李小華 葛建明 侯麗麗

隨著乳腺普查的開展及鉬靶X線和高頻超聲在臨床治療的廣泛應(yīng)用, 使得更多無法在臨床上觸及的隱性病變被檢查出來, 進(jìn)而怎樣簡單、快捷、準(zhǔn)確地診斷這些病變已成為乳腺外科醫(yī)師和超聲醫(yī)師共同面臨的難題。眾所周知手術(shù)活檢是診斷乳腺病變的金標(biāo)準(zhǔn), 1994年麥默通(Mammotome)旋切系統(tǒng)的問世使得B超可見的乳腺隱匿性病灶的活檢技術(shù)得到了飛速發(fā)展。本科2012年11月～2014年4月共35例女性患者,在進(jìn)行超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)了臨床上無法觸及的乳腺病灶, 對(duì)46處病灶進(jìn)行了B超引導(dǎo)下的乳腺隱匿性病灶的Mammotome活檢技術(shù), 結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年11月～2014年4 月期間在本院進(jìn)行超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)在臨床上無法觸及的乳腺病灶患者35例,共46處病灶, 術(shù)前BI-RADS評(píng)級(jí)：3級(jí)為28處, 4A為11處, 4B為7處。患者年齡25～65 歲, 中位年齡39 歲, 均為女性, 病灶直徑為0.6～1.8 cm, 平均0.8 cm。其中<1 cm的病灶39個(gè)(測量病灶兩個(gè)徑線, 以大徑線為測量標(biāo)準(zhǔn))。

1.2 儀器設(shè)備 多普勒超聲診斷儀引導(dǎo)(探頭頻率10 MHz)。使用強(qiáng)生公司第二代麥默通微創(chuàng)旋切系統(tǒng)8G旋切刀治療。

1.3 操作方法 術(shù)前B超定位確定乳腺腫塊以標(biāo)記筆標(biāo)明,選定穿刺部位?；颊呷⊙雠P位, 墊高患側(cè)胸部, 常規(guī)碘伏消毒、鋪手術(shù)巾、單。采用間隙局部浸潤麻醉。穿刺點(diǎn)尖刀片作3～5 mm小切口。超聲引導(dǎo)位置的穿刺針從乳腺后間隙進(jìn)針, 穿入乳腺組織到達(dá)腫塊后方。采用“十字交叉定位法”確認(rèn)凹槽位于腫塊正下方：探頭與穿刺針平行從而確認(rèn)凹槽完整包含腫塊；繼而探頭與穿刺針垂直。啟動(dòng)其取樣功能,通過電腦控制下負(fù)壓與旋切刀配合反復(fù)切取組織條至腫塊完整切除。腫塊切除后, 真空負(fù)壓泵抽出術(shù)野滲血, 穿刺針回復(fù)位置狀態(tài)退出, 紗布球壓迫15 min, 在確認(rèn)無滲血后紗布覆蓋, 最后彈力繃帶加壓包扎。若系多發(fā)性病灶, 切除范圍廣或病灶周圍血運(yùn)豐富, 術(shù)中滲血多者, 可置穿刺點(diǎn)內(nèi)皮片引流, 24 h后拔除予穿刺點(diǎn)處換藥, 創(chuàng)口貼拉攏穿刺孔減小瘢痕。術(shù)中快速病理, 若確診惡性, 行進(jìn)一步外科處理。術(shù)后3個(gè)月超聲復(fù)查。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)治療情況 超聲過程清晰顯示進(jìn)針、切割、負(fù)壓抽吸全過程, 證實(shí)所有病灶均已成功完整切除, 成功率100%。皮膚切口為0.3～1.6 cm。無一例術(shù)后血腫形成, 無一例出現(xiàn)病灶殘留。

2.2 術(shù)中冰凍切片報(bào)告 46處病灶中, 其中乳腺纖維腺瘤15例, 乳腺囊腫10例, 乳管內(nèi)乳頭狀瘤8例, 乳腺病10例,乳腺導(dǎo)管原位癌2例, 乳腺浸潤性導(dǎo)管癌1例。乳腺導(dǎo)管原位癌行保乳術(shù), 前哨淋巴結(jié)活檢。乳腺浸潤性導(dǎo)管癌行乳癌改良根治術(shù), 根治標(biāo)本上未找到癌細(xì)胞。35例患者術(shù)中冰凍切片與術(shù)后石蠟切片診斷結(jié)果均相符。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪 術(shù)后出現(xiàn)局部皮膚淤血2例, 在隨訪過程中逐漸消失。所有患者術(shù)后均未出現(xiàn)活動(dòng)性出血、感染等并發(fā)癥。所有患者未出現(xiàn)乳腺外形改變, 3個(gè)月后穿刺點(diǎn)未見明顯瘢痕增生。隨訪1～6個(gè)月, 所有患者均未見復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 雖然乳腺X線攝片目前是公認(rèn)的乳腺癌早期診斷最主要的方法, 但對(duì)40歲以下乳腺致密型女性, 關(guān)于X線診斷的敏感性文獻(xiàn)報(bào)道在40%～80%之間［1］, 鉬靶引導(dǎo)下的定位系統(tǒng)缺點(diǎn)使得對(duì)定位穿刺和活檢過程無法進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤, 所以不適合年青致密型婦女和乳房太小或乳腺病灶緊靠腋窩或緊貼胸壁的患者。故臨床中需要一種更適合致密型乳腺人群的診斷方法。并且隨著超聲顯像技術(shù)的發(fā)展, 更多臨床檢查中不可觸及乳腺病灶通過超聲被發(fā)現(xiàn)。綜合文獻(xiàn)報(bào)道B超診斷結(jié)果準(zhǔn)確率80%～90%［2］。本組46處病灶采用B超引導(dǎo)下的Mammotome 穿刺活檢, 無一例失敗。

3.2 通過鉬靶、超聲等影像學(xué)檢查可以發(fā)現(xiàn)臨床上乳腺隱匿性病灶, 在正常人群普查中約3%可發(fā)現(xiàn)乳腺隱匿性病灶,其中11%～36%經(jīng)活檢有陽性結(jié)果。本組實(shí)驗(yàn)中Mammotome術(shù)較超聲引導(dǎo)下的活檢較大提高乳腺隱匿性病灶中的非典型增生(31.3% VS 8.3%), 且對(duì)非典型增生的符合率達(dá)到100%。

在本組實(shí)驗(yàn)中, 運(yùn)用Mammotome術(shù)對(duì)乳腺癌的檢出率為6.5%(3/46)。并且沒有出現(xiàn)假陰性或假陽性的診斷。對(duì)運(yùn)用Mammotome術(shù)檢出的非典型增生的病例, 特別是術(shù)前不能觸及的腫塊病變, 結(jié)論和病理科再聯(lián)系進(jìn)行切片檢查, 如果發(fā)現(xiàn)為重度非典型增生, 必須接受再次局部手術(shù)切除和病理學(xué)檢查。

3.3 關(guān)于穿刺活檢后腫瘤細(xì)胞沿針道種植, 發(fā)生率高于32%［3］, 但通過在以后的隨訪中發(fā)現(xiàn), 這些患者經(jīng)過綜合性治療后, 局部的復(fù)發(fā)率并沒有增加。本組研究中1例術(shù)中冰凍切片示導(dǎo)管內(nèi)癌, 發(fā)現(xiàn)后立即進(jìn)行開放性腫瘤擴(kuò)大切除術(shù),手術(shù)切除范圍包括穿刺針道, 手術(shù)中將切除組織再次送冰凍檢查, 在穿刺針道并未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞, 后經(jīng)病理石蠟切片得以證實(shí)。因此認(rèn)為應(yīng)該擴(kuò)大樣本量以論證應(yīng)用Mammotome技術(shù)在惡性病例中是否會(huì)引起腫瘤細(xì)胞種植。

綜上所述, 超聲引導(dǎo)下應(yīng)用Maommotome旋切系統(tǒng)活檢手術(shù)可獲得相對(duì)準(zhǔn)確的病理組織學(xué)診斷, 同時(shí)能完全切除病灶且創(chuàng)傷小, 對(duì)B超可見的乳腺隱匿性病灶的早期診斷是一個(gè)極有價(jià)值的方法, 大大提高了早期乳腺癌的診治率。

［1］ Bassett LW, Farria DM, Bansal S, et al.Reasons for failure of a mammography unit at clinical image review in the American College of Radiology Mammography accreditation Program.Radiology, 2000,215(3):698-702.

［2］ Huber S, Wagner M, Medl M, et al.Real-time spatial compound imaging in breast ultrasound.Ultrasound Med Biol, 2002, 28(2):155-163.

［3］ 何云, 武昆.乳腺癌246例臨床診治分析.中國現(xiàn)代醫(yī)院雜志,2000,10(6):63.