患者定期開展醫(yī)療保健活動并進(jìn)行生活方式干預(yù)。同時，通過社區(qū)首診、逐級轉(zhuǎn)診、雙向轉(zhuǎn)診等服務(wù)模式，不斷深化全科醫(yī)師家庭責(zé)任制工作內(nèi)涵，做好控制費用和管理健康的雙重守門人角色。

通過1年多來的實踐與探索，該全科團(tuán)隊管理的單病種患者逐級轉(zhuǎn)診觀念有了明顯改善，費用有了明顯下降，自我保健意識有了顯著提高，患者的滿意度也從2012年的91%上升到96%以上。

中心目前確立的農(nóng)村地區(qū)全科醫(yī)師家庭責(zé)任制大團(tuán)模式，曾由《中國新聞周刊》、《改革》、《文匯報》、《東方城鄉(xiāng)報》、《上海支部生活》、《浦東政研動態(tài)》、《浦東電視臺》、《浦東時報》等多家媒體分別進(jìn)行報道，得到了全國政協(xié)領(lǐng)導(dǎo)、國務(wù)院醫(yī)改辦及衛(wèi)計委領(lǐng)導(dǎo)、上海市、浦東新區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)的肯定和高度贊譽(yù)。

站在新的歷史起點上，中心將繼續(xù)貫徹“仁愛、和諧、誠信、奉獻(xiàn)、創(chuàng)新”的醫(yī)院精神和“以人為本”的服務(wù)理念，努力實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生“設(shè)施一流、品質(zhì)一流、水平一流、環(huán)境一流”，全心全意為廣大社區(qū)居民提供社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)。

（收稿日期：2014-10-16）