李 智 劉愛娣

河南開封市十一化建醫(yī)院兒科，河南開封 475002

吸窘迫綜合征指的是小兒出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙的現(xiàn)象小兒呼吸窘迫綜合征指的是小兒出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙的現(xiàn)象，是肺部針對損傷情況不同所產(chǎn)生的非特異性的反應(yīng)，產(chǎn)生衰竭的病理學(xué)機制是肺部微血管的內(nèi)皮細胞以及上皮細胞出現(xiàn)損傷，導(dǎo)致血管通透性增大，血管中的炎癥反應(yīng)介質(zhì)逸出，引發(fā)一系列的炎癥反應(yīng)。臨床表現(xiàn)主要為呼吸急促、呼吸困難、缺氧等。休克、嚴重感染等原發(fā)性的疾病在疾病發(fā)展過程中都有可能產(chǎn)生嚴重的進行性的呼吸衰竭，即使給予高濃度的氧氣支持也無法扭轉(zhuǎn)[1]。

急性左心衰竭指的是心臟瓣膜、 心肌等出現(xiàn)損傷引起心肌收縮力降低進而導(dǎo)致肺部循環(huán)障礙，表現(xiàn)為缺氧、呼吸困難、肺水腫等。目前有相關(guān)文獻表明[2]，小兒呼吸窘迫綜合征與急性左心衰竭這兩種疾病在臨床診斷過程中由于表現(xiàn)基本相同難以區(qū)分，目前國際上也沒有統(tǒng)一的標準區(qū)別小兒呼吸窘迫綜合征和急性左心衰竭。

對于小兒呼吸窘迫綜合癥與急性左心衰的兩種疾病的診斷較為困難，該研究對該院2012年4月—2013年4月所選的60例患者采取HELS 方法進行了診斷性的操作，以求找到一種合適的治療手段，從而降低因為誤診而引發(fā)的死亡率升高，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為該院在2012年4月—2013年4月收治的呼吸窘迫綜合征與急性左心衰竭患者。隨機選取其中30 例作為實驗組，男性患者18 例，女性患者12 例，年齡段4~11 歲，平均年齡為（6±3.26）歲。對照組30 例，男性患者16 例，女性患者14 例，年齡段5~12 歲，平均年齡為（6±4.23）歲。所有患者均符合診斷標準：①有原發(fā)性疾病，如有休克、感染等病變。②呼吸頻率加快，出現(xiàn)進行性加重的呼吸窘迫征。③胸片顯示肺部體征不明顯。④低血氧征，給予高濃度氧氣支持也不能糾正[3]。兩組患者在年齡、性別等基本資料的比較方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者進行常規(guī)的處理，主要是原發(fā)病癥的常規(guī)療法，并針對不同病人給予個體化的藥物治療。輕度心力衰竭選用地高辛片（批號：H11020053）口服治療，特別是早產(chǎn)兒劑量為(20~25) μg/kg，維持量5 μg/kg，足月兒劑量30 μg/kg，維持量(8~10)μg/kg。應(yīng)用地高辛過程中,應(yīng)密切觀察患兒的心率、呼吸狀況及肝臟大小，根據(jù)變化隨時調(diào)整劑量。

所有患者均未大量使用糖皮質(zhì)激素?；颊哌M行大流量氧氣導(dǎo)管吸氧，不能給予人工的機械輔助通氣[4]。實驗組30 例患者首先進行原發(fā)病癥治療，不同病人給予不同藥物治療，此外還采取HELS 方法對小兒呼吸窘迫綜合征與急性左心衰竭進行診斷性的治療。HELS 方法主要是分H、E、L、S 四個步驟來對患者進行治療。①H 方法：注射西地蘭（批號：H31021070）正性肌力藥，采用靜脈注射。將其用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，分2～3次間隔3～4 h 注射，對腎功能減退、心肌炎的患兒按體重0.022mg/kg靜脈注射。注射后半小時觀察患者臨床表現(xiàn)：呼吸、心率等均恢復(fù)至正常水平，并且短期內(nèi)不再復(fù)發(fā)，確證左心衰竭而排除呼吸窘迫綜合征。該實驗組30 例患者注射西地蘭后其中有2 例不是呼吸窘迫綜合征而確證為急性左心衰竭。如果患者的呼吸以及心率沒有改善，呼吸窘迫癥狀沒有改善，則為呼吸窘迫綜合征，不是急性左心衰竭。有17 例患者是這種狀況?；颊咝穆式档?，肺內(nèi)無水泡音，但是精神狀態(tài)比較低迷，呼吸頻率沒有改善甚至更重，則提示患者為呼吸窘迫綜合征合并急性左心衰竭，該組患者有11 例為這種情況。②E 方法：在H 方法治療的基礎(chǔ)上靜脈滴注甘露醇（批號：H22020117），按體重0.2 g/kg 或按體表面積6 g/m2，以15%～25%濃度靜脈滴注3～5 min，如用藥后2～3 h尿量無明顯增多，可再用1 次，如仍無反應(yīng)則不再使用。甘露醇可以導(dǎo)致心臟出現(xiàn)急性超負荷，加重急性左心衰竭，所以可以進一步的確證呼吸窘迫綜合征，排除急性左心衰竭的干擾，在H 方法治療過程中確定為呼吸窘迫綜合癥的患者中有2 例在靜脈滴注甘露醇后心率加快、呼吸更加困難，表明這兩例患者原有的急性左心衰竭是由于甘露醇所導(dǎo)致的。③L 方法，隨后對患者給予靜脈滴注甲磺酸酚妥拉明（批號：H31020589），每次1 mg，或者按體重0.15 mg/kg 靜脈滴注，以達到治療呼吸窘迫綜合征的目的。④S 方法，對前期治療的所有患者再次進行全面系統(tǒng)化的治療。

1.3 療效判定標準

觀察所有患者的臨床癥狀，記錄患者治療后的死亡率。

1.4 統(tǒng)計方法

所有試驗數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t 檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

所有患者的年齡以及心率和呼吸頻率等具體數(shù)據(jù)統(tǒng)計見表1，兩組數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），兩組患者在治療后，實驗組患者死亡1 例，對照組死亡12 例，實驗組成活率顯著高于對照組，兩組成活率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者基本資料以及治療效果比較（±s）

表1 兩組患者基本資料以及治療效果比較（±s）

注：#兩組數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，對實驗結(jié)果不造成影響。

實驗組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值組別（128±18.55）#（131±16.87）#0.6553>0.05（44±6.49）#（45±5.63）#0.6375>0.05心率（次/min） 呼吸頻率（次/min）

表2 兩組患者治療效果比較

3 討論

呼吸窘迫綜合征是嬰幼兒以及兒童時期呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)障礙的癥狀，感染、嚴重創(chuàng)傷等一系列的原發(fā)性疾病在發(fā)展過程中會繼發(fā)性的導(dǎo)致機體出現(xiàn)急性缺氧進而導(dǎo)致呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為難以緩解的低血氧癥以及高頻率呼吸[5]。呼吸窘迫綜合征和急性左心衰竭臨床表現(xiàn)都有肺水腫，其他輔助檢查結(jié)果也都基本相似，一般情況下可以根據(jù)血流的動力學(xué)參數(shù)，比如心臟排血量等對兩種情況進行區(qū)別，但是這些參數(shù)并不是在任何情況下都能準確鑒別[6]。臨床上對于單純的呼吸窘迫綜合征或者呼吸窘迫綜合征合并急性左心衰竭的診斷鑒別尚沒有理想的辦法，使用最廣泛的鑒別方法就是測量肺部毛細血管的壓力從而計算出心排出量，但是這種方法的準確度也值得商榷，難以清晰的將兩者區(qū)分開來[7]。該研究中所采用的HELS 診斷性治療方法，效果良好。

急性左心衰竭的病變部位主要是心肌，其收縮力降低，呼吸窘迫綜合征的病發(fā)部位主要是在肺部的大血管和微血管。使用西地蘭等洋地黃苷類的強心藥對正常心肌沒有任何不良影響，但是可以顯著改善心衰后的心肌，呈現(xiàn)正性肌力作用，改善心肌的收縮功能。因此在針對該類病人時使用西地蘭后如果患者的心衰癥狀有所緩解，則表明此類病人伴有急性左心衰竭。再靜脈注射西地蘭等洋地黃苷類強心藥后再靜脈滴注20%的甘露醇，其臨床作用為增加機體的滲透壓并提高體內(nèi)容量血管的血液容量。因為前者對心肌以及肺部的大血管和微血管均沒有不利影響，如果血管容量超負荷后通常會導(dǎo)致心臟功能出現(xiàn)損傷。因此在靜脈滴注20%甘露醇后機體心率以及呼吸并沒與出現(xiàn)不良的反應(yīng)，則表明機體心臟功能良好，如果用藥后出現(xiàn)惡化現(xiàn)象則提示機體本身存在隱蔽的急性左心衰竭，當(dāng)靜脈滴注甘露醇后，因為血管容量超負荷誘發(fā)急性左心衰竭的顯現(xiàn)。在該研究中發(fā)現(xiàn)，實驗組患者成活率（96.67%）明顯高于對照組（60%），采用簡單有效的HLES 方法用于治療和診斷呼吸窘迫綜合征與急性左心衰竭，不論在治療還是診斷方面都取得了良好的臨床效果，這與每次用藥后的密切觀察有關(guān)，更與對藥物的藥代動力學(xué)機制有深入的研究，該研究結(jié)果在大量實驗中都得到了證實[8-9]。

在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn)，呼吸窘迫綜合征患者即使沒有心臟病史，也可能會由于心肌收縮力降低引發(fā)急性左心衰竭并發(fā)。同時在急性左心衰竭的發(fā)病過程中也可能會并發(fā)呼吸窘迫綜合征，當(dāng)二者并發(fā)時，患者病情更加嚴重，造成惡性循環(huán)。但在臨床診斷中難以準確區(qū)分，應(yīng)該正確的診斷鑒別，采取相應(yīng)的措施進行治療糾正，改善患者病情。

該研究中從心臟、腦、肺三者之間的影響來分析呼吸窘迫綜合征的臨床發(fā)展過程，在對心臟、腦治療的基礎(chǔ)上對肺進行深入治療，以達到改善肺部功能的目的。同時通過肺部功能的改善，促進呼吸、血流循環(huán)以改善心腦功能，使得惡性循環(huán)的過程轉(zhuǎn)變成良性循環(huán)的過程，治療中使用的HLES 方法的理論依據(jù)是機體各個器官之間的功能相互聯(lián)系理論。在治療過程中必須要求醫(yī)護人員密切觀察患者的臨床表現(xiàn)，同時進行一些必須的輔助檢查，通過臨床表現(xiàn)和輔助檢查的結(jié)果尋找每個病人各個器官之間由于相互影響所造成的惡性循環(huán)，并改善循環(huán)，使其變?yōu)榱夹匝h(huán)，這樣就能緩解呼吸窘迫綜合征以達到改善各個器官的功能的目的。研究還發(fā)現(xiàn)呼吸窘迫綜合征與急性左心衰竭兩者之間在臨床發(fā)病過程中是相互影響的，機體發(fā)生呼吸窘迫綜合征會導(dǎo)致心肌收縮力降低，引發(fā)急性左心衰竭，同時機體在患有急性左心衰竭的過程當(dāng)中也會誘發(fā)呼吸窘迫綜合征。機體如果同時患有這兩種疾病時，將會導(dǎo)致一個惡性循環(huán)的產(chǎn)生。

綜上所述，HELS 診斷性治療方法，具有操作簡便，誤診率低，患兒成活率高的優(yōu)點，因此值得臨床推廣。

[1] 張永梅, 董智紅.早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的護理[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報.2008(18):12-15.

[2] 王海春，孫培蕓，蘇華田，等.在基層醫(yī)院診斷急性呼吸窘迫綜合征的體會-兼評 “重修ARDS 分期診斷標準”[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011,10(9):10-12.

[3] 王海春，孫培蕓，斐玲媛，等.急性呼吸窘迫綜合征的HELS 方案初步應(yīng)用報告[J].中國急救醫(yī)學(xué)雜志，2010,16(3):18-19.

[4] 楊清明，孫曉斐，苗俊東，等.警惕急性心肌梗塞并發(fā)呼吸窘迫綜合征[J].臨床薈萃，2010,8（19）：187-188.

[5] 王今達，王寶恩.急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)分期診斷標準(廬山會議修訂)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2011,7（16）：348-349.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011,48（23）：203-204.

[7] 中華結(jié)核和呼吸疾病雜志編委會，成人呼吸窘迫綜合征診斷標準（修正草案）[J].中華結(jié)核和呼吸疾病雜志，2010,12（19）：363-364.

[8] 楊清明,孫曉斐,苗俊東,等.警惕急性心肌梗塞并發(fā)ARDS[J].臨床薈萃,2013(4)：45-46.

[9] 孫鐵，周曉光，劉放云.肺保護性通氣策略對呼吸窘迫綜合征新生兒肺氧合功能的影響[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2012,14(4):305-308.